jueves, 4 de octubre de 2012

¿Son útiles los antidepresivos en pacientes ancianos demenciados con síntomas depresivos?

Antidepresivos y demencia en ancianos



Noticias de Worst Pill Best Pill (las peores píldoras las mejores píldoras) agosto 2012


Los ancianos con enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia comúnmente desarrollan depresión. La terapia de primera línea para estos pacientes rutinariamente incluye fármacos antidepresivos. Sin embargo, los estudios que evalúan la efectividad de estos medicamentos para la depresión en pacientes con demencia incluyendo un estudio bien diseñado y de gran tamaño, publicado en la revista británica The Lancet sugieren que los antidepresivos ofrecen poco beneficio e incrementan el riesgo de efectos adversos.

Una visión de la demencia y la presión en el anciano

La demencia está causada por un deterioro progresivo del cerebro, que termina dando lugar a empeoramiento de las capacidades cognitivas y a pérdida de memoria. Los pacientes con demencia no pueden llevar a cabo de forma adecuada muchas de las actividades normales de la vida diaria.  La enfermedad de Alzheimer, la causa más común de demencia entre los ancianos, da cuenta de más de la mitad de todos los casos. Otras causas incluyen pequeños y múltiples accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y la esclerosis múltiple.

Detectar la depresión en pacientes con demencia puede ser difícil. Los síntomas de depresión pueden confundirse con la progresión de la demencia subyacente. Los siguientes pueden ser síntomas de depresión en pacientes con demencia.

-         Aumento de la confusión o de los olvidos

-         Agitación, nerviosismo o irritabilidad

-         Pérdida de apetito

-         Descenso del peso

-         Cansancio y falta de energía

-         Retraimiento, aislamiento de las otras personas del entorno

-         Disminución de la locuacidad

-         Pérdida de interés o placer en actividades que antes le resultaban agradables

Pensamientos de muerte o suicidio

Dificultades para dormir o sueño excesivo


Las opciones de tratamiento para la depresión incluyen fármacos (ver la tabla contigua) e intervenciones psicosociales y conductuales, incluyendo ejercicio y programas de terapia ocupacional.

  



Antidepresivos disponibles en USA

Tipo de antidepresivo

Nombre genérico

Nombre comercial en USA

Nombre comercial en España

notas






Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

citalopram

Celexa

Seropram, Prisdal

**

escitalopram

Lexapro

Cipralex, Esertia

*

fluoxetina

Prozac, Sarafem

Prozac, Adofen

**

fluvoxamina

Lovox

Dumirox

**

paroxetina

Plaxil, Pexeva

Frosinor, Seroxat

**

sertralina

Zoloft

Aremis, Besitran

**






Inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

desvenlafaxina

Pristiq

No disponible en España

***

duloxetina

Cymbalta

Cymbalta, Seristar

*

venlafaxina

Effenxor, Effenxor XR

Vandral, Vandral retard

**






Antidepresivos tricíclicos

amitriptilina

Ninguno, solo disponible en genérico

Tryptizol, Deprelio

*

desipramina

Norpramin

No disponible en España

----

doxepina

Silenor, Zonalon

Sinequan

**

imipramina

Tofranil, Tofranil PM

Tofranil, Tofranil pamoato

**

nortriptilina

Aventyl, Pamelor

Norfenazin, Paxtibi

---

protriptilina

Vivactil

No disponible en España

---

trimipramina

Surmontil

Surmontil

---






otros

bupropion

Aplenzin, Wellbutrin, Zyban

Elontil, Zyntabac

**


mirtazapina

Remeron

Rexer

**

* no utilizar en ancianos

** utilidad limitada, ofrece beneficios limitados o para ciertos sujetos o condiciones

*** no utilizar hasta siete años después de su aprobación

---- sin comentarios



El estudio en The Lancet


En un estudio publicado el 30 de julio del 2011, investigadores de UK condujeron un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, el patrón oro en el diseño de ensayos clínicos, para la comparación de dos fármacos antidepresivos en el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia. El estudio implicó los fármacos sertralina (Zoloft, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) y mirtazapina (Remeron, un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérngico específico).


Los investigadores enrolaron a 326 sujetos, procedentes de nueve clínicas psicogeriátricas, con probable o posible enfermedad de Alzheimer y depresión, lo que convertía a este estudio en el mayor ensayo clínico randomizado jamás realizado para evaluar fármacos antidepresivos en este tipo de pacientes.  En una editorial publicada en The Lancet junto con el estudio, Dr Henry Brodaty, un experto en demencia, señalaba que “este estudio marca un hito, es el mayor ensayo de fármacos antidepresivos en demencia … casi iguala (en el numero de sujetos) a la suma combinada de todos los otros trabajos previamente publicados”.


Para ser elegible para participar, los pacientes debían de tener depresión durante al menos 4 semanas. Los pacientes que se consideraron que estaban en riesgo de suicidio fueron excluidos del estudio.  


De los 326 sujetos, 107 fueron asignados al azar para recibir sertralina, 108 para recibir mirtazapina, y 111 para recibir placebos (un comprimido con el aspecto de los de sertralina o los de mirtazapina – según el caso- pero que no contenía ningún fármaco activo). El ensayo fue a doble ciego, lo que significa que nadie, incluidos los investigadores, proveedores de cuidados de salud de los sujetos, farmacéuticos dispensadores de los medicamentos en estudio,  y los sujetos mismo del estudio, conocían a que grupo de estudio habían sido asignados los sujetos. Este tipo de ciego es muy importante para estudios que evalúan el efecto de diferentes tratamientos sobre síntomas psicológicos y conductuales ya que ayuda a minimizar el potencial de sesgos en el estudio.


Todos los pacientes también recibieron el tratamiento no farmacológico usual provisto por las clínicas psicogeriatricas, que incluyó un amplio rango de intervenciones para resolución de problemas y de soporte.


La depresión de los sujetos se evaluó al comienzo del estudio y después de las semanas 13 y 39 de tratamiento en estudiado utilizando un instrumento normalizado de evaluación llamado Escala Cornell para depresión en demencia (CSDD), que ha mostrado ser una herramienta válida para medir la gravedad de la depresión en pacientes ancianos con demencia. La CSDD se cumplimenta con la información proporcionada por el paciente y del cuidador, así como las observaciones hechas por el investigador que realiza la valoración. La variable resultado principal en el estudio fue el cambio en la puntuación CSDD. Un descenso en la puntuación CSDD desde el momento basal indica una mejoría en la depresión, mientras que un incremento en la puntuación indicaría un empeoramiento en la depresión.


Los investigadores encontraron que después de 13 semanas de tratamiento, los sujetos en los tres grupos habían mejorado significativamente en sus puntuaciones CSDD, y que esta mejoría persistió en la semana 39. Por otra parte, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el grado de mejoría en las puntuaciones de depresión entre los tres grupos después de 13 o 39 semanas de tratamiento, demostrando que los fármacos antidepresivos sertralina y mirtazapina no eran más efectivos que placebo en el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia.


Además de no obtener beneficio del tratamiento con sertralina o mirtazapina, los sujetos que recibieron estos fármacos experimentaron significativamente más sucesos adversos que los sujetos que recibieron placebos. Durante las 39 semanas, 29 de los 111 sujetos (26%) en el grupo placebo experimentaron uno o más sucesos adversos, comparados con 46 de los 107 sujetos (43%) en el grupo sertalina, y 44 de 108 sujetos (41%) en el grupo con mirtazapina. Los investigadores informaron que las reacciones gastrointestinales (usualmente náuseas) fueron más comunes con el uso de sertralina, y las reacciones psicológicas (usualmente somnolencia y sedación) fueron más comunes con el uso de mirtazapina.


La mayor fortaleza de este estudio reside en que fue diseñado para casar estrechamente con la práctica clínica en el mundo real, incrementando la probabilidad de que los resultados fueran aplicables al paciente típico con demencia y depresión.



Estudios previos


Entre 1989 y 2010 se habían publicado siete estudios previos aleatorizados, controlados con placebo, que evaluaban el uso fármacos antidepresivos para el tratamiento de la depresión en pacientes ancianos con demencia. Estos estudios anteriores habían proporcionados resultados mixtos, con dos estudios sugiriendo que los antidepresivos ofrecían alguna ventaja y cinco que no encontraron evidencia de beneficio. 


Seis de los siete estudios tenían limitaciones significativas, incluyendo los dos que proporcionaban datos que indicaba que los antidepresivos ofrecían algún beneficio en el tratamiento de la depresión en los pacientes ancianos dementes. Estas limitaciones incluyen un número pequeño de sujetos enrolados (variando de 24 a 44 por estudio), corta duración (solo 6 a 12 semanas de intervención a estudio) y, en tres casos, herramientas de evaluación inadecuadas (se utilizaron instrumentos de evaluación que no habían sido validados en pacientes ancianos con demencia).


El mejor de los estudios previos, publicado en The American Journal of Psychiatry en 2010, fue un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, que evaluó el antidepresivo sertralina en pacientes con enfermedad de Alzheimer y depresión. Se enrolaron ciento treintaiún sujetos procedentes de cinco centros médicos en USA, de los cuales 67 fueron asignados para recibir sertralina y 64 asignados para recibir placebo. Los investigadores evaluaron los síntomas de depresión de los sujetos utilizando la CSDD en el momento basal y a las semanas 12 y 24 después de iniciado el tratamiento.


En consistencia con los resultados del estudio de The Lancet, los investigadores del estudio de 2010 encontraron que la puntuación de depresión mejoró en ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Sin embargo, los efectos adversos (particularmente diarrea, mareo y sequedad de boca) se produjeron con mayor frecuencia en los sujetos que recibieron sertralina.


Implicaciones del estudio de The Lancet


Los autores del estudio de The Lancet,  al discutir las implicaciones de los resultados de su estudio, señalan lo siguiente:

El análisis de los datos sugiere claramente que los antidepresivos, administrados junto a los cuidados normales, no son clínicamente efectivos cuando se comparan con placebo para el tratamiento de la depresión clínicamente significativa en la demencia. Este hallazgo implica la necesidad de cambiar las actuales practicas de prescripción de antidepresivos como tratamiento de primera línea de la depresión en demencia causada por la enfermedad de Alzheimer.


Ellos llegan a recomendar que el tratamiento de la depresión en el entorno de la demencia debe seguir una aproximación por pasos, comenzando con una espera vigilante y seguida de intervenciones psicosociales de baja intensidad. Posteriormente, si se necesitaran podrían utilizarse intervenciones psicosociales más complejas. 


El grupo de investigación en salud de Public Citizen  concuerda profundamente con las apreciaciones de los investigadores. Los datos procedentes de los mejores estudios hechos hasta la fecha indican que para pacientes deprimidos con enfermedad de Alzheimer, que no sean suicidas, los fármacos antidepresivos no proporcionan beneficio significativo pero aumentan el riesgo de efectos adversos. Por tanto, los riesgos de los fármacos antidepresivos como tratamiento inicial en tales pacientes sobrespasan sus beneficios. El tratamiento con medicamentos antidepresivos generalmente debe reservarse para aquellos pacientes que no respondan a intervenciones no farmacológicas.

Enlaces asociados
http://ebmh.bmj.com/content/15/1/17.extract
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60830-1/fulltext
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61031-3/fulltext


http://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/

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