Título: Divalproex ER combined with olanzapine or risperidone for treatment of acute exacerbations of schizophrenia.
Autores: Casey DE, Daniel DG, Tamminga C, Kane JM, Tran-Johnson T, Wozniak P, Abi-Saab W, Baker J, Redden L, Greco N, Saltarelli M.
Referencias: Neuropsychopharmacology (2009) 34, 1330 – 1338.
En los últimos años se ha producido un progresivo incremento del uso de anticonvulsivantes como coadyuvante en el tratamiento de la esquizofrenia, ello a pesar de la pobreza de datos bibliográficos que justificara su empleo. Los médicos justifican esta práctica en su experiencia personal, "vemos mejorar a los pacientes" dicen. Este estudio muestra cuán engañosa es la visión basada exclusivamente en la experiencia personal. Este estudio muestra que efectivamente, los pacientes mejoran con la asociación de valproato al tratamiento antipsicótico, pero menos de lo que mejorarían sin ella, es decir con un tratamiento más simple del antipsicótico en monoterapia.
Diseño
Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, grupos paralelos, período de 1 a 5 días de cribado/lavado, 12 semanas de tratamiento.
Pacientes
Pacientes hospitalizados entre 18 y 65 años con exacerbación aguda de esquizofrenia, DSM-IV-TR. PANSS ≥ 70, BPRSd ≥ 8 en dos de los cuatro artículos del grupo de psicosis, BPRSd ≥ 6 en el grupo de hostilidad, falta de cooperación o excitación y tensión. El paciente debe tener respuesta positiva al tratamiento con antipsicóticos dentro de los primeros dos años.
Exclusión
Diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, psicosis inducida por drogas, episodio maníaco, episodio depresión mayor, riesgo de violencia, homicidio o ideación suicida, o más de 3 hospitalizaciones psiquiátricas en los primeros 6 meses o más de 8 semanas de hospitalización psiquiátrica en los primeros 12 meses.
Objetivo de estudio
Valorar si existe un aumento de eficacia significativo cuando se usa en la terapia farmacológica de pacientes con enfermedad mental grave la asociación de antipsicóticos junto con anticonvulsivos.
Intervención
1: olanzapina/placebo
2: risperidona/placebo
3: olanzapina/divalproato ER
4: risperidona/divalproato ER
Divalproato: 20 mg/kg (1º día), no exceder una máxima dosis diaria de 35 mg/kg.
Olanzapina: 5 mg/día aumentando 10 mg/día en el día 3 y aumentar 15 mg/día en el día 6. Una vez que las dosis se alcanzan, continuaron el tratamiento el resto del estudio.
Risperidona: 2 mg/día aumentando 4 mg/día en el día 3 y aumentar 6 mg/día en el día 6. Una vez que las dosis se alcanzan, continuaron el tratamiento el resto del estudio.
Rescate: lorazepam, propanolol hidroclortiazida y benzotropina mesilato, pero no se usaron profilácticamente.
Valoración eficacia
El método de valoración utilizado para valorar la eficacia es LOCF.
1º: PANSS total y las subescalas, y Clinician´s Global Impression (CGI), Severity and Improvement scales (Guy, 1976).
2º: BPRSd.
Seguridad
Examinación física, monitorización signos vitales, medida del peso corporal, efectos adversos, y pruebas de laboratorio. SAS, BAS, AIMS.
Resultados
402 pacientes aleatorizados: 103 reciben olanzapina/placebo, 99 olanzapina/divalproato, 101 risperidona/placebo, 99 risperidona/divalproato.
251 (62.4%) abandonaron el estudio en el primer mes.
El 37.6% siguieron el estudio, siguiendo una distribución relativamente homogénea:
- 43 olanzapina/placebo
- 46 olanzapina/divalproato
- 32 risperidona/placebo
- 30 risperidona/divalproato
Eficacia
1º: desde el inicio al día 14 LOCF en PANSS, no hay diferencias significativas entre la terapia combinada y el grupo de monoterapia.
PANSS-N muestran mejores resultados con monoterapia sobre terapia combinada.
2º: BPRSd, CGI. Tampoco muestran diferencias significativas entre los grupos de monoterapia en comparación con los de terapia combinada.
Seguridad
Abandonos: 251 por efectos adversos (12% monoterapia, 16% terapia combinada), retira consentimiento (21% monoterapia, 17% terapia combinada), perdidos durante el seguimiento (5% monoterapia, 7% terapia combinada), no complicaciones (7% monoterapia, 9% terapia combinada), inefectividad (19% monoterapia, 14% terapia combinada), otras (12% monoterapia, 8 % terapia combinada).
Los efectos adversos que aparecen en los pacientes durante el estudio:
Fuerte estreñimiento en el grupo de risperidona. Somnolencia, aumento de peso e incontinencia urinaria fue significativa en el grupo de risperidona-divalproato. Sequedad de boca en el grupo de olanzapina. Dolor de espalda en el grupo de olanzapina-divalproato. Un paciente del grupo risperidona-divalproato, murió a causa de una sobredosis de opioides en el día 24 del estudio.
Los datos de laboratorio muestran un descenso en el número de plaquetas en los grupos de terapia combinada.
Ver el artículo original en el enlace adjunto: http://www.nature.com/npp/journal/v34/n5/abs/npp2008209a.html
En este estudio, en el que no finalizan más que un tercio de los pacientes, se emplea el método de valoración es LOCF, que sustituye los valores perdidos (de abandonos o de retiradas) por el último valor disponible, lo que supone un considerable sesgo y tiende a sobreestimar el efecto de tratamiento. La única diferencia estadísticamente significativa entre los tratamientos es a favor de la monoterapia, ya que el grupo con valproico presenta puntuaciones de la PANSS-negativa, peores (ver tabla 2). Además se puede observar que aunque no haya diferencias significativas en comparación de los grupos de monoterapia y terapia combinada, siempre mejoran más los tratados con monoterapia (ver tabla 2 y Figura 1). La figura 1 explica la falsa percepción del médico de que es correcto añadir valproato al tratamiento antipsicótico, ya que ellos observan mejoría en el paciente, sin embargo no pueden percibir, que como muestra la figura 1, los pacientes estarían aún mejor sin el valproico. Por último, los efectos adversos que presentan los pacientes, son provocados sobre todo por la asociación de los antipsicóticos con valproato.
Resumen realizado por
Berta Galiana Paredes,
estudiante de Farmacia.
Revisado por
Emilio Pol Yanguas
Doctor en Farmacia
Especialista en Farmacia de Hospital
Blog de psicofarmacologia critica y antropología de la salud (antes Instituto de Psicofarmacología)
viernes, 28 de mayo de 2010
lunes, 3 de mayo de 2010
Con el alcohol me encuentro mejor que con la medicación
RJM, varón, actualmente tiene 36 años . Ingresó en el centro de media-larga estancia, por medio de una autorización judicial con el objetivo de conseguir conciencia de la enfermedad, mejorar la adherencia al tratamiento, abstenerse de tóxicos y adquirir hábitos de cuidados personales. Se le diagnostica esquizofrenia indiferenciada. Presenta consumo de tóxicos, hepatopatía tóxica, tabaquismo (unos 30 pitillos diarios) y alergia al melocotón. El 5 de febrero de 2010 ingresa en el servicio de urgencias del hospital generaal debido a una intoxicación etílica; a su alta el día 9 de febrero, ingresa en media-larga estancia
La trabajadora social comenta que en 2004 se ingresó por primera vez en la Clínica Mediterránea de Neurociencias, donde estuvo un mes (11/02/04 al 1/03/04). El cuadro se había iniciado 4 meses antes con ideación referencial de perjuicio, pseudoalucinaciones auditivas amenazantes e imperativas, fenómenos cenestopáticos, desestructuración del lenguaje, pensamiento y conducta y el tratamiento constaba de: - risperidona 12 mg/día; - amisulpiride 1600 mg/día; - biperideno 8 mg/día; - diazepam 10 mg/día; - clorazepato 45 mg/día A su alta debía seguir esta pauta: - risperidona 3ml – 0 – 3 ml; - solian 400 mg 1 – 1 – 2; - akinneton 0 – 0 – 1; - tranxilium 15 mg 1 – 1 – 1. En 2005 y 2006 ingresó en la unidad de psiquiatría del hospital general.
La solicitud de ingreso nos informa que nuestro paciente es el mayor de tres hermanos (su hermano está casado, vive en Ibi y tiene una hija; y su hermana tiene 20 años y vive en la casa familiar). Vivía con su padre y su hermana, pero en estos momentos tiene una orden de alejamiento por amenazas a su familia. La madre murió hace 7 años debido a un cáncer. La enfermedad empezó cuando el paciente tenía 27 años, y en este transcurso ha presentado dos recaídas en las cuales presentaba irritabilidad, delirios, alteraciones sensoperceptivas, pseudoalucinaciones auditivas y conducta desorganizada. RJM no es adherente al tratamiento, habitualmente no acude a consultas, pese a intentos de rescate, y solo lo hace ocasionalmente solicitando benzodiacepinas. El paciente recibe una pensión de 336 euros/mes de tipo LISMI. El certificado de minusvalía: 65%.
Entrevista familiar El 22 de febrero de este mismo año, se realiza la primera entrevista familiar. El padre de 63 años y la hermana tienen una relación cordial. Con la familia de la madre no tienen relación. El paciente no se habla con el hermano debido a un incidente que tuvo con su sobrina (la hija del hermano), según el padre “le tiene celos a su hermano”. Ha ido perdiendo amigos. Es agresivo con su padre y su hermana hasta el punto de tener que intervenir la policía, presenta dos denuncias, la última con orden de alejamiento. Los vecinos también presentan quejas ya que el paciente ha llegado a bañarse desnudo en la piscina de la urbanización e incluso masturbarse en público. Presenta autonomía para realizar sus necesidades básicas diarias. Tiene el graduado escolar. A los diez años empezó en el mundo de las drogas. En cuanto a la vida laboral, ha trabajado en una empresa de materiales de construcción donde no cumplía con los horarios; fue camarero y trabajó también en una fábrica de juguetes. Le gusta la informática. Duerme con la luz encendida y fuma en la cama. No tiene conciencia de la enfermedad y abusa de los medicamentos para “colocarse”. La familia dice que debe haber alguien en casa por peligro de que ocurra algún accidente como por ejemplo dejarse el gas encendido. Cuentan que se mal administra la pensión, y en consecuencia pide dinero a otros. La familia quiere que pueda convivir con ellos, que supere la adicción al alcohol y que siga el tratamiento. El padre toma antidepresivos hace más de 7 años.
Evolución clínica durante el ingresoDurante los primeros días del ingreso ha tenido problemas de sueño, se despierta nervioso de madrugada Se muestra manipulador y demandante, predominan rasgos psicóticos. Ha llamado por su cuenta a la Guardia Civil, la cual se presenta en el centro, se vuelve a ajustar la dosis del tratamiento Habla de un tema de herencia sobre una casa que tiene en Ibi, tiene miedo a que le peguen, dice que está reprimido. Sin embargo se muestra expresivo, desinhibido y conciencia nula de la enfermedad
El tratamiento al ingreso en el Centro , procedente del Hospital general fue:. 9/2/10: - Abilify 15 mg 1 – 1 – 0; - Diazepam 10mg 1 – ½ - ½ - 1; - Noctamid 2 mg 0 – 0 – 1; - Hidroxil 1 – 1 – 1. 15 – 2 – 10:
15/2/10. Se retira el Noctamid y se añade Idalprem 5 mg 0 – 0 – ½
17/2/10: Se cambia la pauta de Idalprem 5 mg 0 – 0 – 1, y se añade Depakine crono 300mg 1 – 0 – 1
22/2/10: Se aumenta a Depakine crono 500 mg 1 – 1 – 1
25/2/10: Se aumenta a Depakine crono 500 mg 2 – 1 – 2
1/3/10: se le añade una aplicación de Canesten en los pies.
4/3/10: Presentó somnolencia matutina, se le disminuye a: Diazepam 10mg ½ - ½ - ½ - 1
26/3/10: Se actualiza y recapitula tratamiento: Depakine crono 500 mg 2 – 2 – 2, Diazepam 10 mg ½ - ½ - 0 – 1; Abilify 15 mg 1 – 1 – 0; Hidroxil 2 – 0 – 0; Haloperidol 0 – 0 – 1
1/4/10: Se incia actividades de psicoeducación. Se actualiza tratamiento: Depakine crono 500 mg 2 – 2 – 2 ; Abilify 15 mg 2 – 0 – 0; Diazepam 10 mg ½ - ½ - 1; Haloperidol 10 mg ½ - 0 – 0 – 1; Hidroxil 2 – 0 – 0
19/4/10: Retirar el Hidroxil.
Tratamiento actual desde el 21 – 4 – 10: Abilify 15 mg 2 – 0 – 0; Depakine crono 500 mg 2 – 2 – 2; Diazepam 10 mg 1 – ½ - 1; Haloperidol 10 mg ½ - ½ - 1
En conjunto presenta una evolución favorable. El paciente presenta en la analítica valores de ALT y GGT altos a los pocos días de salir del Hospital general. Se le practica un electrocardiograma en el cual presenta extrasístole ventricular (1/3/10). Los niveles VPA son de 102.4, que se confirman días posteriores (104.1 mg/l). Pruebas de VIH y sífilis, negativas. Los niveles de valproato, tras su ajuste, se encuentran el la zona superior del rango terapéutico en torno a 100mg/l.
Cuestionario de percepción de necesidades al ingreso(26/2/10), aparece que necesita mejorar bastante la higiene personal, la limpieza de la ropa, la alimentación, la educación vial, el manejo del entorno donde vive, los conocimientos educativos básicos, la capacidad de autogestión, el manejo de las relaciones sociales, la comunicación verbal, los hábitos cognitivos básicos, el procesamiento de la información, la capacidad de aprendizaje, la responsabilidad y cumplimiento del tratamiento, cuidado de salud física, la situación, capacidad y motivación ocupacional, el manejo de ocio y tiempo libre. Necesita mejorar mucho en aspectos como los hábitos sociales, la conciencia de la enfermedad, en la estructura de sueño y en la red de apoyo social y soporte residencial.
Nuestra entrevista con el paciente (23/4/10). Al preguntarle por el motivo de su ingreso, empezó a decir que su padre le acosó y quería tirarle de casa y por ello tiene una orden de alejamiento. Dice que cree que nació enfermo y la droga le ayudó. Consumía mucho éxtasis y cocaína y que sólo tenía paranoias cuando se le iba pasando el efecto. Comenta que desde pequeño era muy reprimido y el alcohol le hace falta para evadirse, le gusta “colocarse”.
Cuando le preguntamos por los medicamentos que había tomado, contó que le dieron caja y media de risperdal una vez y “se le quedaron las neuronas bloqueadas”. Él “bebe pero no se emborracha y se encuentra mejor que con la medicación”. La medicación no la tomaba para poder beber alcohol, ya que con éste se lo pasaba mejor. Piensa que la medicación no es una ayuda y que está esclavizado Antes de venir aquí dormía poco y escribía mucho y a veces se tomaba la medicación. Comenta que el Abilify le sienta bien cuando tiene paranoias pero que “no sabe donde poner el huevo”, le pone inquieto. Comenta que con Zeldox se le cansaban las piernas. Cuenta que ya no le funciona el Tranxilium. Con Solian se siente como un “curilla”, como un “santo” y dice que le da mucho sueño. Insiste que con Risperdal lo pasó muy mal, tenía muchas alucinaciones y no eyaculaba. Comenta que si no tiene medicamentos o alcohol se podría tirar del puente, “no controlo mi mente”. Demanda tomar algo con efectos como la cocaína o el éxtasis, y nombra la quetiapina. Solicita un antidepresivo. Comenta que no siguió estudiando porque alguien le metió en la droga y que si le dieran Cisordinol depot sí podría estudiar. No soporta las letras.
Cuando le preguntamos cómo se encuentra en estos momentos en el centro contesta diciendo que está bajo de moral. También que le quieren matar los compañeros pero que con nosotros está tranquilo hablando. Nota que está engordando, por lo que quiere hacerse vegetariano. Dice que le gusta la física y química y en estos momentos se está leyendo un libro. Demanda una biblioteca, y dice que cree en la materia de los extraterrestres, le gusta leer sobre estos temas. Hace un tiempo le dolía el hígado pero ahora se encuentra bien. Se lleva bien con sus compañeros, pero cuando cree que le van a matar, se pone a pensar en otras cosas. Le dan bajones. Ha perdido algo de memoria y dice que se aburre en laborterapia.
Exploración (para la PANSS): Dice que va siguiendo a Ramsesh II ya que piensa que puede ser descendiente y lo está investigando. Escribe sobre el Universo, algo como: CPU dimensión – tiempo = pupila transparente; y pide que lo recuadremos. Cree que él es un mutante y que nuestros cuerpos están metidos dentro de otros. No se siente culpable de nada. A veces piensa que prefiere morir antes que sufrir. De vez en cuando escucha voces que le dicen “tírate” y no se puede resistir, es como si le hablara un ángel que le va subiendo de niveles, ahora se encuentra en el nivel rojo (nombra mucho este color). Le preocupa que haya muchos listos en los Estados Unidos con el tema de las armas. Cuenta que quiere irse a su bungalow de San Vicente. Se le pregunta sobre el incidente que tuvo con su sobrina y dice que le dio un mejillón y el hermano se enfadó. Habla de un tío que tiene en Valencia. Suele hacer apuntes con símbolos, simplifica las palabras con símbolos que inventa y cuyo significado nos explica. Comenta que podría haber pasado alguien por las pirámides y dice una frase como: una de rojo extraterrestre. Le preguntamos si tiene alguna cualidad especial y contesta diciendo que tiene superpotencia, que es el más listo. Comenta que lo que él piensa lo ve en la tele y cree que los estadounidenses lo ven también y por eso vienen a por él. La tele le contesta. Habla de terrorismo atómico y cree que la CPU está viva. En la entrevista se le plantean dos refranes pidiéndole que nos explique que quieren decir; en No por mucho madrugar amanece más temprano dice que tiene que esperar a que salga el sol, que hay que creer en alguien, pero que la frase no le estimula. En “donde caben dos caben tres”, habla de la amistad. Seguidamente dice que ha sacado una conclusión: Ramshes nos metió en cubos e intenta razonar esta conclusión. Le planteamos que nos relacione las parejas siguientes: manzana – pelota, contesta que las dos son redondas; en naranja – manzana, dice que la naranja significa amor y la manzana lo prohibido. Comenta que le gusta mandar en la pareja y que hace diez años que no tiene novia, no tiene ganas de tenerla. Lo que más quiere es que le dejen tranquilo. Su aspecto es aseado, su conducta correcta, la conversación es fluida, aunque reiterativa hacia “sus ideas” y no muestran depresión, abatimiento, ansiedad, inquietud, salvo las alteraciones del pensamiento y las alucinaciones que relata. En otra entrevista posterior (28/4/1) le planteamos los problemas relacionados con la bebida, y la necesidad de mantenerse abstinente. Se le comete la posibilidad de utilizar disuasivo alcohólicos, así como de las riesgos que implica su empleo.
La trabajadora social nos confirma que RJM asistía irregularmente a las citas y sólo para demandar medicamentos cuando no le tocaba , y lo veían en la cafetería del centro tomando alguna copa. Los familiares del paciente nunca se han presentado a ninguna de las citas. Asistió a una de las citas con una bolsa en la que llevaba tetra bricks de leche llenos de vino. En enero de 2010 aparece el padre por primera vez por la Unidad y lleva dibujos, escritos y la primera denuncia por amenazas. La familia está aterrorizada, comentan que se dejaba el gas encendido, comía carne y pescado crudo, estuvo un mes sin ducharse, tiraba las mantas al contenedor, rompió el ordenador, y le daba vino a un conejo y un perro que tienen porque decía que los animales se lo pedían. La hermana durante la entrevista llora mucho y dice que tiene pesadillas, no tiene esperanza de que su hermano mejore y tiene mucho miedo del momento en que vuelva a casa y solicitó que una enfermera fuese a casa para que su hermano cumpla con el tratamiento. Empezaron a aumentar los problemas cuando murió la madre. No podían estar en el salón, el padre se metía en la cocina y ella en su habitación. La hermana vio unas fotos que RJM había hecho a los niños de la urbanización y le preocupaba. En la entrevista del paciente con la trabajadora social, él dice que su padre le quitaba cosas y las escondía y piensa que su padre tiene Alzheimer. Pregunta que si esto es el manicomio o qué es. Quiere vivir en la casa de Ibi o en un centro de alcohólicos y demanda hablar con el juez y con su abogada. Dice que las joyas que están en la casa de Ibi se las queda su hermana. Cree que su padre va a poner a la venta el bungalow y que con el dinero de la venta se va a casar su hermana con el novio que es hijo de un Guardia Civil. Ya en el Centro Dr. Esquerdo ha comprado unos pendientes de oro a otro paciente y presenta una factura con un importe de 64 euros tachada con típex, se le aconseja que devuelva los pendientes o que vaya administrando el dinero pagando poco a poco debido a que no tiene suficiente dinero y tiene que comprar otras cosas que necesita. Dice que a su padre debería haberle matado. Consiguió un móvil y llama a la familia continuamente exigiendo cosas materiales. La familia viene a traer cosas y no lo ven por la orden de alejamiento.
Se ha puntuado la PANSS, con fecha 23/4/10, basándonos en la entrevista y observación directa con el paciente, y también de forma retrospectiva, basándonos en la información de la historia y el relato de la trabajadora social y del propio paciente.
Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS)
Antes del ingreso / a fecha 23/4/10:
Escala Positiva (PANSS-P)
1. Delirios 7 / 72. Desorganización Conceptual 3 / 2
3. Alucinaciones 7 / 74. Excitación 2 / 1
5. Grandiosidad 7 / 76. Suspicacia/perjucio 7 / 77. Hostilidad 4 / 3
PANNS-P total: 37 / 34
Escala Negativa (PANSS-N)
1. Embotamiento afectivo 5 / 5
2. Retraimiento emocional 7 / 3
3. Contacto pobre 1 / 1
4. Retraimiento social 7 / 4
5. Pensamiento abstracto 3 / 3
6. Fluidez de la conversación 1 / 1
7. Pensamiento estereotipado 6 / 4
PANNS-N total: 30 / 21
Psicopatología General (PANSS-PG)
1. Preocupación somática 2 / 2
2. Ansiedad 3 / 3
3. Sentimientos de culpa 1 / 1
4. Tensión motora 1 / 1
5. Manierismos / posturas 1 / 1
6. Depresión 2 / 3
6. Fluidez de la conversación 1 / 1
7. Pensamiento estereotipado 6 / 4
PANNS-N total: 30 / 21
Psicopatología General (PANSS-PG)
1. Preocupación somática 2 / 2
2. Ansiedad 3 / 3
3. Sentimientos de culpa 1 / 1
4. Tensión motora 1 / 1
5. Manierismos / posturas 1 / 1
6. Depresión 2 / 3
7. Enlentecimiento motor 1 / 1
8. Falta de colaboración 7 / 1
8. Falta de colaboración 7 / 1
9. Pensamientos inusuales 7 / 7
10. Desorientación 1 / 1
11. Atención deficiente 1 / 1
12. Ausencia de insight 7 / 4
13. Trastornos de la volición 1 / 2
10. Desorientación 1 / 1
11. Atención deficiente 1 / 1
12. Ausencia de insight 7 / 4
13. Trastornos de la volición 1 / 2
14. Control deficiente de los impulsos 1 / 1
15. Ensimismamiento 4 / 3
16. Evitación social activa 7 / 6
PANSS-PG: 47 / 38
Puntuación total: 114 / 93
Cambios desde la previa 18,5% próximo al 20% que se considera el límite para respuesta parcial
Observaciones
Se han ensayado múltiples fármacos, pero lo más destacado de este paciente ha sido la falta de adherencia al tratamiento, hasta llegar a su ingreso. Desde su ingreso ha presentado una respuesta parcial a los 3 meses de tratamiento. Actualmente se está administrando dos antipsicóticos Abilify (2DDD) y Haloperidol (2,5DDD), en dosis medias-altas (carga antipsicótica total 4,5 DDD), a pesar de la elevada dosis, el paciente no muestra síntomas extrapiramidales. Dadas la asociación y dosis antipsicótica empleada debería realizarse un ECG, ya ambos fármacos causan prolongación del intervalo QT. La estrategia sería simplificar el tratamiento y considerar la posibilidad utilizar formas depot, para facilitar al paciente la adherencia al tratamiento y poder avanzar positivamente en el tratamiento de la enfermedad. El paciente muestra preferencia por zuclopentixol, pero la dosis actual equivaldría a 500mg/semana de zuclopentixol decanoato, lo que probablemente causaría extrapiramidalismo. Si la respuesta no mejora tras el ensayo de dos antipsicóticos en monoterapia a dosis adecuadas (hasta 2 DDD) y tiempo suficiente (mínimo 4-5 semanas), entonces se recomienda ensayar clozapina. El empleo de valproato en la esquizofrenia sólo presenta beneficios durante la primera semana o poco más, medidos como cambios en la PANSS. Podría ser conveniente la introducción de algún fármaco para el tratamiento de la deshabituación alcohólica tales como disulfiram o acamprosato, pero especialmente con el primero habría que llevar precaución, por el riesgo que implica si abusa del alcohol. Por otra parte, dadas las características del paciente, la probabilidad de una respuesta suficiente al tratamiento farmacológico, parecen bajas, por lo que otra estrategia complementaria sería enseñarle a convivir con ella (terapia cognitiva).
Alicante, 3-5-10 Fdo: Emilio Pol Yanguas, Doctor en Farmacia, 61/3
Berta Galiana Paredes, estudiante de 5º, Farmacia
15. Ensimismamiento 4 / 3
16. Evitación social activa 7 / 6
PANSS-PG: 47 / 38
Puntuación total: 114 / 93
Cambios desde la previa 18,5% próximo al 20% que se considera el límite para respuesta parcial
Observaciones
Se han ensayado múltiples fármacos, pero lo más destacado de este paciente ha sido la falta de adherencia al tratamiento, hasta llegar a su ingreso. Desde su ingreso ha presentado una respuesta parcial a los 3 meses de tratamiento. Actualmente se está administrando dos antipsicóticos Abilify (2DDD) y Haloperidol (2,5DDD), en dosis medias-altas (carga antipsicótica total 4,5 DDD), a pesar de la elevada dosis, el paciente no muestra síntomas extrapiramidales. Dadas la asociación y dosis antipsicótica empleada debería realizarse un ECG, ya ambos fármacos causan prolongación del intervalo QT. La estrategia sería simplificar el tratamiento y considerar la posibilidad utilizar formas depot, para facilitar al paciente la adherencia al tratamiento y poder avanzar positivamente en el tratamiento de la enfermedad. El paciente muestra preferencia por zuclopentixol, pero la dosis actual equivaldría a 500mg/semana de zuclopentixol decanoato, lo que probablemente causaría extrapiramidalismo. Si la respuesta no mejora tras el ensayo de dos antipsicóticos en monoterapia a dosis adecuadas (hasta 2 DDD) y tiempo suficiente (mínimo 4-5 semanas), entonces se recomienda ensayar clozapina. El empleo de valproato en la esquizofrenia sólo presenta beneficios durante la primera semana o poco más, medidos como cambios en la PANSS. Podría ser conveniente la introducción de algún fármaco para el tratamiento de la deshabituación alcohólica tales como disulfiram o acamprosato, pero especialmente con el primero habría que llevar precaución, por el riesgo que implica si abusa del alcohol. Por otra parte, dadas las características del paciente, la probabilidad de una respuesta suficiente al tratamiento farmacológico, parecen bajas, por lo que otra estrategia complementaria sería enseñarle a convivir con ella (terapia cognitiva).
Alicante, 3-5-10 Fdo: Emilio Pol Yanguas, Doctor en Farmacia, 61/3
Berta Galiana Paredes, estudiante de 5º, Farmacia
jueves, 18 de marzo de 2010
Mejor dejar solo con antipsicótico depot
SMP es un varón, de 33 años, que está diagnosticado de esquizofrenia paranoide, desde los 16-17 años, con síntomas positivos de alteraciones del pensamiento y perjuicios, sobre su familia, con un cuadro delirante y posiblemente alucinatorio, debido a esto ingresa por primera vez en el centro Dr.E en Junio del 93.
Es el segundo de cinco hermanos, reside con sus padres y hermanas pequeñas. La madre del paciente es oligofrénica leve. El padre no comprende la enfermedad del paciente y lo trata de vago (Al principio de la enfermedad es el padre el que saca al paciente del centro pues cree que no esta enfermo).
Con la evolución de la enfermedad, el paciente comenzó a ponerse agresivo con la familia, al principio con agresiones verbales y amenazas (amenaza con prender fuego a la casa en 1999) que empeoraron, empezando a destrozar el mobiliario (la madre cuenta que le destroza la casa con un cuchillo 1993) llegando hasta la agresión física a su familia (intenta clavarle un tenedor a su hermana y a su madre le lanza una navaja 98).
El paciente niega la patología, desde un principio, debido a esto no quiere tomar el tratamiento ni ir al médico. En la actualidad sigue sin tener conciencia de la enfermedad, en la mayoría de los ingresos que ha sufrido han sido motivados por una descompensación producida, seguramente, por un abandono de la medicación (tras las altas toma la medicación oral durante un periodo corto y después la abandona, aunque la medicación inyectable suele mantenerla)
El paciente se mantiene desde el comienzo de la enfermedad descompensado, agravando sus síntomas con el consumo de tóxicos (THC, cocaína, abuso de sedantes, alcohol, …).
El ingreso actual se debe a un respiro familiar. Estaba aumentando la tensión familiar, viviendo en una situación de hostilidad que no favorece al paciente, mostrando también alteraciones del sueño e inquietud. El objetivo del ingreso es reducir el estrés producido por la situación familiar, esperando una mejora de los síntomas, una mayor adaptación tanto del paciente como de la familia de la enfermedad (tanto la familia como el paciente acuden a talleres de psicoeducación).
Durante la enfermedad el paciente ha llevado distintos tratamientos antipsicóticos (Haloperidol, Risperdal, Sinogan, Modecate…) y ansiolíticos-sedantes (benzodiacepinas, …), no demostrando ser efectivas. Aunque esta falta de respuesta puede ser debida los repetidos abandonos del tratamiento.
Tratamiento actual: ZYPREXA 10 mg 0-0-1, RIVOTRIL 0.5 mg 2-2-2, DEPAKINE 500 mg CRONO 2-1-2; AKINETON 1-0-0; MODECATE 1/14 días (Último: 23-02-10, Próximo 10-03-10), HALCIÓN 0.125 0-0-0-1
El 25-02-10 se le hace una entrevista al paciente cuyo objetivo principal es encontrar la razón por la que en ciertos momentos de su enfermedad no se ha tomado la medicación, para ello además le pasamos la escala ask-12; también hablamos con él de otros aspectos como son el trabajo, los estudios, su familia, las relaciones sentimentales…Su aspecto es un poco descuidado; durante la entrevista el paciente se muestra intranquilo (no para de moverse), incoherente, introduce en la conversación neologismos; tiene un deterioro cognitivo apreciable ya que tiene problemas para realizar operaciones sencillas; al principio lo encontramos algo introvertido, es más al final de la entrevista nos comenta que al principio “le hemos dado miedo”, pero después va “perdiendo el miedo” mostrándose dicharachero y bromista, .
Cuando le preguntamos algo, a veces mezcla temas, por ejemplo le preguntamos por sus amigos y dice que “amigos solo saludarlos, 2 o 3” y termina hablando del trabajo “yo es que le pido trabajo, he ido a un montón de obras y no me dan trabajo”, insistiendo más en el trabajo que en el tema de la amistad. Volvemos a insistir en el tema de los amigos y dice que “que no sale mucho con los amigos, a veces los invita para hablar con ellos” y cuando le preguntamos si es él quien siempre paga dice que no “que a veces le invitan a él”. De lo que nos cuenta sobre las relaciones sociales nos hace pensar que es escasa y de mala calidad, ya que además nos comenta que le recomendaron venir a este centro y así alejarse un poco del mal ambiente de su barrio.
En cuanto a las drogas, comenta que “no he fumado muchos porros, pero ahora no fumaría; te enciega, te dan muchas ganas de comer…” y dice que las peleas con su familia no es por los porros si no cuando le da hambre por los porros ya que es insistente con su familia para que le den comida. Dice que “los porros no me sientan mal, me hacen simpático”, da muchas vueltas para explicar lo que siente cuando fuma, dice “estar burlón, pero para sí mismo…”. Además comenta que cuando fuma y juega con su sobrino los problemas (matemáticos) los resuelve rápido; se entretiene en dar detalles sin importancia, hace lo mismo que cuando juega con él, dibuja y se pone hacer una suma sencilla, le cuesta hacerla. Después se contradice, primero dice que no consume, pero luego comenta que “casi controlo los porros, no me hacen nada” después afirma que “…no me hacen bien”. También refiere haber fumado cocaína, pero dice que de eso hace mucho tiempo; en cambio se vuelve a contradecir cuando hablando de una pareja que parece haber tenido hace poco tiempo comenta que la chica consumía y que estando con ella, les engañaron porque fueron a conseguir cocaína, pero le dieron “una piedra”, también que otra vez había comprado papelinas para fumar. Al parecer sigue consumiendo.
Respecto a las relaciones sentimentales, dice “he tenido un montón de novias, dos o tres” pero que en realidad ellas no le querían, que estaban con él por interés. Tiene expectativas de tener una pareja, ya que dice: “un hombre no puede estar solo”.
Hablando de la medicación nos dijo que se la tomaba siempre, pero en ocasiones a mi madres se le olvida dármelas y luego me busca en el CRIS o en la calle, eso no me gusta;…., también pasa que a veces tiro las pastillas, hago como que las tomo y luego las tiro. Al preguntarle por qué la tiraba nos contesta: “la medicación me hincha, cuando me arto de la medicación la tiro, pero sólo algunas pastillas que llevo años y años tomándola y me hincha…” el nos pregunta por qué le pasa eso. Parece no darle importancia a la toma de medicación de ahí su incumplimiento. Dice que con los inyectables no hay problemas y le gustaría más una toma al día por la noche en un frasco con toda la medicación. Además hizo una mención particular a Depakine del cual comenta que no sabe para que sirve, que se lo dan a todo el mundo, “me lo habéis dado porque habéis querido”. También dice: “igual que me han ayudado a mi, ayudo a los demás y si un amigo me ha pedido un Trankimazin en la calle se lo he dado” “yo con todo lo que se llama pastillas me he liado y he tomado 40, 50 de golpe me puse malo y me tuvieron que llevar al hospital” dice que parte de la medicación no le hace efecto.
Por último le pasamos la escala ask-12: Los resultados de la escala ASK-12 están bastante sesgados, esta escala la rellenamos delante del paciente, y el paciente la tomó como un examen y no quería equivocarse, esta escala ya la había realizado con anterioridad, y había contestado todo muy de acuerdo, aunque después de la entrevista con el paciente no parece que pueda tener una adherencia favorable al tratamiento, teniendo mucho riesgo de abandono del tratamiento oral.
Posteriormente le realizamos una evaluación con la escala BPRS, para comprobar su evolución, dando una puntuación de 26 (“trastorno grave”). Los síntomas más destacables en este paciente son la incoherencia y los trastornos del pensamiento, estado durante todo el tiempo inquieto, observándose desorganizado.
Valoramos al paciente con la Escala Pronostica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter, obteniendo una puntuación de 24 sobre 76 puntos posibles, este resultado nos da una idea de que el pronóstico de recuperación del paciente no es bueno.
Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica –BPRS-, 1 de marzo 2010
1. Preocupación somática 1
2. Ansiedad psíquica 2
3. Barreras emocionales 1
4. Desorganización conceptual (incoherencia) 4
5. Autodesprecio y sentimientos de culpa 2
6. Ansiedad somática 3
7. Alteraciones motoras específicas 0
8. Autoestima exagerada 1
9. Humor depresivo 0
10. Hostilidad 1
11. Suspicacia 2
12. Alucinaciones 0
13. Enlentecimiento motor 0
14. Falta de cooperación 0
15. Trastornos del pensamiento 4
16. Embotamiento o trastornos afectivos 2
17. Agitación psicomotriz 3
18. desorientación y confusión 0
TOTAL 26
Recomendamos:
1º) Insistir en las actividades psicoeducativas y psicosociales que actualmente se está llevando a cabo tanto con el sujeto como con la familia. De especial importancia parece el apoyo a la familia para que controle los problemas creados por las conducta de Santiago. Un trabajo de apoyo y aprendizaje de la familia (también del paciente), constante, para aprender a manejar la enfermedad y ser capaces de controlar al paciente, puede ser la manera más efectiva de conseguir una estabilidad relativa en el paciente.
2º) La simplificación del tratamiento, intentando un tratamiento depot, únicamente, ya que el tratamiento oral no parece mantenerlo, disminuyendo la dosis y administrándolas en periodos menores (es decir, en vez de Modecate 1/14días, cambiarlo a Modecate ½/ 7 días), y si fueran necesarios los tranquilizantes evitar pautar aquellos con los que se pueda comercializar (por el historial de tráfico de fármacos del paciente, evitando así también malas influencias que lo derivan al consumo de drogas). (1/2 ampolla de flufenazina decanoato cada 7 días = 1,8 DDD)
3º) Si al cabo de 8 semanas de tratamiento asegurado, no se lograra una mejoría clínica significativa, manifestada por una reducción de la sintomatología (desorganización conceptual y trastorno del pensamiento fundamentalmente), se podría ensayar con otro antipsicótico de una familia química diferente, (que si se desea que sea depot, puede ser: zuclopentixol decanoato (200mg/semanal) , o pipotiazina palmitato 100mg= 4ml (Lonseren) c/14 días, o risperidona en esferas de liberación sostenida 37,5 mg c/14 días).
Fecha: 01/03/10
Con fecha 17/03/2010, el paciente es dado de alta del Centro Dr. Esquerdo. La medicación en este momento es: olanzapina oral 10 mg, flufenazina decanoato 25mg IM c/14 días, valproato oral 3,5g/día, clonazepam 3mg/día, triazolam 0,125mg antes de dormir. Se ha eliminado el biperideno. Pero s eha incrementado la dosis de valproato. En las últimas conversaciones con Santiago, este habla espontáneamente de que el tomar drogas le ha causado daño, y esto tiene que ver con el empeoramiento de su enfermedad, pero la impresion global es que sigue practicamente igual en relación al discurso desorganizado y el pensamiento trastornado.
Las benzodiazepinas y el componente antihistamínico y anticolinergico de olanzapina pueden estar contribueyendo al pensamiento y discurso desorganizado que muestra que presenta SMP.
Fdo:
Emilio Pol Yanguas
Dr. en Farmacia
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Colegiado: 61/3
Mari Carmen Bernal Soriano
Eva V. Peinado Pastor
Estudiantes de Farmacia, 5º curso.
Es el segundo de cinco hermanos, reside con sus padres y hermanas pequeñas. La madre del paciente es oligofrénica leve. El padre no comprende la enfermedad del paciente y lo trata de vago (Al principio de la enfermedad es el padre el que saca al paciente del centro pues cree que no esta enfermo).
Con la evolución de la enfermedad, el paciente comenzó a ponerse agresivo con la familia, al principio con agresiones verbales y amenazas (amenaza con prender fuego a la casa en 1999) que empeoraron, empezando a destrozar el mobiliario (la madre cuenta que le destroza la casa con un cuchillo 1993) llegando hasta la agresión física a su familia (intenta clavarle un tenedor a su hermana y a su madre le lanza una navaja 98).
El paciente niega la patología, desde un principio, debido a esto no quiere tomar el tratamiento ni ir al médico. En la actualidad sigue sin tener conciencia de la enfermedad, en la mayoría de los ingresos que ha sufrido han sido motivados por una descompensación producida, seguramente, por un abandono de la medicación (tras las altas toma la medicación oral durante un periodo corto y después la abandona, aunque la medicación inyectable suele mantenerla)
El paciente se mantiene desde el comienzo de la enfermedad descompensado, agravando sus síntomas con el consumo de tóxicos (THC, cocaína, abuso de sedantes, alcohol, …).
El ingreso actual se debe a un respiro familiar. Estaba aumentando la tensión familiar, viviendo en una situación de hostilidad que no favorece al paciente, mostrando también alteraciones del sueño e inquietud. El objetivo del ingreso es reducir el estrés producido por la situación familiar, esperando una mejora de los síntomas, una mayor adaptación tanto del paciente como de la familia de la enfermedad (tanto la familia como el paciente acuden a talleres de psicoeducación).
Durante la enfermedad el paciente ha llevado distintos tratamientos antipsicóticos (Haloperidol, Risperdal, Sinogan, Modecate…) y ansiolíticos-sedantes (benzodiacepinas, …), no demostrando ser efectivas. Aunque esta falta de respuesta puede ser debida los repetidos abandonos del tratamiento.
Tratamiento actual: ZYPREXA 10 mg 0-0-1, RIVOTRIL 0.5 mg 2-2-2, DEPAKINE 500 mg CRONO 2-1-2; AKINETON 1-0-0; MODECATE 1/14 días (Último: 23-02-10, Próximo 10-03-10), HALCIÓN 0.125 0-0-0-1
El 25-02-10 se le hace una entrevista al paciente cuyo objetivo principal es encontrar la razón por la que en ciertos momentos de su enfermedad no se ha tomado la medicación, para ello además le pasamos la escala ask-12; también hablamos con él de otros aspectos como son el trabajo, los estudios, su familia, las relaciones sentimentales…Su aspecto es un poco descuidado; durante la entrevista el paciente se muestra intranquilo (no para de moverse), incoherente, introduce en la conversación neologismos; tiene un deterioro cognitivo apreciable ya que tiene problemas para realizar operaciones sencillas; al principio lo encontramos algo introvertido, es más al final de la entrevista nos comenta que al principio “le hemos dado miedo”, pero después va “perdiendo el miedo” mostrándose dicharachero y bromista, .
Cuando le preguntamos algo, a veces mezcla temas, por ejemplo le preguntamos por sus amigos y dice que “amigos solo saludarlos, 2 o 3” y termina hablando del trabajo “yo es que le pido trabajo, he ido a un montón de obras y no me dan trabajo”, insistiendo más en el trabajo que en el tema de la amistad. Volvemos a insistir en el tema de los amigos y dice que “que no sale mucho con los amigos, a veces los invita para hablar con ellos” y cuando le preguntamos si es él quien siempre paga dice que no “que a veces le invitan a él”. De lo que nos cuenta sobre las relaciones sociales nos hace pensar que es escasa y de mala calidad, ya que además nos comenta que le recomendaron venir a este centro y así alejarse un poco del mal ambiente de su barrio.
En cuanto a las drogas, comenta que “no he fumado muchos porros, pero ahora no fumaría; te enciega, te dan muchas ganas de comer…” y dice que las peleas con su familia no es por los porros si no cuando le da hambre por los porros ya que es insistente con su familia para que le den comida. Dice que “los porros no me sientan mal, me hacen simpático”, da muchas vueltas para explicar lo que siente cuando fuma, dice “estar burlón, pero para sí mismo…”. Además comenta que cuando fuma y juega con su sobrino los problemas (matemáticos) los resuelve rápido; se entretiene en dar detalles sin importancia, hace lo mismo que cuando juega con él, dibuja y se pone hacer una suma sencilla, le cuesta hacerla. Después se contradice, primero dice que no consume, pero luego comenta que “casi controlo los porros, no me hacen nada” después afirma que “…no me hacen bien”. También refiere haber fumado cocaína, pero dice que de eso hace mucho tiempo; en cambio se vuelve a contradecir cuando hablando de una pareja que parece haber tenido hace poco tiempo comenta que la chica consumía y que estando con ella, les engañaron porque fueron a conseguir cocaína, pero le dieron “una piedra”, también que otra vez había comprado papelinas para fumar. Al parecer sigue consumiendo.
Respecto a las relaciones sentimentales, dice “he tenido un montón de novias, dos o tres” pero que en realidad ellas no le querían, que estaban con él por interés. Tiene expectativas de tener una pareja, ya que dice: “un hombre no puede estar solo”.
Hablando de la medicación nos dijo que se la tomaba siempre, pero en ocasiones a mi madres se le olvida dármelas y luego me busca en el CRIS o en la calle, eso no me gusta;…., también pasa que a veces tiro las pastillas, hago como que las tomo y luego las tiro. Al preguntarle por qué la tiraba nos contesta: “la medicación me hincha, cuando me arto de la medicación la tiro, pero sólo algunas pastillas que llevo años y años tomándola y me hincha…” el nos pregunta por qué le pasa eso. Parece no darle importancia a la toma de medicación de ahí su incumplimiento. Dice que con los inyectables no hay problemas y le gustaría más una toma al día por la noche en un frasco con toda la medicación. Además hizo una mención particular a Depakine del cual comenta que no sabe para que sirve, que se lo dan a todo el mundo, “me lo habéis dado porque habéis querido”. También dice: “igual que me han ayudado a mi, ayudo a los demás y si un amigo me ha pedido un Trankimazin en la calle se lo he dado” “yo con todo lo que se llama pastillas me he liado y he tomado 40, 50 de golpe me puse malo y me tuvieron que llevar al hospital” dice que parte de la medicación no le hace efecto.
Por último le pasamos la escala ask-12: Los resultados de la escala ASK-12 están bastante sesgados, esta escala la rellenamos delante del paciente, y el paciente la tomó como un examen y no quería equivocarse, esta escala ya la había realizado con anterioridad, y había contestado todo muy de acuerdo, aunque después de la entrevista con el paciente no parece que pueda tener una adherencia favorable al tratamiento, teniendo mucho riesgo de abandono del tratamiento oral.
Posteriormente le realizamos una evaluación con la escala BPRS, para comprobar su evolución, dando una puntuación de 26 (“trastorno grave”). Los síntomas más destacables en este paciente son la incoherencia y los trastornos del pensamiento, estado durante todo el tiempo inquieto, observándose desorganizado.
Valoramos al paciente con la Escala Pronostica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter, obteniendo una puntuación de 24 sobre 76 puntos posibles, este resultado nos da una idea de que el pronóstico de recuperación del paciente no es bueno.
Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica –BPRS-, 1 de marzo 2010
1. Preocupación somática 1
2. Ansiedad psíquica 2
3. Barreras emocionales 1
4. Desorganización conceptual (incoherencia) 4
5. Autodesprecio y sentimientos de culpa 2
6. Ansiedad somática 3
7. Alteraciones motoras específicas 0
8. Autoestima exagerada 1
9. Humor depresivo 0
10. Hostilidad 1
11. Suspicacia 2
12. Alucinaciones 0
13. Enlentecimiento motor 0
14. Falta de cooperación 0
15. Trastornos del pensamiento 4
16. Embotamiento o trastornos afectivos 2
17. Agitación psicomotriz 3
18. desorientación y confusión 0
TOTAL 26
Recomendamos:
1º) Insistir en las actividades psicoeducativas y psicosociales que actualmente se está llevando a cabo tanto con el sujeto como con la familia. De especial importancia parece el apoyo a la familia para que controle los problemas creados por las conducta de Santiago. Un trabajo de apoyo y aprendizaje de la familia (también del paciente), constante, para aprender a manejar la enfermedad y ser capaces de controlar al paciente, puede ser la manera más efectiva de conseguir una estabilidad relativa en el paciente.
2º) La simplificación del tratamiento, intentando un tratamiento depot, únicamente, ya que el tratamiento oral no parece mantenerlo, disminuyendo la dosis y administrándolas en periodos menores (es decir, en vez de Modecate 1/14días, cambiarlo a Modecate ½/ 7 días), y si fueran necesarios los tranquilizantes evitar pautar aquellos con los que se pueda comercializar (por el historial de tráfico de fármacos del paciente, evitando así también malas influencias que lo derivan al consumo de drogas). (1/2 ampolla de flufenazina decanoato cada 7 días = 1,8 DDD)
3º) Si al cabo de 8 semanas de tratamiento asegurado, no se lograra una mejoría clínica significativa, manifestada por una reducción de la sintomatología (desorganización conceptual y trastorno del pensamiento fundamentalmente), se podría ensayar con otro antipsicótico de una familia química diferente, (que si se desea que sea depot, puede ser: zuclopentixol decanoato (200mg/semanal) , o pipotiazina palmitato 100mg= 4ml (Lonseren) c/14 días, o risperidona en esferas de liberación sostenida 37,5 mg c/14 días).
Fecha: 01/03/10
Con fecha 17/03/2010, el paciente es dado de alta del Centro Dr. Esquerdo. La medicación en este momento es: olanzapina oral 10 mg, flufenazina decanoato 25mg IM c/14 días, valproato oral 3,5g/día, clonazepam 3mg/día, triazolam 0,125mg antes de dormir. Se ha eliminado el biperideno. Pero s eha incrementado la dosis de valproato. En las últimas conversaciones con Santiago, este habla espontáneamente de que el tomar drogas le ha causado daño, y esto tiene que ver con el empeoramiento de su enfermedad, pero la impresion global es que sigue practicamente igual en relación al discurso desorganizado y el pensamiento trastornado.
Las benzodiazepinas y el componente antihistamínico y anticolinergico de olanzapina pueden estar contribueyendo al pensamiento y discurso desorganizado que muestra que presenta SMP.
Fdo:
Emilio Pol Yanguas
Dr. en Farmacia
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Colegiado: 61/3
Mari Carmen Bernal Soriano
Eva V. Peinado Pastor
Estudiantes de Farmacia, 5º curso.
martes, 9 de marzo de 2010
Y cuando empezamos a subir las dosis y mezclar antipsicóticos, ¿quién deshace el entuerto?
Paciente: AP, mujer de 40 años
La paciente es la mediana de tres hermanas, la madre era maestra, hermana mayor toxicómana y su padre alcohólico, el cual sufre un accidente de coche y pierde una pierna. La madre en un principio de la enfermedad, no asume que su hija esté enferma dice que “la ha educado para el bien pero ella a elegido el mal”.
A los 16 años se marchó del domicilio familiar, tuvo varios trabajos (trabajó en un prostíbulo). En 1991 tiene un hijo. Tras el parto (depresión postparto) se empiezan a observar los comportamientos extraños, se programó desde servicios sociales del pueblo "C" su ingreso en Oblatas, durante su estancia la paciente paseaba con cirios por la noche y se mostraba agresiva (golpeaba al niño). Al plantearle la posibilidad de tratamiento se marcho de Oblatas con su hijo.
Su primer ingreso psiquiátrico fue a finales de 1991, se encontraba sola delante del sanatorio parando coches. Permaneció ingresada durante un mes y medio. Durante ese tiempo a la paciente se le pone medicación. Tras el alta la paciente permanece en una residencia de monjas, se produce un reingreso (26-06-93) por que tras el abandonó de la medicación sufre una crisis. Se le diagnostica esquizofrenia paranoide. Permaneció ingresada 10 días. Se le vuelve a poner una medicación al alta.
Viaja a Canarias, por que las voces le dicen que ahí va a encontrar al padre de su hijo, al regresar (2004) presenta un aspecto descuidado, irritable y refiere oír en la música voces que la critican. Reingresa en sanatorio psiquiátrico el 24-06-04, consciente, orientada con pseudoalucinaciones auditivas, labilidad afectiva. Conciencia parcial de enfermedad. Desde que regresó del viaje se encuentra deprimida, oye voces que la insultan y prefiere estar aislada. Se le diagnostica un trastorno esquizoafectivo. Se va de alta el 09-07-04.
Reingresa (21-01-08) con ideación delirante, alucinaciones visuales y auditivas, persistiendo la sintomatología a pesar del tratamiento por lo que recibe 9 sesiones de TEC, después de éstas se produce una remisión completa, llegando a situación eutímica, recibiendo el alta el 09-03-08. Durante dicho ingreso, la paciente muestra conductas maniacas (recoge colillas y las lleva a la habitación), se niega a comer carne o pescado (dice que los animales son sus hijos, que los crió ella), cree estar embarazada y las voces las describe amigables. Además se observa una leve impregnación neuroléptica pero no se modifica su tratamiento.
El 07-04-08 vuelve a ingresar, se mantiene verborreica, con alucinaciones auditivas, conductas inadecuadas, frecuentes cambios del estado de ánimo, pensamientos de muerte y heteroagresividad verbal. Recibe 19 sesiones de TEC (desde 09-04-08 hasta 20-08-08). El 02-07-08 se va de alta con una carga antipsicótica de 8 DDD (antipsicoticos atípicos).
El 19-09-08 vuelve a ingresar traída por S.A.M.U tras aviso por agitación, dice estar embarazada (lleva DIU), tiene excrementos por toda la casa, lleva a casa basura de la calle y permanece con un muñeco (dice que los muñecos son sus hijos). Se considera posible abandono del tratamiento (informe de alta 05-11-08).
Actualmente la paciente permanece en el sanatorio psiquiátrico desde el 06-07-09, el motivo de ingreso fue ineficacia del tratamiento, a pesar de llevar una carga antipsicótica de 7 DDD con 3 antipsicóticos (Haloperidol 10 mg/día, Zyprexa 30mg/día y Risperdal 3 mg/día). Cuando ingresó estaba delirante (carácter místico, megalomaníacos y con matices erotomaníacos), voces intrapsíquicas de ángeles y dioses; ninguna conciencia de enfermedad. Además presentaba síntomas extrapiramidales (sedación con dificultad en la articulación fonética).
El 03-02-2010 se entrevista a la paciente, a pesar de estar presente cuatro personas no le molesta, al contrario parece que le agrada, dice que hablar le sirve de desahogo. Refiere haber tenido en muchas ocasiones ideas de suicidio e incluso algún intento: “una vez me tome barbitúricos…” ”me intente cortar las venas con una cuchilla de afeitar”, aunque dice que “no tiene la suficientes fuerzas para matarse”. Cuando se le pregunta sobre el padre de su hijo dice que “tiene muchos nombres y muchos apellidos…” le insistimos y dice “he trabajado en un prostíbulo…”, dejándonos con la duda de si desconoce quién es el padre biológico o que niegue que exista un padre biológico. En cuanto a la recaída de 2004, se le pregunta que por qué fue a Canarias, según parece allí fue donde engendró a su hijo. La paciente comenta que su padre se encargó de educar a su hermana pequeña y a ella, mientras que de su hermana mayor se encargaba su madre porque se llevaban mejor, su padre murió hace 8 años y en mitad de la conversación tiene un “lapsus” y se emociona, se le pregunta que es lo que le ha hecho llorar, que ha sentido y ella queda en silencio unos minutos diciendo que no sabe como explicarlo. Dice saber diferenciar las alucinaciones, en cuanto a las auditivas que las escucha nítidamente, que son voces agradables, masculinas (“soy la única hembra” “en la angelidad soy una diosa…”) pero que se vuelven desagradables cuando las ignora, las voces se ponen agresivas, que hablan más “es lo que le pasa a los demás cuando las voces hablan mucho más y la gente no lo soporta, por eso se suicidan”. Dice que hace mucho tiempo mientras estaba en casa de sus padres, ve como ángeles en la televisión y dice que le hablaba a ella. Tras esta entrevista surgen muchas dudas sobre su diagnostico. En otra entrevista posterior la paciente regaña al entrevistador (cuando le pide una aclaración), ya que opina que este no está atento a lo que ella dice.
Basandonos en la historia clínica, la paciente parece permanecer relativamente estable durante un prolongado período de tiempo (1993 hasta 2004), no tenemos conocimiento de ingresos; su tratamiento cuando se fue de alta en 1993 era Haloperidol 10 mg/día, Akineton 1 comp por la noche; según su psiquiatra del C.S.M la paciente estuvo estable con Plenur y Risperdal a dosis altas (hasta 16 mg). El ingreso de 2004 se relaciona con la retirada de litio del tratamiento de dicha paciente, a partir de este ingreso la dosis antipsicótica ha ido en aumento, hasta incluso llegar a tener en abril de 2008 aproximadamente 10 DDD, es decir la dosis perteneciente a 10 pacientes, observándose mayor número de recaídas en este periodo con dosis excesivamente elevadas.
En este último ingreso se le ha ido reduciendo el tratamiento, llevando actualmente:
TRILEPTAL 600 mg (oxcarbamazepina) 1-0-1; 10-08-09 (900 mg/día); 14-09-09 (1200 mg/día
ZYPREXA 10 mg (olanzapina) 0-0-1
SINOGAN 25 mg (levomepromazina) 0-0-2
AKINETON comp (biperideno) 1-0-1
RISPERDAL 3 mg (risperidona) 1-1-1
RISPERDAL CONSTA 50 mg 1/14 días Suspendido 12-01-10, tras una discusión preliminar sobre el caso, en la que planteó la polifarmacia antipsicótica.
Comentarios sobre la farmacoterapia:
1º) El uso de Trileptal (oxcarbazepina) solo está autorizado en la indicación epilepsia, que no es un diagnostico que presente la paciente. No esta autorizado en la indicación de trastorno esquizoafectivo, pensamos que se quiere utilizar como estabilizante del humor, ni en ninguno de los diagnósticos que figura en la historia de la paciente. Por tanto su empleo requeriría el consentimiento informado de la paciente, del cual debería quedar constancia en la historia. De seguir usándose el Trileptal debería aportarse una hoja de consentimiento informado.
ZYPREXA 10 mg (olanzapina) 0-0-1
SINOGAN 25 mg (levomepromazina) 0-0-2
AKINETON comp (biperideno) 1-0-1
RISPERDAL 3 mg (risperidona) 1-1-1
RISPERDAL CONSTA 50 mg 1/14 días Suspendido 12-01-10, tras una discusión preliminar sobre el caso, en la que planteó la polifarmacia antipsicótica.
Comentarios sobre la farmacoterapia:
1º) El uso de Trileptal (oxcarbazepina) solo está autorizado en la indicación epilepsia, que no es un diagnostico que presente la paciente. No esta autorizado en la indicación de trastorno esquizoafectivo, pensamos que se quiere utilizar como estabilizante del humor, ni en ninguno de los diagnósticos que figura en la historia de la paciente. Por tanto su empleo requeriría el consentimiento informado de la paciente, del cual debería quedar constancia en la historia. De seguir usándose el Trileptal debería aportarse una hoja de consentimiento informado.
2) En caso de que se considera necesario un estabilizador del humor, lo que parece adecuado dado el diagnostico de trastorno esquizoafectivo, el litio a dosis adecuadas sería la alternativa sugerida. La paciente ha recibido con anterioridad litio durante años, sin requerir ingresos, de hecho el ingreso del año 2004 se relaciona con la retirada de litio. Durante el ingreso actual se inició tratamiento con litio, alcanzándose concentraciones plasmáticas adecuadas, sin al parecer presentar efectos adversos. Este medicamento se retiró, sin que en la historia figure justificación para ello.
3) A pesar de que se haya suspendido el Risperdal consta (última dosis 28-12-09), habrá niveles plasmáticos significativos manteniéndose hasta pasadas aproximadamente siete semanas desde la última administración.
4) En el tratamiento con fármacos antipsicóticos aparece polifarmacia, se están empleando 3 fármacos antipsicoticos (risperidona, olanzapina y levomepromazina), lo que conduce a dosis totales altas, 3DDD (1,8 DDD de risperidona, 1 DDD olanzapina y 0,17 DDD levomepromazina). Dado que la paciente presenta cierto grado de obesidad, recomendamos iniciar la retirada de olanzapina y levomepromazina, esta retirada debe ser gradual, empezando por levomepromazina, último fármaco incorporado, luego la olanzapina en 2 pasos, en tiempo entre cada retirad no recomendamos que sea menor de 1 semana, para observar su efecto y evitar fenómenos de rebote. En cuanto a la pauta de risperidona, consideramos que podría reajustarse administrándola en 2 tomas: 3mg por la mañana y 6mg por la noche.
5) Se debe reconsiderar la necesidad de Akineton, ya que no se observan efecto extrapiramidales. Recomendamos su retirada progresiva, después de haber completado la recomendaciones indicadas en el punto 4)
Desde el 05/02/10, a consecuencia de la discusión del caso con el equipo, la medicación queda como sigue:
Risperdal 3 mg comp (1-0-1)
Akineton 2mg comp (1-0-1)
Plenur 400 mg (1-0-1)
Noctamid 1 mg (si no puede dormir)
AP comenzó a tener permisos domiciliarios, con fecha 19/02/10. A fecha 7/3/10 la paciente se encuentra bien, su conducta es adecuada, así como su participación en las actividades de la planta. La paciente informa que persisten la alucinaciones auditivas, pero que no les resultan tan molestas como antes (¿han mejorado al reducir las dosis?). Hace algunas quejas, coherentes, relacionadas con la vida de la planta. Los permisos con el núcleo familiar (madre e hijo de AP) transcurren sin problemas. La paciente se incorporará a actividades psicoeducativas, tendentes a reforzar la adherencia al tratamiento. Se está programando el alta para continuar el tratamiento ambulatoriamente. Está prevista la retirada progresiva de biperideno en las próximas semanas.
Fdo: Emilio Pol Yanguas
Doctor en Farmacia
Especialista en Farmacia de Hospital
Colegiado 61/3.
Eva Vanesa Peinado Pastor
Mari Carmen Bernal Soriano
Estudiantes 5º de Farmacia, UMH
Desde el 05/02/10, a consecuencia de la discusión del caso con el equipo, la medicación queda como sigue:
Risperdal 3 mg comp (1-0-1)
Akineton 2mg comp (1-0-1)
Plenur 400 mg (1-0-1)
Noctamid 1 mg (si no puede dormir)
AP comenzó a tener permisos domiciliarios, con fecha 19/02/10. A fecha 7/3/10 la paciente se encuentra bien, su conducta es adecuada, así como su participación en las actividades de la planta. La paciente informa que persisten la alucinaciones auditivas, pero que no les resultan tan molestas como antes (¿han mejorado al reducir las dosis?). Hace algunas quejas, coherentes, relacionadas con la vida de la planta. Los permisos con el núcleo familiar (madre e hijo de AP) transcurren sin problemas. La paciente se incorporará a actividades psicoeducativas, tendentes a reforzar la adherencia al tratamiento. Se está programando el alta para continuar el tratamiento ambulatoriamente. Está prevista la retirada progresiva de biperideno en las próximas semanas.
Fdo: Emilio Pol Yanguas
Doctor en Farmacia
Especialista en Farmacia de Hospital
Colegiado 61/3.
Eva Vanesa Peinado Pastor
Mari Carmen Bernal Soriano
Estudiantes 5º de Farmacia, UMH
martes, 2 de marzo de 2010
LA POLIMEDICACIÓN EN PSIQUIATRÍA: EVALUACIÓN DE LA TENDENCIA A LA POLITERÁPIA CON MEDICAMENTOS PSICOTROPOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS
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Antonio Raymundo Piñero
Estudiante de 5º de Farmacia
En la actualidad se pueden encontrar multitud de estudios que nos hablan de cómo se ha incrementado en estos últimos años el uso de medicación psicotrópica. Este aumento puede justificarse dentro del aumento general en el consumo de medicamentos por parte de la población, y no como un evento aislado dentro del campo de la psiquiatría.
El hecho característico que llama nuestra atención, es la significativa tendencia ascendente en cuanto a la prescripción de estos medicamentos concomitantemente para un mismo paciente, dando multitud de variantes terapéuticas como por ejemplo, la prescripción de un antidepresivo mas un antipsicótico, dos antipsicóticos en combinación, un antipsicótico mas un estabilizador del humor, etc.
Se han realizado diversas revisiones y meta-análisis sobre las tendencias de este tipo de prescripciones en la práctica habitual, tanto en la hospitalaria como en la prescripción externa en consultas, quedando las razones que justifican dicho incremento todavía poco claras.
Normalmente, la motivación del psiquiatra para la prescripción de varios antipsicóticos en un mismo paciente es la mala respuesta al tratamiento, sobre todo en cuanto al bajo control de los síntomas positivos y el comportamiento.
La adición de varios medicamentos psicotrópicos para un mismo paciente se apoya en criterios totalmente empíricos, aunque en algunas asociaciones existe un mayor nivel de evidencia que en otras, esta práctica no viene respaldada por ensayos clínicos de calidad, máxime a la hora de combinar dos antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia que no responda a otros tratamientos. En este caso en particular, encontramos multitud de estudios de mala calidad, como ensayos abiertos, no controlados y sin aleatorización, que apoyan esta práctica, así como varias comunicaciones de casos.
También podemos encontrar datos de investigación básica en animales, donde se observaron resultados de ocupación de receptores para la Clozapina cercanos al 65% como máximo, aumentando este número al adicionar otros “antagonistas D2” como el Haloperidol.
Todos estos datos no tienen el suficiente peso de evidencia científica como para justificar esta práctica, que aún así esta muy repartida en el manejo habitual del paciente con esquizofrenia.
Podemos encontrar dos tendencias a la hora de manejar a estos pacientes:
- Tendríamos a un paciente que no responde al primer tratamiento en monoterápia y se le añade un segundo antipsicótico, a dosis incomprensiblemente altas para una asociación, sin antes haber probado con Clozapina sola “por sus graves efectos adversos”. Este procedimiento normalmente supone un retraso en el inicio del tratamiento con Clozapina en monoterápia.
- Por otro lado, tendríamos a los pacientes con los que se prueba con Clozapina en monoterápia el tiempo suficiente tras el fracaso con otros antipsicóticos, siempre respetando la duración del tratamiento requerida para que el fármaco en cuestión alcance sus niveles óptimos en plasma y sea terapéuticamente efectivo. En estos casos, el éxito de esta estrategia suele variar entre el 40-60% según autores, y sería en caso de no respuesta, el momento en el que estaría justificada la adición de un nuevo antipsicótico. A parte quedarían los usos en combinación de antipsicóticos fuera de las indicaciones aprobadas en ficha técnica (p.ej. como sedantes).
ESTUDIOS TRANSVERSALES DE LAS TENDENCIAS ACTUALES
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Se han realizado muchos estudios para el análisis de estas tendencias en prescripción de los fármacos psicotrópicos en distintas áreas y localizaciones.
Si nos centramos en los que hablan de dos o más antipsicóticos, encontramos uniformidad en los resultados que nos muestran el ascenso de estas prescripciones con el paso de los años (TABLA 1).
La mayoría de estos estudios se basan en datos aportados por “Medicaid” en EEUU, procedentes de varias fuentes (hospitalizaciones, consultas externas…) y distintos estados norteamericanos. Se trata de estudios transversales en los que se cogen dos fechas para hacer el corte y analizar la evolución desde la fecha de inicio a la de finalización.
TABLA 1
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Fuente
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n
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%PA1 en inicio
|
%PA final
|
Gilmer T.P. et al.
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15962
|
3.3 (1999)
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13.7 (2004)
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Clark R.E. et al.
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836
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6 (1995)
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24 (1999)
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Ganguly et al.
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31435
|
32 (1998)
|
41 (2000)
|
Proscychyn et al.
|
601
|
28 (1996)
|
45 (2000)
|
1PA: Polimedicación antipsicótica (dos o más antipsicóticos en combinación).
Podemos observar como en todos estos ejemplos la prescripción se ha visto sensiblemente incrementada en los últimos años, aunque en muchos de ellos podríamos encontrar multitud de limitaciones, como la restricción del tipo de pacientes debido a la fuente de los datos (“Medicaid” es una especie de seguro sanitario público en EEUU al que pueden optar solo personas con bajos ingresos, mayores de 65 años o con alguna discapacidad), o las diferentes definiciones de “polifarmácia antipsicótica” en cada uno de ellos. Aun así, nos sirve para hacernos una idea de la tendencia actual.
Recientemente, Mojtabai et al. han publicado un estudio a nivel nacional en EEUU, basado en datos del “Nacional Ambulatory Medical Care Surveys” (NAMCS) sobre prescripción de medicamentos psicótropos dividiendo los resultados en grandes grupos, no como los anteriores que se centraban solamente en los fármacos antipsicóticos. Entre estos grupos podemos encontrar antidepresivos, antipsicóticos, hipnóticos/sedantes, estabilizadores del humor, antidepresivos + antipsicóticos y otras combinaciones.
Los resultados presentados por estos autores se pueden resumir en la TABLA 2.
Se observa claramente como a partir de una muestra de 13079 pacientes que acudieron a las consultas externas de psiquiatría los años 1996 y 2006, hay un incremento neto de un 40% en pacientes que recibían un solo medicamento psicotrópico a dos medicamentos desde el año de inicio hasta el de finalización del estudio transversal.
TABLA 2
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Fármaco
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OR2
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Antidepresivos
|
2.09 (1.36-3.22)
|
Antipsicóticos
|
3.90 (1.66-9.16)
|
Hipnóticos/Sedantes
|
2.62 (0.85-8.08)
|
Antidepresivos + Antipsicóticos
|
2.02 (1.26-3.25)
|
Estabilizadores del humor
|
1.26 (0.42-3.82)
|
2OR: Representa el aumento del número de prescripciones desde el año 1996 hasta el 2006.
En el único grupo en el que no se ve diferencia significativa entre ambos periodos es con los estabilizadores del humor, a pesar del aumento de las visitas para tratamiento del trastorno bipolar (datos del mismo estudio).
Normalmente, en este tipo de estudios con muestras tan grandes, existe muy poco control sobre los pacientes y la situación particular de cada prescripción. Esto podría dar lugar a duplicaciones y errores en las determinaciones del número de prescripciones. Además, el NAMCS solo hace constar la medicación prescrita en las visitas a la consulta y no la medicación de base. Estas limitaciones del estudio son aceptadas por los autores ya que los resultados obtenidos pueden considerarse con la suficiente significación como para superarlas.
A partir de todos estos estudios podemos comprobar la tendencia al alza en la prescripción de combinaciones de fármacos psicotrópicos. Enfatizando en el aumento de las combinaciones entre antidepresivos, antipsicóticos y antidepresivos + antipsicóticos gracias a este último análisis.
CONCLUSIONES
La prescripción de antipsicóticos en politerápia responde a la búsqueda por parte de los psiquiatras de una mayor o más rápida respuesta terapéutica, muchas veces debido a condiciones externas al propio proceso terapéutico, como pueden ser presiones por parte de los familiares. Otras veces, el empeoramiento de los síntomas positivos, junto a graves alteraciones en la conducta que puedan poner en peligro al propio paciente o sus cuidadores, puede desencadenar la decisión de añadir un segundo antipsicótico. También podemos encontrar situaciones de transición entre dos tratamientos diferentes, en los que haya una época de coincidencia en el tiempo de ambos fármacos.
Ante una situación de este tipo, el médico puede dejarse “convencer” por la multitud de información basada en aquellos estudios de mala calidad que apoyan esta práctica, o tomar la decisión basándose en su propia experiencia clínica.
Si hay algo que podemos afirmar con el suficiente apoyo de las últimas revisiones y meta-análisis, es que no existe evidencia suficiente que apoye el uso de más de un antipsicótico concomitantemente, al no ser que sea la última alternativa terapéutica, siempre tras haber probado con la Clozapina en monoterápia el tiempo suficiente como para poder establecer que el paciente sea refractario al tratamiento.
Hay que tener en cuenta que este aumento en la polimedicación del paciente psiquiátrico produce un aumento de costes muy importante para estos tratamientos, no solo por el aumento del número de fármacos, sino también por el aumento de ingresos hospitalarios debidos a efectos adversos. Curiosamente, muchas asociaciones se prescriben con dosis más altas incluso que los medicamentos por separado, yendo en contra de una polifarmacia racional que optaría por la reducción en las dosis de los fármacos al asociarlos, para evitar el agravamiento de sus efectos adversos. También se favorecen interacciones entre fármacos con dianas similares y distintos mecanismos de acción. Puede servir de ejemplo el Aripiprazol, que al ser un “agonista parcial D2”, actúa como agonista en el entorno “hipodopaminérgico” creado por el otro “antagonista D2” como puede ser la Clozapina.
El aumento del número de fármacos en este tipo de pacientes también puede llevar a un aumento en los errores de medicación de distinta índole, así como una disminución en la adherencia y el cumplimiento por parte del paciente, afectando este aspecto también muy negativamente a los costes del tratamiento.
Por tanto, si está demostrado que no se aumenta la efectividad, y sí se puede demostrar que aumentan los efectos adversos (por ejemplo el deterioro cognitivo, o el empeoramiento de la psicosis), además de multiplicar los costes incluso por dos, se hace imprescindible el compromiso por parte de los profesionales para un manejo cuidadoso de estas prescripciones, fomentando un uso lo más racional posible.
A raíz de todo esto, la única conclusión que podemos sacar, es la imperiosa necesidad de realizar estudios controlados, doble-ciego y correctamente aleatorizados para poder sacar guías en las que apoyarse en estos casos, limitando así su uso a circunstancias justificadas con niveles aceptables de evidencia.
BIBLIOGRAFÍA
- Mojtabai R, Olfson M, et al. National trends in psychotropic medication polypharmacy in office-based psychiatry. Arch Gen Psychiatry 2010;67(1):26-36
- Gilmer TP, Dolder CR, Folsom DP, et al. Antipsychotic polypharmacy trends among Medicaid beneficiaries with schizophrenia in San Diego County, 1999-2004. Psychiatr Serv 2007;58:1007-10
- Clark RE, Bartels SJ, Mellman TA, et al. Recent trends in antipsychotic combination therapy of schizophrenia and schizoaffective disorder: implications for state mental health policy. Schizophr Bull 2002;28:75-84
- Ganguly R, Kotzan JA, Miller S, et al. Prevalence, trends, and factors associated with antipsychotic polypharmacy among Medicaid-eligible schizophrenia patients, 1998-2000. J Clin Psychiatry 2004;65:1377-88
- Procyshyn R, Honer WG, Wu TKY, et al. Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatric treatment setting. J Clin Psychiatry in press.
martes, 16 de febrero de 2010
APLICACIÓN DE MODELOS PSICOMETRICOS EN PSIQUIATRIA: EL TRIANGULO FARMACOPSICOMÉTRICO.
Eva V. Peinado Pastor
Estudiante de 5º de Farmacia.
Estudiante de 5º de Farmacia.
El objetivo del estudio fue evaluar las propiedades psicométricas de las escalas de clasificación desarrolladas para evaluar el triangulo farmapsicométrico: indicaciones específicas del fármaco, posibles efectos adver
sos y el bienestar subjetivo percibido por los pacientes.
sos y el bienestar subjetivo percibido por los pacientes.
El análisis de estas escalas psicométricas se realizó buscando y analizando la literatura referente a psicometria. Esta hace referencia a los test clásicos (análisis factoriales y coeficiente de Cronbach’s α) y los modernos (modelos teóricos de respuestas por puntos).
Los test clásicos fueron aceptados por Hamilton para desarrollar el HAM-A y el HAM-D, estos fueron los resultados de mediciones en diferentes ensayos clínicos, los puntos de las escalas describen síntomas que se superponen porque estaban descritos de forma incompleta, por ello los tests clásicos necesitan más puntos para describir totalmente un efecto. En los tests clásicos es común la redundancia que se produce entre distintos ítems lo que hace más difícil clasificar y describir un síntoma, esto acaba haciendo que las escalas sean insuficientes estadísticamente. Por eso en los tests modernos se pretende eliminar la redundancia y la superposición de puntos, produciendo una innovación en la información que recogen, siendo suficientes estadísticamente.
Para el triangulo farmacopsicométrico se formuló la hipótesis de qué escalas de medidas de clasificación serían estadísticamente más significativas. Para ello se analizaron de forma individual cada tipo de escala.
Escala para efectos clínicos de los antipsicóticos: La escala BPRS original incluía los síntomas de embotamiento afectivo y contenido inusual del pensamiento pero resultó insuficiente estadísticamente. La versión más extensa incluye síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Actualmente se usan las respuestas de los modelos teóricos (Analisis Rasch), una subescala BPRS que mide adimensionalmente los antipsicóticos y tiene significancia estadística.
Escala para efectos clínicos de los antimaníacos: El MAS cumple con el análisis Rasch lo que implica que es suficiente estadísticamente para medir varios estados de manía. Se han visto varios estudio, de cálculo de concentraciones plasmáticas vs la respuesta clínica, y con la escala MAS fue posible determinarlo mientras que con la Young Mania Scale no se consiguió, usando dosis fijas de 20mg de olanzapina; y se ha llegado a demostrar que la escala BPRS es más sensible que la escala Young. Pero se demostró que MAS es superior a BPRS en estos pacientes.
Escala para efectos clínicos de los antidepresivos: La escala BPRS describe los siguientes síntomas que se manifiestan en la depresión y que los antidepresivos actúan sobre ellos: humor depresivo, culpabilidad, relentecimiento psicomotor, ansiedad, pérdida de interés,... En un principio se recomendó esta escala, por considerarse más válida que HAM-D17. Aunque cuando se compararon en un estudio randomizado con antidepresivo se encontró al HAM-D17.
Para comprobar HAM-D17 se comparó con un los resultados de un grupo de psiquiatras mundialmente experimentados y se descubrió que solo 6 puntos seguían la clasificación mundial (HAM-D6) viéndose que tenia una alta fiabilidad interobservacional. Dien también consideró la importancia clínica de empatizar con el paciente a la hora de realizar la entrevista. Finalmente se comprobó que HAM-D6 era suficiente estadísticamente, la validación de esta subescala fue demostrada con distintos estudios.
Escala para efectos clínicos de los ansiolíticos: Durante 50 años se ha usado la escala HAM-A14 a pesar de que Hamilton dijo que tenía un problema inherente el uso de la escala, produciendo un sesgo somático que favorecía a las benzodiacepinas, se observó que esta subescala era insuficiente estadísticamente. Modificándose en otra HAM-A que incluía 5 puntos de factores psíquicos y un punto de tensión muscular como único punto somático. HAM-A6 subescala de ansiedad contiene todos los ítems necesarios para discriminar entre ansiolíticos y placebo. Se realizaron estudios para validarlo, se incluían síntomas de la ansiedad en el GAD (estado ansioso, tensión psicótica, comportamiento durante la entrevista con tensión muscular) discriminando entre vanlafaxina y placebo, se vio como los síntomas evolucionaban a lo largo de las semanas y que para tratar las fobias se necesitaban hasta 6 semanas. También se realizaron ensayos con pregabalina, dando una significancia estadística a la escala.
Clasificación de escalas de efectos adversos de la psicofarmacoterapia: La clasificación más amplia para medir estos efectos es la escala Udvaly for Kliniske Undesøgelser (UKU), actualmente se les pidió desarrollar una escala que sirviera cómo filtro para los efectos clínicos no deseados. Esta escala estuvo compuesta por 48 ítems valorados de 0 a 3. El análisis estadístico al tratar los ítems de forma individual fue suficiente estadísticamente. También esta la escala de síntomas somáticos que sirve a los pacientes ha hacer autoinformes, Hopkin Symptom Checklist (SCL) aunque es menos sensible.
Medición de la percepción de los pacientes de su bienestar o de la salud relacionada con su calidad de vida: Esta escala es valorada por el paciente con un balance ponderado entre efectos deseado e indeseables del tratamiento. La OMS realizó distintos estudios de la calidad de vida en los años 80 desarrollando un cuestionario para medir el bienestar psicológico Psichological General Well-being Scale (PGWG) desarrollado por un grupo de investigadores, y después Medical Outcome Study (MOS) y Short-Form 36, pero de ellos se sacó una subescala con los 5 puntos más importantes el WHO-5, este incluye: 1.sentirse alegre y de buen humor; 2. sentirse calmado y relajado: 3. sentirse activo y vigoroso; 4. sentirse fresco y descansado al levantarse; 5. sentirse interesado por las actividades del día a día. Aunque todos estas escalas tienen el sesgo de intentar valorar emociones. Lo que si podemos ver es que se han realizado estudios dónde los resultados antes del tratamiento son de un 50% de bienestar y después de unas semanas (12) de tratamiento ese bienestar aumentar hasta un 70%, resultando un aumento estadísticamente significativo.
Las tablas adjuntas informan de otras escalas para evaluación terapéutica y de efectos adversos, especialmente útiles para la esquizofrenia.
Las tablas adjuntas informan de otras escalas para evaluación terapéutica y de efectos adversos, especialmente útiles para la esquizofrenia.
Además de las escalas nombradas anteriormente, existen otras escalas muy utilizadas que pueden valorar dos puntos del triangulo a la vez. Como por ejemplo:
-Drug Attitude Inventory (DAI), la cual se centra en los estados positivos y negativos subjetivos del tratamiento, valorando así el punto A y B a la vez.
-Profile of Mood States: Con esta también se valoran los efectos subjetivos de la medicación, aunque esta limitada a algunos estados de ánimo.
-Rating of Medication Influences: Con ella se mide la respuesta subjetiva a la medicación y la adherencia al tratamiento.
-Subjective Well-being on Neuroleptic Medication: Valora el bienestar que produce la medicación.
-Personal evaluation of Transitions in Treatrment: Esta escala captura tres aspectos de la terapia antipsicótica: efectos, calidad de vida y adherencia al tratamiento.
Los métodos psicométricos fueron desarrollados por psiquiatras, partiendo de conocimientos perceptivo y de conocimiento conceptual, el conocimiento perceptivo se gana con experiencia clínica (modelos teóricos de respuesta) y el conceptual recogiendo las descripciones de los pacientes (análisis factoriales). Así, cada punto disminuye la prevalencia con aumentos de la variedad de estados estudiados.
-Profile of Mood States: Con esta también se valoran los efectos subjetivos de la medicación, aunque esta limitada a algunos estados de ánimo.
-Rating of Medication Influences: Con ella se mide la respuesta subjetiva a la medicación y la adherencia al tratamiento.
-Subjective Well-being on Neuroleptic Medication: Valora el bienestar que produce la medicación.
-Personal evaluation of Transitions in Treatrment: Esta escala captura tres aspectos de la terapia antipsicótica: efectos, calidad de vida y adherencia al tratamiento.
Los métodos psicométricos fueron desarrollados por psiquiatras, partiendo de conocimientos perceptivo y de conocimiento conceptual, el conocimiento perceptivo se gana con experiencia clínica (modelos teóricos de respuesta) y el conceptual recogiendo las descripciones de los pacientes (análisis factoriales). Así, cada punto disminuye la prevalencia con aumentos de la variedad de estados estudiados.
Según Hamilton las escalas nos permiten comparar entre diferentes pacientes y en diferentes momentos en el mismo paciente, viendo así la gravedad de cada paciente y como va evolucionando su enfermedad.
En conclusión, el triangulo farmacopsicométrico, nos sirve para realizar una valoración más completa de los ensayos dosis respuesta de los psicofármacos, ya que para este tipo de fármacos la valoración del efecto es subjetiva, ya que no se observan síntomas físicos o cuantificables.
De los tres puntos del triangulo la precepción de salud frente bienestar percibida por el paciente es muy importante, ya que una mala percepción del bienestar frente a la salud puede producir que el paciente abandone el tratamiento.
Referencias:
1. Awad AG, Voruganti LNP. Neuroleptic dysphoria: revisiting the concept 50 years later. Acta Psychiatr Scand 2005; 111: 6-13.
2. Bech P. Applied psychometrics in clinical psychiatry: the pharmacopsychometric triangle. Acta Psychiatr Scand 2009: 120: 400-409.
3. Marken PA, Schneiderhan ME, Munro S. Evaluation of psychiatric illmes, En Dipiro JT y otros. Pharmactherapy a pathophysiologic approach. 7º ed. McGrawHill. New York, 2008
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Publicado “Vivir con psicofármacos: un estudio de fotovoz comunitario en personas con alta adherencia al tratamiento” en Salud Colectiva
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