Otro caso clínico de sobremedicación y morbilidad medicamentosa

Autores: Adrián Bartoll Andrés, J. Salvador Escoda Casanova y Paola Herraiz Robles (estudiantes de 5º farmacia)

           

Revisado por: Emilio Pol (Doctor en Farmacia)     

            El paciente XX es varón y tiene 34 años. Presenta diagnóstico de trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar. Su madre, padre y hermano tienen también trastornos psiquiátricos. La situación familiar es muy problemática, e impide la convivencia de XXX con ella. Ha ingresado desde los 18 años en múltiples ocasiones, por reagudizaciones que coincidían con la presencia de diversos estresores ambientales, abandono de tratamiento y consumo ocasional de drogas, que cursaban con actitudes agresivas, ideas delirantes, alucinaciones auditivas. La respuesta al tratamiento durante estos ingresos era buena y la duración breve. Ha estado años completos en pisos tutelados y en pisos normalizados con compañeros, incluso ha mantenido trabajo normalizado. Durante estos periodos se ha mantenido estable  con dosis relativamente bajas de antipsicóticos (ver ilustración 1), en general, la mayor parte del tiempo se ha mostrado adherente al tratamiento y con adecuada conciencia de su enfermedad. Actualmente el paciente está ingresado (desde 2009) en un centro de media-larga estancia para enfermos mentales. Recibe un tratamiento que puede considerarse “intensivo” (ver tabla 1). Dentro de las características personales demuestra ser aseado y se cuida el aspecto. Participa en diversas actividades que se le proponen, como los programas que se ofrecen para perder peso, y se está valorando su traslado a un piso tutelado.  Existen informes que describen su caso, aconsejando su alta y la reducción de dosis de antipsicóticos, ya que presenta tolerancia a las reducciones de dosis. Actualmente, su actitud es positiva y se encuentra estable. No obstante sufre y se queja de diversos efectos secundarios, posiblemente relacionados con el tratamiento (ver tabla 3). Él se encuentra ahora mismo bajo curatela.

Hemos realizado un proceso de revisión con su medicación. Para reflejar la intensidad de la dosificación, hemos empleado la unidad Dosis Diaria Definida (DDD) (1),y la dosis máxima indicada en la ficha técnica de cada medicamento (4). Ver tablas 1 y 4.

Principio activo	Posología	DDD	DDD del paciente
Ácido valproico 500mg	2-1-2	1,5 gr.	1,6
Risperidona 3mg	1-1-2	5 mg.	2,4
Olanzapina 10mg	1-1-2	10 mg.	4
Lormetazepam 1mg	0-0-0-1	1 mg.	1
paliperidona palmitato 100mg	1 cada 28 días (3,57 mg)	2,5 mg.	1,4
atorvastatina 40mg.	0-0-1	20mg	2

Tabla 1. Agrupación de principios activos prescritos con sus DDD.

Los datos que muestra la tabla dan una carga total de medicación antipsicótica. (Medicamentos del grupo N05A) para el paciente de 7,8 DDD (aproximadamente equivale a 2340 mg de clorpromazina /día).

En este apartado, también es importante señalar las guías de tratamiento para la esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo (2), las dosis de mantenimiento con antipsicóticos deberían ser de 0,3-0,6 gramos equivalentes de clorpromazina, es decir, entre 1 y 2 DDD, diferenciando por gravedad de la patología, y en los casos en los que se usen antipsicóticos de segunda generación, la dosis de mantenimiento debería ser similar a la dosis que se le administró cuando se iniciaron los síntomas (siendo ésta entre 1 y 2 DDD), dosis mayores no producen más respuestas, ni más completas y sí más efectos adversos. En cuanto a la forma de liberación prolongada (paliperidona palmitato) (2). , su indicación es como alternativa a la vía oral, es decir, o se prescribe por vía oral, o formulaciones de liberación prolongada, independientemente de que en ocasiones fuese necesario transitoriamente prescribir ambas. Finalmente, en relación a los estabilizadores del humor (ácido valproico) (2), su eficacia no está totalmente demostrada en el tratamiento de la esquizofrenia, y de entre todos, el estabilizador del ánimo más eficaz según se indica es litio, que el paciente recibió con anterioridad con resultados adecuados.

Revisando otro apartado que es trascendente a la hora de valorar una medicación, hemos comprobado si existen interacciones entre los principios activos anteriores, y las resumimos indicando los fármacos implicados, su efecto, y la gravedad (3). (Tabla 2)

Fármacos implicados	Efecto	Gravedad
olanzapina + risperidona	Aumenta los efectos antidopaminérgicos, pudiendo causar síndrome neuroléptico maligno y síntomas extrapiramidales	Significativa
lormetazepam + olanzapina	Aumenta el efecto sedante	Significativa
lormetazepam + risperidona	Aumenta el efecto sedante	Significativa
olanzapina + risperidona	Aumenta el efecto sedante	Significativa
atorvastatina + risperidona	Incremento del efecto de la risperidona por inhibición de la glicoproteína P	Significativa
atorvastatina + paliperidona	Incremento del efecto de la risperidona por inhibición de la glicoproteína P	Significativa

Tabla 2. Interacciones y fármacos implicados.

Por lo tanto, al igual que en el apartado anterior, proponemos revisar concienzudamente la medicación presente en este paciente, ya que la interacción olanzapina-risperidona y la prescripción de paliperidona depot, se trata de duplicidades y potencia el número y gravedad de reacciones adversas al medicamento.

Hay un tema a tratar, que es sus problemas de salud, ya que pueden estar relacionados con los fármacos que se le han prescrito, porque muchos de estos problemas, son parte de los efectos adversos que producen estos medicamentos, como podemos comprobar viendo la ficha técnica del medicamento (4). (Tabla 3)

Problema de salud/Principio activo	Valproato	Risperidona	Olanzapina	lormetazepam	paliperidona
Hiperlipemia	-	-	frecuente	-	frecuente
Obesidad	-	frecuente	muy frecuente	-	frecuente
disfunción eréctil	-	poco frecuente	-	frecuente	poco frecuente
Anorgasmia	-	rara	-	-	rara
Somnolencia	frecuente	frecuente	muy frecuente	frecuente	frecuente
Acatisia	Rara	frecuente	frecuente	-	frecuente
Temblor	muy frecuente	frecuente	frecuente	-	frecuente
aumento perímetro abdominal	-	frecuente	frecuente	-	frecuente

Tabla 3. Relación entre problemas de salud y principios activos dispensados. Muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥ 1/100 a 1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a 1/100); raras (≥ 1/10.000 a 1/1.000).

Como se puede ver, los problemas que presenta el paciente, pueden estar provocados por su medicación, sobre todo los antipsicóticos que están a dosis muy superiores a las recomendadas. Una vez más, una recomendación es intentar evitar que estos problemas vayan a más, y tiene que ser prioritario controlar la salud del paciente.

El último asunto a valorar es la dosis máxima de cada medicamento, alcanzada la cual no se consigue beneficio terapéutico, sino que se aumenta la frecuencia e intensidad de los efectos adversos que presentará el paciente (4). (Tabla 4)

Fármaco	Dosis máxima diaria	Dosis prescrita
Olanzapina	20mg	40mg
Risperidona	16 mg. Dosis superiores a 10 mg no han demostrado ser más eficaces que dosis inferiores.	12mg
Valproato	2.400 mg	2.500 mg
Lormetazepam	2 mg	1 mg
Paliperidona	12 mg	3,57 mg
Atorvastatina	80 mg (la recomendación es iniciar el tratamiento con 10 mg).	40 mg

Tabla 4. Dosis máximas diarias de los tratamientos.

El problema actual: la situación es un paciente que se encuentra razonablemente bien de su patología mental, pero presenta efectos secundarios relacionados posiblemente con el uso de dosis elevadas y polifarmacia. Existe el temor de que una reducción de dosis y/o simplificación del tratamiento pudiera llevar a un empeoramiento del estado mental del sujeto. Para responder a esta pregunta (si reducimos las dosis, ¿recaería?), hemos hecho una gráfica de la intensidad de tratamiento con los dos grupos principales utilizados (anticonvulsivantes/estabilizadores del humor y antipsicóticos) a lo largo de los 18 años de tratamiento. Ver ilustración 1.

Como puede verse, el paciente se ha mantenido con dosis de antipsicóticos notablemente inferiores a las actuales, y sin anticonvulsivantes. Por lo tanto, nuestra recomendación es, reducción lenta progresiva de las dosis de anticonvulsivantes y antipsicóticos hasta mantenimiento con un solo antipsicóticos con o sin  estabilizadores del humor. El antipsicótico ideal para este paciente, teniendo en cuenta el perfil de seguridad y el historial de abandono de tratamiento, debería ser un “depot” que produjera los menores efectos metabólicos posibles y la menor hiperprolactinemia. Un fármaco como flufenazina decanoato a una dosis entre 0,5 DDD (12,5mg=0,5ml=1/2ampolla c/21 día=0,6DDD), y 2DDD (25mg=1ml=1 ampolla c/14 días=1,8DDD) puede ser una opción válida para este paciente, ya que apenas tiene efectos metabólicos e hiperprolactinémicos, y al ser de liberación prolongada mejoraría su adherencia. (5)

año	años de enfermedad	densidad de dosis de antipsicoticos	densidad de dosis de anticonvulsivantes
1996	1	1,565	0
1997	2
1998	3	3,12545788	0
1999	4	2,500	0
2000	5
2001	6	1,250	0
2002	7	1,250	0
2003	8
2004	9	2,271	0,98211382
2005	10	3,222	1,17596233
2006	11
2007	12
2008	13
2009	14	2,536	2,41843006
2010	15	4,866	3,64765101
2011	16	7,408	3,87440252
2012	17	6,449	3,58136261
2013	18	7,800	1,6

Ilustración 1. Comparación de DDD para antipsicóticos y estabilizadores del humor desde su primer año de ingreso

Comentario final

Este paciente es un ejemplo del dilema terapéutico, en el que no podemos ignorar el problema que nos plantea este caso, ¿se podría individualizar y ajustar al mínimo la medicación?, ya que como hemos visto al estudiar su historia clínica, ha estado períodos amplios de tiempo estable, con un tratamiento menos intensivo para la persona. Sin embargo, se ha optado por el tratamiento intensivo “por si acaso recae” sin comparar los beneficios frente a los perjuicios y daños que ya padece y los que se le pueden producir en un futuro. Se ha reportado en numerosos artículos los efectos negativos derivados de la medicación antipsicótica para el tratamiento a largo plazo, afectando al volumen y funciones cerebrales, entre otras (6). ¿Es esta situación beneficiosa? ¿A tenor de qué se le da una medicación a dosis tan altas?. Para resolver este dilema, se ha de ejercer el principio de autonomía del paciente por medio de la toma de decisiones compartidas entre el equipo y el paciente con el correspondiente consentimiento informado. (7)

Como sabemos, efectivamente las recaídas y los episodios psicóticos son peligrosos y dañinos para los pacientes, pero habría que plantearse si no son peores los efectos producidos por el tratamiento. Hay que exigir a todo profesional sanitario que sea consecuente con sus responsabilidades para con el individuo, responsabilidades que van desde ser consciente de los problemas que va a causar el tratamiento intenso (falta de concentración, obesidad, somnolencia o disfunción eréctil) a efectos adversos a largo plazo como las ya mencionadas deficiencias cognitivas.

El empoderamiento del paciente es lo que va a resolver la principal causa de la recaída, que no es por intensificación del tratamiento si no el abandono y seguimiento del tratamiento ( fármaco-relación terapéutica).

Bibliografía:

(1) ATC/DDD Index 2013 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology,  http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ (Consultado el día 12/06/13).

(2) Buchanan RW.  et al. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia Bulletin 2010; 36: 71–93.

(3) Multi-drug interaction cheker from Medscape reference

http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker (consultado el día 12/06/13).

(4) Página web de la agencia española del medicamento, fichas técnicas de cada principio activo http://www.aemps.gob.es/cima (consultado el día 12/06/13).

(5) Covell NH. et al. Effectiveness of switching from long-acting injectable fluphenazine or haloperidol decanoate to long-acting injectable risperidone microspheres: an open-label, randomized controlled trial. J Clin Psychiatry 1012; 73:5; 669-675

(6) Sweeney JA. The Long-Term Effect of Schizophrenia on the Brain: Dementia Praecox? Am J Psychiatry 2013; 170: 571-573.

            (7) A los que se medican. Blog ¿Esquizoqué? http://esquizoque.blogspot.com.es 12 de Junio de 2013.