martes, 2 de marzo de 2010

LA POLIMEDICACIÓN EN PSIQUIATRÍA: EVALUACIÓN DE LA TENDENCIA A LA POLITERÁPIA CON MEDICAMENTOS PSICOTROPOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS

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Antonio Raymundo Piñero
Estudiante de 5º de Farmacia

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En la actualidad se pueden encontrar multitud de estudios que nos hablan de cómo se ha incrementado en estos últimos años el uso de medicación psicotrópica. Este aumento puede justificarse dentro del aumento general en el consumo de medicamentos por parte de la población, y no como un evento aislado dentro del campo de la psiquiatría.
El hecho característico que llama nuestra atención, es la significativa tendencia ascendente en cuanto a la prescripción de estos medicamentos concomitantemente para un mismo paciente, dando multitud de variantes terapéuticas como por ejemplo, la prescripción de un antidepresivo mas un antipsicótico, dos antipsicóticos en combinación, un antipsicótico mas un estabilizador del humor, etc.
Se han realizado diversas revisiones y meta-análisis sobre las tendencias de este tipo de prescripciones en la práctica habitual, tanto en la hospitalaria como en la prescripción externa en consultas, quedando las razones que justifican dicho incremento todavía poco claras.
Normalmente, la motivación del psiquiatra para la prescripción de varios antipsicóticos en un mismo paciente es la mala respuesta al tratamiento, sobre todo en cuanto al bajo control de los síntomas positivos y el comportamiento.
La adición de varios medicamentos psicotrópicos para un mismo paciente se apoya en criterios totalmente empíricos, aunque en algunas asociaciones existe un mayor nivel de evidencia que en otras, esta práctica no viene respaldada por ensayos clínicos de calidad, máxime a la hora de combinar dos antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia que no responda a otros tratamientos. En este caso en particular, encontramos multitud de estudios de mala calidad, como ensayos abiertos, no controlados y sin aleatorización, que apoyan esta práctica, así como varias comunicaciones de casos.
También podemos encontrar datos de investigación básica en animales, donde se observaron resultados de ocupación de receptores para la Clozapina cercanos al 65% como máximo, aumentando este número al adicionar otros “antagonistas D2” como el Haloperidol.
Todos estos datos no tienen el suficiente peso de evidencia científica como para justificar esta práctica, que aún así esta muy repartida en el manejo habitual del paciente con esquizofrenia.

Podemos encontrar dos tendencias a la hora de manejar a estos pacientes:

-         Tendríamos a un paciente que no responde al primer tratamiento en monoterápia y se le añade un segundo antipsicótico, a dosis incomprensiblemente altas para una asociación, sin antes haber probado con Clozapina sola “por sus graves efectos adversos”. Este procedimiento normalmente supone un retraso en el inicio del tratamiento con Clozapina en monoterápia.

-         Por otro lado, tendríamos a los pacientes con los que se prueba con Clozapina en monoterápia el tiempo suficiente tras el fracaso con otros antipsicóticos, siempre respetando la duración del tratamiento requerida para que el fármaco en cuestión alcance sus niveles óptimos en plasma y sea terapéuticamente efectivo. En estos casos, el éxito de esta estrategia suele variar entre el 40-60% según autores, y sería en caso de no respuesta, el momento en el que estaría justificada la adición de un nuevo antipsicótico. A parte quedarían los usos en combinación de antipsicóticos fuera de las indicaciones aprobadas en ficha técnica (p.ej. como sedantes).

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ESTUDIOS TRANSVERSALES DE LAS TENDENCIAS ACTUALES 
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Se han realizado muchos estudios para el análisis de estas tendencias en prescripción de los fármacos psicotrópicos en distintas áreas y localizaciones.
Si nos centramos en los que hablan de dos o más antipsicóticos, encontramos uniformidad en los resultados que nos muestran el ascenso de estas prescripciones con el paso de los años (TABLA 1).
La mayoría de estos estudios se basan en datos aportados por “Medicaid” en EEUU, procedentes de varias fuentes (hospitalizaciones, consultas externas…) y distintos estados norteamericanos. Se trata de estudios transversales en los que se cogen dos fechas para hacer el corte y analizar la evolución desde la fecha de inicio a la de finalización. 

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TABLA 1
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Fuente
n
%PA1 en inicio
%PA final
Gilmer T.P. et al.
15962
3.3 (1999)
13.7 (2004)
Clark R.E. et al.
836
6 (1995)
24 (1999)
Ganguly et al.
31435
32 (1998)
41 (2000)
Proscychyn et al.
601
28 (1996)
45 (2000)
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 1PA: Polimedicación antipsicótica (dos o más antipsicóticos en combinación).
   
Podemos observar como en todos estos ejemplos la prescripción se ha visto sensiblemente incrementada en los últimos años, aunque en muchos de ellos podríamos encontrar multitud de limitaciones, como la restricción del tipo de pacientes debido a la fuente de los datos (“Medicaid” es una especie de seguro sanitario público en EEUU al que pueden optar solo personas con bajos ingresos, mayores de 65 años o con alguna discapacidad), o las diferentes definiciones de “polifarmácia antipsicótica” en cada uno de ellos. Aun así, nos sirve para hacernos una idea de la tendencia actual.

Recientemente, Mojtabai et al. han publicado un estudio a nivel nacional en EEUU, basado en datos del “Nacional Ambulatory Medical Care Surveys” (NAMCS) sobre prescripción de medicamentos psicótropos dividiendo los resultados en grandes grupos, no como los anteriores que se centraban solamente en los fármacos antipsicóticos. Entre estos grupos podemos encontrar antidepresivos, antipsicóticos, hipnóticos/sedantes, estabilizadores del humor, antidepresivos + antipsicóticos y otras combinaciones.

Los resultados presentados por estos autores se pueden resumir en la TABLA 2.
Se observa claramente como a partir de una muestra de 13079 pacientes que acudieron a las consultas externas de psiquiatría los años 1996 y 2006, hay un incremento neto de un 40% en pacientes que recibían un solo medicamento psicotrópico a dos medicamentos desde el año de inicio hasta el de finalización del estudio transversal.

TABLA 2
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Fármaco
OR2
Antidepresivos
2.09 (1.36-3.22)
Antipsicóticos
3.90 (1.66-9.16)
Hipnóticos/Sedantes
2.62 (0.85-8.08)
Antidepresivos + Antipsicóticos
2.02 (1.26-3.25)
Estabilizadores del humor
1.26 (0.42-3.82)
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2OR: Representa el aumento del número de prescripciones desde el año 1996 hasta el 2006.
 

En el único grupo en el que no se ve diferencia significativa entre ambos periodos es con los estabilizadores del humor, a pesar del aumento de las visitas para tratamiento del trastorno bipolar (datos del mismo estudio).

Normalmente, en este tipo de estudios con muestras tan grandes, existe muy poco control sobre los pacientes y la situación particular de cada prescripción. Esto podría dar lugar a duplicaciones y errores en las determinaciones del número de prescripciones. Además, el NAMCS solo hace constar la medicación prescrita en las visitas a la consulta y no la medicación de base. Estas limitaciones del estudio son aceptadas por los autores ya que los resultados obtenidos pueden considerarse con la suficiente significación como para superarlas.

A partir de todos estos estudios podemos comprobar la tendencia al alza en la prescripción de combinaciones de fármacos psicotrópicos. Enfatizando en el aumento de las combinaciones entre antidepresivos, antipsicóticos y antidepresivos + antipsicóticos gracias a este último análisis.

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CONCLUSIONES
La prescripción de antipsicóticos en politerápia responde a la búsqueda por parte de los psiquiatras de una mayor o más rápida respuesta terapéutica, muchas veces debido a condiciones externas al propio proceso terapéutico, como pueden ser presiones por parte de los familiares. Otras veces, el empeoramiento de los síntomas positivos, junto a graves alteraciones en la conducta que puedan poner en peligro al propio paciente o sus cuidadores, puede desencadenar la decisión de añadir un segundo antipsicótico. También podemos encontrar situaciones de transición entre dos tratamientos diferentes, en los que haya una época de coincidencia en el tiempo de ambos fármacos.
Ante una situación de este tipo, el médico puede dejarse “convencer” por la multitud de información basada en aquellos estudios de mala calidad que apoyan esta práctica, o tomar la decisión basándose en su propia experiencia clínica.
Si hay algo que podemos afirmar con el suficiente apoyo de las últimas revisiones y meta-análisis, es que no existe evidencia suficiente que apoye el uso de más de un antipsicótico concomitantemente, al no ser que sea la última alternativa terapéutica, siempre tras haber probado con la Clozapina en monoterápia el tiempo suficiente como para poder establecer que el paciente sea refractario al tratamiento.
Hay que tener en cuenta que este aumento en la polimedicación del paciente psiquiátrico produce un aumento de costes muy importante para estos tratamientos, no solo por el aumento del número de fármacos, sino también por el aumento de ingresos hospitalarios debidos a efectos adversos. Curiosamente, muchas asociaciones se prescriben con dosis más altas incluso que los medicamentos por separado, yendo en contra de una polifarmacia racional que optaría por la reducción en las dosis de los fármacos al asociarlos, para evitar el agravamiento de sus efectos adversos. También se favorecen interacciones entre fármacos con dianas similares y distintos mecanismos de acción. Puede servir de ejemplo el Aripiprazol, que al ser un “agonista parcial D2”, actúa como agonista en el entorno “hipodopaminérgico” creado por el otro “antagonista D2” como puede ser la Clozapina.
El aumento del número de fármacos en este tipo de pacientes también puede llevar a un aumento en los errores de medicación de distinta índole, así como una disminución en la adherencia y el cumplimiento por parte del paciente, afectando este aspecto también muy negativamente a los costes del tratamiento.
Por tanto, si está demostrado que no se aumenta la efectividad, y sí se puede demostrar que aumentan los efectos adversos (por ejemplo el deterioro cognitivo, o el empeoramiento de la psicosis), además de multiplicar los costes incluso por dos, se hace imprescindible el compromiso por parte de los profesionales para un manejo cuidadoso de estas prescripciones, fomentando un uso lo más racional posible.
A raíz de todo esto, la única conclusión que podemos sacar, es la imperiosa necesidad de realizar estudios controlados, doble-ciego y correctamente aleatorizados para poder sacar guías en las que apoyarse en estos casos, limitando así su uso a circunstancias justificadas con niveles aceptables de evidencia.

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BIBLIOGRAFÍA
-          Mojtabai R, Olfson M, et al. National trends in psychotropic medication polypharmacy in office-based psychiatry. Arch Gen Psychiatry 2010;67(1):26-36
-          Gilmer TP, Dolder CR, Folsom DP, et al. Antipsychotic polypharmacy trends among Medicaid beneficiaries with schizophrenia in San Diego County, 1999-2004. Psychiatr Serv 2007;58:1007-10
-          Clark RE, Bartels SJ, Mellman TA, et al. Recent trends in antipsychotic combination therapy of schizophrenia and schizoaffective disorder: implications for state mental health policy. Schizophr Bull 2002;28:75-84
-          Ganguly R, Kotzan JA, Miller S, et al. Prevalence, trends, and factors associated with antipsychotic polypharmacy among Medicaid-eligible schizophrenia patients, 1998-2000. J Clin Psychiatry 2004;65:1377-88
-          Procyshyn R, Honer WG, Wu TKY, et al. Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatric treatment setting. J Clin Psychiatry in press.

3 comentarios:

  1. Cada vez, encuentro blogs mas interesantes un ejemplo es este ! digno de publicarse.
    Saludos

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  2. Muchas gracias por el ánimo anónimo, seguiremos adelante,,,

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  3. Hola, no saben cómo agradecemos las familias que tenemos problemas de salud, el poder leer desde personas formadas con ética profesional, sobre la importancia de no prescribir a la ligera, casi como si de Menús se tratara tratamientos para personas que están sufriendo y han perdido las esperanzas de estar bien alguna vez.
    Creo que se necesita cada vez más de mucha formación farmacólgica y humana de muchos médicos psiquiatras, que es lo que mejor ayuda a encontrar la salida a muchos problemas de salud, gracias de nuevo por publicar articulo u opiniones tan interesantes.
    Saludos, desde Gran Canaria

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