ANTECEDENTES
La prescripción de
antidepresivos está aumentando, al igual que la de los antipsicóticos. En 2009,
en Inglaterra salieron unas 39 millones de prescripciones de antidepresivos lo
que supone un incremento del 35% en cinco años, la mayoría de ellas
pertenecientes al grupo de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la
Serotonina (ISRS).
Como ya es sabido, no hay
diferencias de efectividad entre grupos o moléculas antidepresivas por lo que
el National Institute for Health and Clinical Excellence recomienda que la
selección de un antidepresivo u otro debería hacerse en base a las preferencias
del paciente y médico en cuanto al perfil de efectos secundarios que sí pueden
variar en función del grupo o molécula farmacológica.
Además, mucho del
incremento en el uso de antidepresivos se debe a su empleo en pacientes
ancianos, donde, dejando de lado el debate del diagnóstico (verdadero Episodio
Depresivo Mayor versus duelo o incluso medicalización de un proceso natural y
vital), el uso de antidepresivos en este grupo de edad puede dar lugar a una
mayor probabilidad de morbilidad de origen medicamentoso ya que son personas
polimedicadas y con cambios biológicos que los llevan a asimilar y responder de
forma diferente al resto de la población ante su exposición a un fármaco
(propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas alteradas). Añadamos a esto la
poca representación que tienen los pacientes ancianos en los ensayos clínicos
con antidepresivos y la corta duración que tienen estos, por lo que es muy
difícil de hacer una estimación objetiva tanto de la eventual ventaja que
pudiera tener este tipo de tratamiento farmacológico como de los riesgos que se
asumen y que el paciente debiera conocer previamente.
Estos son fundamentalmente
los antecedentes de los que parten los autores de un estudio de cohortes
llevado a cabo con pacientes mayores de 65 años y que tenían un diagnóstico de
depresión, estudio publicado en el BMJ. BMJ 2011;343:d4551 doi: 10.1136/bmj.d4551 .
MÉTODOS
Emplearon una base de datos
de atención primaria que lleva un registro del historial médico de dos tercios
de la población del Reino Unido. La base de datos registra información
demográfica, consultas realizadas, diagnósticos (tanto los hechos en atención
primaria como los de especializada), resultado de investigaciones y pruebas y
medicación prescrita.
La población diana para la
cohorte fue aquella registrada en esta base de datos y que tuviesen registrado
un diagnóstico de depresión y que tuviesen 65 años o más. El período de tiempo
estuvo comprendido entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2007.
Aquellos pacientes con un diagnóstico previo de depresión registrado anterior a
los 65 años fueron preseleccionados para la cohorte con el fin de aumentar la
representatividad del estudio. Entre los motivos de exclusión estaban los
pacientes que: tuvieran 100 años o más en el momento del diagnóstico, o que
hubiesen estado en tratamiento con un antidepresivo antes de producirse el
diagnóstico o que tuvieran un diagnóstico de trastorno bipolar, esquizofrenia o
cualquier otro tipo de psicosis.
El día de inclusión en el
estudio fue considerado el primer día en que había un registro de diagnóstico
de depresión después de los 65 años, o bien el primer día de registro de
prescripción de un antidepresivo después de los 65 años en el caso en que este
día fuese anterior.
La cohorte se siguió hasta
el 31 de diciembre de 2008. La información sobre reacciones adversas durante el
seguimiento se extrajo de los registros del sistema informático de atención
primaria (que incluía también registros de atención especializada), empleando
el sistema de codificación ICD-9 y el ICD-10. Solamente se contabilizaban
reacciones adversas acontecidas entre el día de la entrada al estudio hasta el
31 de diciembre de 2008. Había una serie de acontecimientos adversos
pre-configurados que eran: mortalidad por cualquier causa, intento de autolisis
o suicidio, infarto de miocardio, ataque isquémico cerebral transitorio, ictus,
caída, fractura, hemorragia gastrointestinal, epilepsia o crisis comicial,
accidente de tráfico reacciones adversas e hiponatremia.
En cuanto a la medicación,
la información se extrajo del sistema de prescripción electrónica,
clasificándose por grupos farmacológicos según el British National Formulary.
Aquellos pacientes que recibieran más de un antidepresivo (de igual o diferente
clase) eran clasificados como prescripciones combinadas para algunos de los
análisis que se llevaron a cabo. Con el fin de llevar a cabo un análisis
comparativo de dosis, se convirtieron las pautas posológicas de los diferentes
antidepresivos a Dosis Diarias de Mantenimiento (DDD) según las tablas de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
Las variables de confusión
potenciales que fueron consideradas fueron la edad en el momento de la entrada al estudio, el
sexo, duración de la depresión en años antes de los 65 años, severidad de la
depresión (leve, moderada, severa), abuso de tabaco, comorbilidades basales
(enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión, antecedente de ictus o de ataque
isquémico transitorio, cáncer, demencia, crisis o epilepsia, enfermedad de
Parkinson, hipotiroidismo, trastorno obsesivo compulsivo, uso de otros
medicamentos al inicio del estudio (estatinas, AINES, antipsicóticos, litio,
aspirina, antihipertensivos, antiepilépticos y ansiolíticos) así como
antecedente de caídas.
RESULTADOS
Un total de 88.701
pacientes tenían registrado en la base de datos un diagnóstico de depresión
hecho a la edad de 65 años o más entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de
diciembre de 2007. Después de las exclusiones (por los motivos anteriormente
citados) quedaron un total de 60.746 que provenían de 570 centros. La edad
media del estudio eran 75 años, con una amplia mayoría de mujeres (66.7%). La
duración media de seguimiento en años es de 5 (SD 3.3 años).
El
patrón antidepresivo.
El grupo farmacológico más prescrito
fue el de los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (ISRS) con un 54.7%
de las prescripciones antidepresivas, seguido de los tricíclicos (31.6%) y
otros (13.5%). Las dosis prescritas eran comparativamente inferiores para el
grupo de los tricíclicos (ver tabla) que para los otros grupos ya que un 70% de
los antidepresivos tricíclicos estaban dosificados por debajo de los 0,5 DDD,
mientras que este porcentaje era de un 13.8% para los ISRS y para el grupo de
“otros”. Citalopram, fluoxetina y amitriptilina eran los antidepresivos más
frecuentes.
Análisis
por grupo farmacológico.
Todos los
grupos farmacológicos de antidepresivos se asociaron con un incremento
estadísticamente significativo del riesgo de muerte por cualquier causa,
suicidio, caídas, fracturas y hemorragia gastrointestinal comparado con
personas que no estaban expuestas a estos fármacos.
Los ISRS y
el grupo de “otros antidepresivos” se asociaron con un incremento
significativos en el riesgo de ataque cerebral isquémico transitorio y
epilepsia /crisis comicial. Los ISRS también se asociaron con un aumento en el
riesgo de hiponatremia y de infarto de miocardio.
Las
asociaciones de uso antidepresivo y acontecimientos adversos variaron
sustancialmente dependiendo de la clase farmacológica. Cuando se comparaba
directamente los antidepresivos tricíclicos con los ISRS estos últimos se
asociaban con un incremento significativo de muerte por cualquier causa (riesgo
ajustado 1.32 con IC95% 1.26-1.39), ataque cerebral isquémico transitorio (1.15;
1.05-1.26), caída (1.27; 0.97-1.66), fractura (1.27; 1.15-1.37),
epilepsia/crisis comicial (1.80; 1.32-2.43) e hiponatremia (1.44; 1.19-1.75).
El grupo de antidepresivos tricíclicos no resultó incrementar el riesgo de
ningún acontecimiento adverso en comparación con los ISRS en ninguno de los
acontecimientos evaluados.
Cuando se
analizaba el riesgo de ictus entre los diferentes grupos, los tricíclicos no
daban un incremento de riesgo (1.05; 0.95-1.17), pero sí lo hacían los ISRS
(1.21; 1.11-1.32), y el grupo de “otros” (1.44; 1.24-1.67).
Análisis por antidepresivos individuales.
Trazodona
se asoció con el riesgo ajustado más alto de muerte por cualquier causa, y con
uno de los riesgos más elevados de suicidio. Mirtazapina obtuvo el mayor riesgo
de suicidio y uno de los más altos de muerte por cualquier causa y de ataque
cerebral isquémico transitorio. Venlafaxina fue el antidepresivo que más riesgo
obtuvo de ataque cerebral isquémico transitorio, fractura y epilepsia/crisis
comicial y uno de los riesgos más altos de suicidio y mortalidad por cualquier
motivo. Citalopram obtuvo el riesgo más alto de caidas aunque sin distanciarse
mucho del resto de ISRS.
Los ISRS
citalopram, escitaloprem y fluoxetina se asociaron con mayor riesgo de
hiponatremia pero no lo hicieron paroxetina ni sertralina.
El anáisis
de riesgo de ictus dio estadísticamente significativo para trazodona (1.48;
1.08-2.04).
Análisis por dosis y duración de tratamiento.
Hubo una
relación de dosis dependencia entre la dosis de tricíclicos y ISRS y los
acontecimientos adversos de mortalidad por cualquier causa, caídas y
epilepsia/crisis comicial. Para la mayoría de los acontecimientos adversos, los
riesgos eran superiores en los primeros 28 días de tratamiento y el los 28 días
posteriores al abandono del tratamiento.
Riesgo absoluto.
Los
riesgos absolutos mayores fueron para muerte por cualquier causa, ataque
isquémico transitorio /ictus, caidas y fracturas. El riesgo absoluto de
mortalidad por cualquier causa en un año fue de 7.04% para las personas sin
tratamiento antidepresivo, 8.12% para aquellos que tomaban un tricíclico,
10.61% para los ISRS y 11.43% para otros antidepresivos.
DISCUSIÓN DE LOS AUTORES
Este
estudio observacional encontró una asociación significativa entre el uso de antidepresivos
y varios acontecimientos adversos graves en pacientes mayores de 65 años. No se
evidenció que los tricíclicos supusiesen un riesgo superior en ninguno de los
acontecimientos evaluados, sino al contrario. Los ISRS supusieron un riesgo
incrementado de muerte por cualquier causa, ictus/accidente cerebral isquémico
transitorio, caídas, fractura, epilepsia/crisis comicial e hiponatremia con
respecto al uso de antidepresivos tricíclicos. El grupo de “otros” que incluye
venlafaxina o mirtazapina, se asociaron con un riesgo incrementado de muerte
por cualquier causa, suicidio, ictus/accidente cerebral isquémico transitorio,
fractura y epilepsia/crisis comicial, con respecto a los tricíclicos.
Mirtazapina,
venlafaxina y trazodona se asociaron con los niveles de riesgo más altos para
estos graves acontecimientos adversos.
Posible explicación de los autores.
Hay una
evidente diferencia en la dosis a la que se prescriben los diferentes grupos
farmacológicos de antidepresivos. Los tricíclicos se prescribieron a dosis
sustancialmente inferiores lo que puede explicar que fuese el grupo más seguro.
Sin embargo, aún realizando subanálisis comparativos a dosis equivalentes, los
tricíclicos seguían tendiendo a riesgos ajustados inferiores en eventos como la
mortalidad por cualquier causa, suicidio o ictus/accidente isquémico
transitorio. Esto puede ser reflejo de
un patrón de prescripción diferente dependiendo del grupo antidepresivo y al
hecho de que para los tricíclicos está más asimilado que dosis altas son igual
de efectivas que dosis bajas.
En cuanto
a la relación entre acontecimientos adversos y duración de tratamiento los
autores mencionan la posibilidad de que esto se deba a que durante los primeros
28 días de tretamiento se inicia la eficacia antidepresiva y que por tanto al
principio la depresión es más grave. El incremento en los 28 días después del
abandono del tratamiento puede deberse al efecto de la hospitalización, o un
florecimiento de la sintomatología antidepresiva, más que a un efecto de
retirada.
Fortaleza y limitaciones.
La
población estudiada es amplia, no se corresponde con el limitado perfil de
sujetos representado en los ensayos clínicos en los que en concreto la
población anciana está sistemáticamente excluida por comorbilidades y
coprescripción de fármacos.
Los datos
fueron recogidos prospectivamente por lo que tanto los acontecimientos adversos
como los posibles factores de confusión de predefinieron antes de que
ocurriesen por lo que no hay sesgo de recordatorio. El análisis de riesgo fue
ajustado a factores de confusión potenciales tanto de comorbilidades como de
medicación concomitante.
Los
autores tuvieron información durante todo el seguimiento del estudio sobre
fármacos concretos, dosis y duraciones de tratamiento, y no sólo una
información en el momento basal lo que diferencia este estudio de otros
estudios observacionales llevados a cabo.
La mayor
fuente de incertidumbre con este tipo de estudios observacionales proviene del
posible sesgo de indicación. Este tipo de sesgo se da cuando a un paciente se
le prescribe un medicamento para un trastorno que por sí mismo está asociado
con la variable de resultado, con lo que no se puede determinar si el
acontecimiento estudiado se debe al fármaco en sí o a la enfermedad subyacente
para la cual se ha prescrito el fármaco. Se trató de hacer frente a este sesgo
limitando la población a sujetos diagnosticados de depresión estuviesen en
tratamiento farmacológico o no, es decir, todos los participantes incluidos
tenían la misma indicación. Esto es importante porque los acontecimientos
adversos estudiados pueden estar asociados con la propia depresión. Aún así, el
sesgo de indicación no está del todo erradicado ya que los pacientes
diagnosticados de depresión que no reciban tratamiento antidepresivo puede ser
que tengan una depresión más leve, o que su estado de salud fuese más frágil y
por tanto no se considerasen candidatos a tratamiento antidepresivo. Por este
motivo se seleccionaron los factores de confusión de severidad de depresión o
fármacos concomitantes, para minimizar este sesgo. Por lo general el análisis
de riesgo ajustado no se diferenció sustancialmente del no ajustado. En
cualquier caso al no disponer de herramientas de sensibilidad para determinar
la severidad de la depresión durante el seguimiento del estudio, los autores no
descartan que haya un posible efecto de confusión residual.
Los análisis
que se llevaron a cabo haciendo comparaciones directas entre grupos
farmacológicos distintos son menos vulnerables a los sesgos comentados
anteriormente de indicación o de prescripción, pero siguen siendo susceptibles
a un sesgo de canalización ya que es posible que un tipo de antidepresivo se
prescriba de acuerdo con alguna característica particular del paciente. Un
ejemplo de esto sería la selección de un ISRS con respecto a los tricíclicos en
pacientes ancianos frágiles con mayor riesgo de caída. También se procuró
minimizar esta posibilidad de sesgo ajustando por factores de confusión como el
riesgo basal de caida u otras comorbilidades.
Los
autores también mencionan la posibilidad de sesgos residuales como consecuencia
de una falta de registro en las bases de datos o historias clínicas registradas
sin entrar mucho en detalle como para controlar todos los posibles factores de
confusión. Para minimizar este sesgo los autores llevaron a cabo un análisis
propio de serie de casos controlados que trata de eliminar el factor de la
heterogeneidad en el detalle de los diferentes registros. El resultado de este
otro análisis seguía siendo consistente con el análisis de la cohorte, ya que
únicamente se producía una ligera sobreestimación del suicidio asociado al
grupo de “otros antidepresivos” en el análisis de cohorte.
El sesgo
potencial que tiene que ver con variaciones en el curso evolutivo del paciente
no puede tampoco ser descartado.
Comparación con otros estudios.
Todos han
sido estudios observacionales y por tanto con las mismas limitaciones si bien
el presente estudio es el único que se centra en la población de más de 65 años
y en varios acontecimientos potenciales.
Intento de autolisis/suicidio.
Pocos estudios han evaluado
esta cuestión en personas mayores de 65 años. Un meta-análisis de ensayos
clínicos randomizados y registrados en la FDA concluía que los antidepresivos
reducían el riesgo de ideación autolítica y comportamiento suicida en personas
mayores de 65 años. Otra revisión sistemática concluía lo mismo con los ISRS.
Muy poca evidencia ratifica el hallazgo de el presente estudio de que
venlafaxina, mirtazapina y trazodona se asocian con un riesgo incrementado en
comparación con otros antidepresivos.
Infarto
de miocardio e ictus.
No hay consenso. Algunos
estudios advierten del riesgo mientras que otros declaran un efecto
cardioprotector de los antidepresivos (este último asociado a los ISRS). Sí que
otros estudios han obtenido un resultado similar en cuanto a que ciertos
antidepresivos aumentan el riesgo de ictus, sobre todo ISRS y el grupo de
“otros antidepresivos”. El mecanismo subyacente a este aumento del riesgo de
ictus puede ser el efecto sobre las plaquetas de los ISRS y otros
antidepresivos, lo cual se correlacionaría con un ictus de tipo hemorrágico.
Esto no ha podido dilucidarse en el presente análisis.
Caídas
y fracturas.
Varios estudios ya han
alertado anteriormente sobre la fuerte correlación entre los ISRS y riesgo de
caídas en personas ancianas. Según estos estudios los ISRS duplican el riesgo
de caídas en personas mayores de 60 años. También hay estudios que hay
correlacionado el uso de antidepresivos tricíclicos y el de los ISRS con un
incremento en la tasa de fracturas.
La evidencia con respecto
al incremento de este riesgo con el grupo de “otros antidepresivos” es muy
limitada. El presente estudio ratifica este riesgo y lo encuentra superior para
los ISRS, para los que además menciona como posible mecanismo subyacente una
disminución en la densitometría ósea inducida por este grupo de antidepresivos.
Hemorragia
gastrointestinal.
Hay un estudio que ajustó
el riesgo de este evento adverso por un amplio número de factores de confusión
y obtuvo un incremento de riesgo con ISRS muy similar al obtenido por los
autores, sin que se haya establecido una correlación con los tricíclicos.
Es destacable el incremento
sustancial de riesgo de hemorragia gastrointestinal asociado a venlafaxina lo
cual también está en consonancia con los resultados de otros estudios.
Hiponatremia.
Tanto este estudio como los
anteriores focalizan a los ISRS como el grupo que se asocia a este tipo de
complicación metabólica. Se debe al síndrome de secreción inadecuada de la
hormona ADH.
Otros
resultados.
Resultados contemplados en
este estudio como accidentes de tráfico, crisis comiciales o muerte por
cualquier causa no han sido estudiados con anterioridad por lo que no es
posible comparar conclusiones.
Implicaciones
clínicas e investigación futura.
Algunos de los hallazgos de
este estudio son inesperados –como el de que los tricíclicos son el grupo más
seguro en ancianos-. La implicación clínica que los autores expresan es que
“cuando se prescriba un antidepresivo a un paciente anciano hay que valorar el
potencial beneficio-riesgo”.
Como línea de investigación
futura proponen el diseño de ensayos clínicos que puedan esclarecer qué
beneficio tienen los antidepresivos en personas mayores y que por otra parte
ratifiquen sus resultados sobre los riesgos potenciales.
COMENTARIO
NUESTRO:
Para no caer en el análisis
cartesiano propio de la farmacología de nuestro tiempo, quizás debiéramos
contextualizar el hecho de que la prescripción de antidepresivos en personas
mayores de 65 años, y sobre todo en mujeres, sea una práctica tan extendida, lo
que quiere decir una práctica tan necesaria y demandada. Me gustaría enmarcar
este hecho en lo que Beatriz Preciado denomina “régimen farmacopornográfico”
instaurado en nuestra sociedad moderna, una máquina cuyo engranaje esconde todo
un arsenal farmacológico con el que hacer que la sociedad pueda tirar de sí
misma. La medicalización de procesos biológicos puede ser una terminología a la
que estamos más acostumbrados, si bien no deja de ser el mismo fenómeno.
Prescribiendo antidepresivos trazamos la única línea bajo la que debería
expandirse todo un entramado social, cultural y humano del que nuestra
civilización actual carece. La caja farmacéutica suena, pero fuera de esto, la
máquina social, comunitaria y familiar prosigue su chirrido disonante.
Podríamos proseguir con la
discusión de que los antidepresivos han sido autorizados en Episodio Depresivo
Mayor, que es una entidad ya sujeta a reduccionismos, como para que ni siquiera
este límite se respete muchas veces, y extendamos su uso all duelo por la muerte de algún familiar, la percepción de inutilidad o la soledad física, elementos
biológico-culturales con los que los antidepresivos no hacen más que ser la
puerta de acceso a un sistema de salud, pero que no aportan nada más. Y es muy desalentador cerrar hasta esa
puerta. No es mi campo y por lo tanto no entraré, pero habría que hacer un
debate acerca de la entidad diagnóstica de Episodio Depresivo Mayor en los
ancianos.
Una vez nos saltamos todos
estos niveles, llegamos a la prescripción de un antidepresivo, y la pregunta
debería ser ¿qué beneficios podemos esperar en personas mayores? Según el
informe de la Agency for Healthcare Research and Quality basado el metaánálisis,
la efectividad de los antidepresivos en pacientes de edad avanzada, de existir,
es muy limitada y habría que preguntarse por su repercusión clínica real. Las
personas mayores, con comorbilidades y otros tratamientos son sistemáticamente
excluidos de los ensayos clínicos por lo que no hay datos fehacientes sobre lo
que podemos esperar de esta intervención farmacológica a parte de una
satisfacción del paciente cuando acude a consulta abriendo la puerta del
sistema que cuida de su salud (este efecto no es desdeñable, pero si sólo se
diese este beneficio podemos seguir pagando la consulta y dejar de pagar al
laboratorio fabricante del medicamento).
Bien, por lo tanto saltamos
todas las preguntas anteriores sobre cómo afrontar este fenómeno, incluyendo la
última y el último paso antes de decantarnos por la prescripción del
antidepresivo a una persona anciana llegamos inevitablemente a la pregunta, ¿le
estamos poniendo en riesgo? Para mí esta pregunta está íntimamente
ligada a la anterior, es decir, para mí es un riesgo tomar un medicamento en
condiciones experimentales y sin un método ni instrumento de medida, pero para
los que esto no sea un problema, podría pensarse lo que nos enseñan en las
facultades técnicas universitarias, que los tricíclicos no son una opción porque
son personas mayores y que los ISRS son seguros, y que en el caso de que si ya
se hayan ensayado unos cuantos ISRS pues que quizás sea el momento de
intentarlo con algo como venlafaxina por ejemplo. Porque un ISRS es seguro en
personas ancianas.
Sin embargo este estudio
dice justo lo contrario. ¿Por qué?
Bien, nunca será suficiente
las veces que recurramos a la sentencia de Paracelso “sólo la dosis hace de
algo un veneno”. En este estudio los tricíclicos eran dosificados a dosis de
0,5 DDD en su mayoría. Quizás por esta percepción de que los ISRS son más
seguros, estos antidepresivos y otros de segunda generación se dosifican a
dosis superiores a 1 DDD. A veces incluso se administran dos o más
antidepresivos. Como son seguros…podemos forzar la dosis…
El estudio es
observacional, todos conocemos las limitaciones de este tipo de estudios, los
autores desarrollan extensamente estas limitaciones, pero es lo único en lo que
muchas veces podemos basarnos, y además este tipo de estudios también tiene
fortalezas. Metodológicamente el análisis es correcto, los riesgos se han
ajustado a factores de confusión y además se establece (aunque no se profundiza
en ello) un gradiente dosis-respuesta siendo la respuesta una complicación
adversa grave. El hecho de que se un estudio observacional refleje un gradiente
dosis-respuesta es un signo que puede aumentar nuestro grado de confianza en el
estudio.
El hecho de que no haya
ensayos clínicos que evalúe el uso de antidepresivos en ancianos no sólo es una
cuestión de garantía de una eficacia; también de despejar dudas acerca de cómo
deberíamos emplear estos fármacos. Las personas mayores presentan sus variables
farmacocinéticas y farmacodinámicas alteradas con respecto a un adulto. El
margen terapéutico (el que va entre la dosis mínima efectiva y la dosis a la
cual empiezan los efectos secundarios) está mejor establecido para los
tricíclicos que para los ISRS o para el grupo de “otros”, y esto influye
también en que los tricíclicos se estén usando mejor y aún así sabemos aún
menos del margen terapéutico en ancianos.
Por lo tanto, es posible
que si en este estudio los tricíclicos salen mejor parados que los ISRS o los
“otros”, sea porque, al tener más conocimiento sobre los tricíclicos (margen
terapéutico más conocido, forma de monitorizar efectos adversos más conocidos,
más bibliografía, más experiencia, adaptamos mejor la pauta posológica a
disfunción renal o a edad avanzada, etc, etc), se estén de hecho utilizando
mejor que los ISRS o que venlafaxina, por ejemplo, donde se emplean
dosis en ancianos muy superiores a su margen terapéutico. Y si los estamos
empleando mejor, es normal que de este uso se deriven menos complicaciones.
La percepción de que los
ISRS o los otros antidepresivos de segunda generación en personas de edad
avanzada son seguros es falsa y este estudio puede tomarse como una llamada de
atención en este sentido.
Paco Martínez-Granados
