martes, 26 de mayo de 2009

Los antipsicóticos pueden causar mermas cognitivas en pacientes bipolares eutímicos

Diversos estudios han encontrado déficits cognitivos en pacientes bipolares, tanto en episodios agudos como estado eutímico. Repetidamente se ha verificado en ellos, alteraciones persistentes en las funciones ejecutivas, atención, aprendizaje verbal y memoria verbal. Estos déficits se han relacionado positivamente con características clínicas , como la duración de la enfermedad o el número de episodios previos, o la persistencia de síntomas depresivos. No obstante, los pacientes bipolares reciben tratamiento farmacológico con antidepresivos, estabilizadores del humor, antipsicóticos y benzodiacepinas, que pueden estar afectando a las capacidades cognitivas.

Se ha realizado un estudio (1) observacional para tratar de comparar las funciones neuropsicologicas entre pacientes con trastorno bipolar y voluntarios sanos, específicamente las relacionadas con los dominios del proceso de la información, aprendizaje verbal y atención en pacientes bipolares eutimicos. Adicionalmente se trató de evaluar los efectos de las características clínicas y las diferentes categorías de medicamentos sobre las funciones neurocognitivas.

Se reclutaron 40 pacientes consecutivamente diagnosticados de trastorno bipolares I, en la unidad de pacientes externos de un departamento de psiquiatría de un hospital universitario. El diagnóstico se confirmo con el uso de la “entrevista clínica estructurada para el DSM-IV” (SCID). Los pacientes con trastornos médicos adicionales fueron excluidos. Como controles se reclutaron 40 sujetos sanos, sin historia actual o anterior de trastornos psiquiátricos o neurológicos o médicos, ni historia familiar de trastornos psiquiátricos.

La entrevista SCID I y II se aplicó a los enfermos y los casos por psicólogos entrenados. Para valorar los síntomas afectivos se aplicaron la escala de Young para puntuación de manía (YMRS) y la escala de Mongomery-Asberg para la depresión (MADS). Solo se seleccionaron pacientes eutímicos (YMRS≤12 y MADS≤10). Para estimar la función intelectual (IQ) premórbida se aplicó un test para evaluación de la inteligencia verbal cristalizada (WST). Otras mediciones neuropsicológicas fueron: fluidez verbal (RWT), aprendizaje verbal y memoria de trabajo (VLMT), flexibilidad cognitiva y la función ejecutiva (WSCT y TOL), atención (TAP), funcionamiento psicomotor y rapidez en el procesamiento de la información (ZVT).
En el momento del estudio 39 pacientes recibían medicación, 34 recibían estabilizantes del humor, 18 antipsicóticos (14 con atípicos, 3 con típicos y 1 con ambos), 13 antidepresivos y 7 benzodiazepinas.

Los pacientes y los controles sanos no mostraron diferencias significativas en las características demográficas: sexo, mano dominante, edad, años de escolarización, años de educación de los padres y funcionamiento intelectual premórbido (IQ-MWT). Cuando el grupo de pacientes se dividió en “no tratados con antipsicóticos” y “tratados con antipsicóticos”, tampoco se observaron diferencias en las características demográficas entre los tres grupos resultantes. Tampoco se observaron diferencias entre los dos grupos de pacientes, no tratados con antipsicóticos y tratados con antipsicóticos, en las características clínicas: edad de inicio de la enfermedad, duración de la enfermedad, episodios maníacos previos maníacos, episodios antidepresivos previos, puntuación en MADR, puntuación en YMR, uso de litio, uso de antidepresivos, uso de benzodiacepinas, ser ciclador rápido, intentos de suicidio previos, síntomas psicóticos previos. Los usuarios de antipsicóticos se diferenciaron de los no usuarios, además de en esta característica, solo en que los primeros recibían significativamente más fármacos simultáneamente.
Los pacientes con trastorno bipolar pero en estado eutímico mostraron, de forma estadísticamente significativa, puntuaciones más desfavorables que los controles sanos en las puntuaciones de las siguientes pruebas neuropsicológicas: aprendizaje verbal (VLMT), función ejecutiva (WSCT), atención (TAP), funcionamiento psicomotor y rapidez en el procesamiento de la información (ZVT).

Cuando se correlacionó las capacidades neurocognitivas del grupo de pacientes con la medicación utilizada en el momento del examen, se encontró que solo con el uso de antipsicóticos establecieron asociaciones estadísticamente significativas, siempre en el sentido desfavorable en 10 de 11 medidas. Al desdoblar el grupo de pacientes en función del uso o no de antipsicóticos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos (los 2 de pacientes y los controles), de nuevo, en 10 de las 11 medidas, indicando un peor funcionamiento neurocognitivo entre pacientes tratados con antipsicóticos. Los pacientes no tratados con antipsicóticos no se diferenciaron de los controles en ninguna de las medidas, ni demográficas, ni neurocognitivas, sin embargo si se diferenciaron del grupo tratado en 8 de las 11 medidas. Igualmente los pacientes tratados con antipsicóticos puntuaron peor que los controles en 8 de las 11 medidas neurocognitivas.

El análisis multivariante de covariaqnza para ambos grupos de pacientes, controlando para los síntomas residuales del humor, reducción de la eutimia y número de medicamentos, reveló como principal efecto significativo solo al factor “tratamiento con antipsicóticos”. El modelo mostró que los pacientes sin antipsicóticos puntuaron mejor que los medicados en fluidez semántica, aprendizaje verbal, memoria de reconocimiento verbal y tareas de planificación, perdiendo significación las diferencias en el resto de medidas neurocognitivas.
Los déficits neurocognitivos de los pacientes tratados con antipsicóticos no pueden atribuirse a diferencias demográficas o clínicas, ya que este grupo no se diferenció de grupo no tratado en estas variables. El grupo de pacientes no tratado con antipsicóticos tampoco se diferenció del grupo control en ni en las características demográficas ni en las capacidades neurocognitivas. Por tanto puede considerarse la posibilidad de que el uso de antipsicóticos sea responsable de los déficits encontrados entre los pacientes tratados con ellos. No obstante, aunque no se ha detectado diferencias clínicas entre los pacientes tratados y no tratados, es posible que existan sutiles diferencias que hagan que los psiquiatras sigan prescribiendo antipsicóticos a un grupo de pacientes bipolares eutímicos, y que tales diferencias sean realmente las responsables de los déficits neurocognitivos encontrados. Los antipsicóticos (excepto litio) no presentan la indicación autorizada como terapia de mantenimiento en el trastorno bipolar.

(1)Jamrozinski K, Gruber O, Kemmer C, Falkai P, Scherk H. Neurocognitive functions in euthymic bipolar patients. Acta Psychiatrica Scand, 2009, 119:363-374. Disponible en la biblioteca del Centro Dr. Esquerdo

2 comentarios:

  1. En los últimos meses varios antipsicóticos han obtenido la autorización para la indicación en el trastorno bipolar, tanto en la fase maníaca, como en terapia de mantenimiento. Se espera que más moléculas obtengan esta indicación en un futuro próximo

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