Autores: Leyre
Notario Barandiaran y Javier Sánchez Asurmendi (estudiantes 5º Farmacia UMH) y
Saray Garrido González (estudiante de Técnico de Farmacia y Parafarmacia). Revisado
por Emilio Pol Yanguas, doctor en Farmacia
A
raíz de un comentario en el blog “Tecnoremedio” se nos consulta la posibilidad
de realizar una revisión sobre los artículos que abarcan el tema del
tratamiento ambulatorio involuntario, para poder ver los diferentes puntos de
vista y sacar conclusiones sobre los datos recopilados por los distintos
artículos.
El tratamiento
ambulatorio involuntario (TAI) (1,2) es una forma de tratamiento obligatorio de
carácter extrahospitalario aplicado en la comunidad, que pretende asegurar la
cumplimentación terapéutica en las personas que presentan una enfermedad mental
grave. Especialmente en aquellos pacientes sin conciencia de enfermedad y en
las que el abandono del tratamiento supone un riesgo alto de recaída, con
aparición de conductas auto o heteroagresivas, hospitalizaciones repetidas y
urgencias frecuentes. También se le denomina tratamiento ambulatorio forzado o
judicializado.
Sobre este
tema existe un conflicto ético debido a que hay dos tipos de pensamientos
acerca del TAI. Una parte apoya este método ya que asegura el cumplimiento del
tratamiento, con la consiguiente mejora del paciente y no habría tanto riesgo
de agresiones y recaídas que puedan afectar a su entorno social. La otra parte
opina que este tratamiento es una vulneración de los derechos del paciente, ya
que este debería ser libre para elegir seguir el tratamiento o no y que
conllevan un aumento de la coerción u el estigma del paciente psiquiátrico.
Tratamiento ambulatorio
involuntario en España (1,2)
En octubre de
2004 se presentó una propuesta de modificación de la ley para regular los
tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos y permitir
así la posibilidad de obligar legalmente a un determinado tipo de pacientes a
recibir tratamiento ambulatoriamente. Esta propuesta de modificación pretendía
ser una medida que permitiera a familiares y profesionales asegurar la
cumplimentación terapéutica en enfermos mentales graves, con alto riesgo de
recaída si abandonaban el tratamiento. Además trataba de evitar intervenciones
más radicales, como el ingreso hospitalario y la incapacitación civil.
Finalmente y ante la falta de consenso, la propuesta legislativa de 2004 fue
retirada del parlamento.
En octubre de
2006 aparece una nueva propuesta legislativa. Este nuevo proyecto permitía
acudir directamente al juzgado sin la previa propuesta razonada del
especialista. Este nuevo tratado fue de nuevo suprimido.
Aunque no hay
una regulación legal específica sobre esta materia, el TAI en España es un
hecho consumado. El impacto de estas maniobras “espontáneas” en nuestro medio
no es conocido. Desde la experiencia clínica se plantea que útil en algunos
enfermos, ya que previene el empeoramiento de su enfermedad, pero toda
actuación en el ámbito de la sanidad requiere el previo consentimiento del
paciente y que todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento.
Actualmente,
en nuestra legislación y para las personas que ven gravemente alterada su vida
por una enfermedad y que no tienen conciencia de ello, únicamente existe la
posibilidad de que sean internadas y, si no, de ser declaradas incapaces
civiles. Muchas familias intentan incapacitar a su familiar con la esperanza de
que se le pueda imponer una medicación.
En los últimos
años se están realizando experiencias de TAI en diferentes ciudades españolas
como San Sebastián y Valencia con el objetivo de mejorar la adherencia
terapéutica de personas con enfermedad mental grave y evitar los extremos del
ingreso hospitalario y la incapacidad civil.
En la ciudad
de San Sebastián (1) y desde el año 1997 se está realizando una experiencia de
TAI con uno de los Juzgados de la ciudad (Diario de Sesiones 2005). Los criterios
inclusión son: paciente con diagnóstico de psicosis, historia previa de ingresos
múltiples, efectividad del tratamiento y riesgo autoagresivo o heteroagresivo. Desde
el año 1997 hasta 2003, 45 pacientes han recibido TAI. El 60% de los casos
estaba diagnosticado de esquizofrenia, el 10% de trastorno bipolar y el resto,
de psicosis ligadas a tóxicos y/o trastorno de la personalidad. Fueron seguidos
mediante un protocolo que se estableció con el juez. En los 7 años de
seguimiento, sólo 11/45 pacientes han necesitado reingresar (25%), lo que se
considera un buen dato. El número de intervenciones judiciales fue bajo durante
el seguimiento de 7 años, ya que sólo en 17 ocasiones hubo que intervenir
judicialmente. También se pidió opinión a los clínicos que habían intervenido
en estos 45 casos. Las conclusiones son que el TAI solo funciona con pacientes
diagnosticados de psicosis sólo funciona con pacientes diagnosticados de
psicosis (esquizofrenia y trastorno bipolar) en los que sirve para
introducirlos en recursos terapéuticos disponibles a los que antes se negaban a
asistir. Pero no funciona en los
pacientes con trastorno por abuso de sustancias o trastorno de personalidad
como diagnóstico principal. Así pues se considera una medida de utilidad,
aunque sea para un pequeño porcentaje de pacientes. El contrapunto para un
pequeño porcentaje de pacientes. El contrapunto e si estos resultados no se
conseguirán también con la instauración de programas de seguimiento intensivo,
de gestión de casos o de tratamiento asertivo comunitario. En realidad, no se
trataría de sustituir un tratamiento intensivo ambulatorio por el TAI, sino de
complementar una intervención con la otra.
En Valencia
encontramos cuatro estudios. El primero, (3) es un estudio descriptivo cuyo
objetivo es valorar las opiniones de psiquiatras, pacientes y familiares sobre
el TAI. Está compuesto por todos los
pacientes que están con TAI en Valencia en el momento de iniciar el estudio (38
pacientes). 26 de ellos son hombres y 12 son mujeres. La media de edad es de 41
años. El paciente más joven tiene 21 años y el más mayor 75. Los años de enfermedad oscilan desde los 3 a
los 33 años, con una media de 13 años. LA media de ingresos hospitalarios es de
4 por paciente. Mediante entrevista telefónica se preguntó a pacientes,
familiares y psiquiatras por su opinión acerca del TAI. Las respuestas y las
valoraciones a estas cuestiones se recogen en las siguientes tablas (Tabla 1 y
tabla 2):
n
|
%
|
|
Impresión clínica global del paciente
|
||
Mucho
mejor
|
9
|
23,7
|
Moderadamente
mejor
|
16
|
42,1
|
Levemente
mejor
|
6
|
15,8
|
Sin
cambios
|
2
|
5,3
|
No
evaluado
|
5
|
13,1
|
¿Considera el TAI beneficioso?
|
||
Mucho
|
15
|
39,5
|
Bastante
|
15
|
39,5
|
Algo
|
2
|
5,3
|
Nada
|
3
|
7,9
|
No
evaluado
|
3
|
7,9
|
Tabla1:
Opinión de los psiquiatras
Familiar: ¿Considera el TAI beneficioso?
|
n
|
Mucho
|
14
|
Bastante
|
7
|
Algo
|
7
|
Nada
|
2
|
No
evaluado
|
8
|
Paciente: ¿Considera el TAI beneficioso?
|
|
Mucho
|
1
|
Bastante
|
7
|
Algo
|
6
|
Nada
|
7
|
Perjudicial
|
5
|
No
evaluado
|
12
|
Tabla 2: Opinión de los familiares y de los pacientes
En este estudio,
se analizan únicamente a los pacientes con TAI sin compararlos con un grupo
control, lo que limita el estudio. Además, otro factor limitante es el escaso
número de muestra. A los familiares y a los psiquiatras sí que les parece un
tratamiento beneficioso, mientras que si observamos la tabla de los pacientes,
un gran número de estos no ha evaluado el tratamiento, por lo que no se puede
realizar una comparación fiable y extraer una conclusión acertada debido a la
diferencia de respuesta en los diversos grupos.
El
segundo estudio en Valencia (3), se trata de un estudio observacional y
retrospectivo. La muestra es la misma que en el anterior estudio. Se compara la
utilización de los servicios de salud durante un periodo de 6 meses antes y 6
meses después de la introducción del tratamiento obligatorio. Se recogen los
datos necesarios de los pacientes para la realización del estudio. En 25 casos,
se aplicó el TAI por vía urgente. En estos casos se solicitó en pacientes
ingresados en el hospital para asegurar la continuidad del tratamiento. Las
solicitudes por vía ordinaria corresponden a pacientes con graves alteraciones
de conducta y que se negaban a acudir a los servicios sanitarios. En el 75% de
los casos se solicitó la medida durante el ingreso hospitalario del paciente.
El resto se trata de pacientes ambulatorios o personas que nunca han estado en
contacto con los servicios de salud mental. En las siguientes tablas, se
recogen el diagnóstico de los pacientes, el motivo de solicitud del tratamiento
ambulatorio involuntario y la utilización de servicios sanitarios 6 meses antes
y después de introducir el TAI (tabla 3, tabla 4 y tabla 5).
Eje I: diagnóstico primero
|
n (%)
|
Esquizofrenia
|
26 (68)
|
Trastorno delirante
|
5 (13)
|
Trastorno bipolar
|
5 (13)
|
Trastorno esquizoafectivo
|
1 (3)
|
Trastorno
psicótico inducido por tóxicos
|
1
(3)
|
Eje I: diagnostico segundo
|
n (%)
|
Abuso
de tóxicos
|
10 (26)
|
Eje II:
|
n (%)
|
Trastorno
antisocial de la personalidad
|
1
(3)
|
Trastorno
paranoide de la personalidad
|
2 (6)
|
Retraso
mental leve
|
1
(3)
|
Tabla 3: Diagnóstico en ejes I y II
Motivo principal
|
n (%)
|
Violencia/agresividad
|
14 (38)
|
Incumplimiento terapeutico
|
14(38)
|
Nula conciencia de enfermedad
|
7(19)
|
Prevencion recaidas en mania
|
2(5)
|
Tabla 4:
Motivo solicitud del TAI
Antes n (moda)
|
Despues n (moda)
|
p
|
|
Urgencias
|
1,86 (2)
|
0,47 (0)
|
<0,05
|
Ingresos
|
1,10 (1)
|
0,23 (0)
|
<0,05
|
Estancia media, días
|
26
|
2,5
|
<0,05
|
Tabla 5: Utilización de servicios sanitarios (6 meses antes y
después de introducir el TAI)
En este
estudio (4) se observa una disminución del número de urgencias, del número de
ingresos y del número de días de hospitalización. Consideran que el TAI puede
funcionar en pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Por otro lado, puede
servir para introducir en recursos terapéuticos ya existentes a pacientes que
antes se negaban a asistir. Los pacientes por vía ordinaria se negaban a acudir
a los recursos de salud mental. Concluyen el estudio diciendo que el TAI es una
medida de utilidad, aunque sea para un pequeño porcentaje de pacientes.
El estudio
tiene limitaciones metodológicas importantes como el tamaño pequeño de la
muestra y la ausencia de grupos de comparación, por lo que son necesarios más
estudios.
En un tercer
estudio (5), también en Valencia, la muestra es mayor (140 pacientes) y el
seguimiento es durante un año antes y un año después a la implantación del TAI.
La metodología de estudio es similar y los resultados y conclusiones a las que
llegan son las mismas ya que es una continuación del estudio comentado
anteriormente.
Otro estudio
realizado en Valencia (6), pretende valorar si los pacientes psiquiátricos con
TAI reducen el uso de los servicios de salud mental en comparación con un grupo
control que no se somete a esta medida judicial. Se trata de un estudio de
casos y controles retrospectivo, en el que se compara un grupo sometido al TAI
de 38 pacientes (26 varones y 12 mujeres), frente a un grupo control del mismo
número de pacientes y con características clínicas e historia psiquiátrica
similares. Observamos que en el grupo de los casos, la mayoría de los pacientes
ingresaron por incumplimiento terapéutico, esto conllevaría a un posible sesgo,
ya que al aplicar el TAI el cumplimiento mejoraría, con la consecuente mejora
del paciente, en el mismo sentido ocurriría lo mismo por la mayor presencia de
pacientes en el grupo control (tabla 6). En este estudio se compara el número
de urgencias e ingresos y las estancias medias en el hospital entre el grupo
con TAI y el grupo control durante un seguimiento de 6 meses tras el inicio de
la medida judicial, y el alta hospitalaria en el caso de los controles. En los
resultados podemos observar como en los dos grupos hay una reducción importante
de urgencias e ingresos al comparar estos datos con los 6 meses anteriores al
estudio, sin que se obtuvieran diferencias estadísticamente significativas, ya
que la disminución de uso de recursos aparece en los dos grupos. Estos
resultados ponen en duda la efectividad del TAI como medida de tratamiento
obligatorio, ya que si la eficacia se define por la disminución del uso de
servicios hospitalarios, estos resultados indican que el TAI no es más efectivo
que el tratamiento extrahospitalario no obligatorio.
Motivo
|
Grupo TAI n (%)
|
Grupo control n (%)
|
Conducta agresiva
|
8 (25)
|
8 (21)
|
Incumplimiento terapeutico
|
22 (68,7)
|
7 (18,4)
|
Sintomas positivos
|
0
|
16 (42,1)
|
Intento de suicidio
|
0
|
4 (10,5)
|
Amenazas autoagresividad
|
2 (6,2)
|
3 (7,9)
|
Total
|
32 (100)
|
38 (100)
|
Tabla 6. Motivo principal de
ingreso hospitalario.
En 2012 se
publicó una revisión Cochrane (7) en la cual solo se incluyeron ensayos
clínicos aleatorizados. Fueron excluidos los ensayos clínicos
quasi-aleatorizados. Los tipos de paciente que se incluyeron fueron con
enfermedades mentales severas (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión,
episodios psicóticos). Se excluyó del estudio a todos los que sufrían
únicamente de abuso de sustancias, pero si se incluyó a aquellos que tenían
enfermedad mental grave y abuso de sustancias. Esta revisión está basada en dos
estudios de 12 meses. Participaron 416 pacientes, la mayoría de ellos mujeres.
Todos eran mayores de edad y la mayoría sufría psicosis. Se analizaron los
reingresos en el hospital, el cumplimiento del tratamiento, intervención
policial, la falta de vivienda, victimización y la coerción percibida, pero en
ninguno de estos parámetros se encuentres diferencias estadísticamente
significativas. Ver gráficas 1 a 6 (al final del texto, tras la bibliografía).
Conclusiones y comentarios:
Es probable
que la falta o escasez de estos recursos
asistenciales, incrementen la práctica del TAI por parte de los profesionales
dedicados a la asistencia de pacientes con trastorno mental grave. Sin embargo,
estas órdenes judiciales no pueden sustituir a ningún tratamiento, ni sustituir
la falta o escasez de recursos asistenciales necesarios para la adecuada
asistencia de estos pacientes. El TAI no es un tratamiento en sí mismo. El juez
no debería ser quién decida si un paciente se debe tratar o no sino debe ser el
profesional sanitario quién evalúe el estado del paciente y quien paute su
tratamiento. Se deberían contemplar diversas opciones para el tratamiento de
estos pacientes ya que no hay suficientes estudios ni evidencias de que este
tratamiento sea eficaz. Además, debe ser revisado caso por caso y no ser
aplicado en general a un determinado grupo de pacientes con ciertas
características.
El día
14-04-2014 nos reunimos con el enfermero y alumnos de prácticas de enfermería e
hicimos una puesta en común sobre este tema. Los enfermeros opinaban que podría
ser un tratamiento efectivo en un número reducido de pacientes con unas
características determinadas que deben ser estudiadas y valoradas previamente
por personal cualificado. Coincidían con nosotros en que los estudios
realizados hasta la fecha son de escasa validez ya que tienen un tamaño
muestral bastante reducido, por lo que para sacar conclusiones más claras se
deberían realizar más ensayos clínicos.
El enfermero hizo hincapié en que el TAI seria sobre todo beneficioso para los familiares de estos pacientes, ya que al obligarles a cumplir con la medicación, se reduciría la agresividad de estos y se reducirían los episodios violentos.
El enfermero hizo hincapié en que el TAI seria sobre todo beneficioso para los familiares de estos pacientes, ya que al obligarles a cumplir con la medicación, se reduciría la agresividad de estos y se reducirían los episodios violentos.
Referencias:
(1): Cañete-Nicolás C.,
Hernández-Viadel M., Bellido-Rodríguez C., Lera-Calatayud G., Asensio-Pascual
P., Pérez-Prieto JF, Calabuig-Crespo R., Leal-Cercós C. Situación en España el
tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) para enfermos mentales graves. Actas
Esp. Psiquiatria.2012;40(1):27-33. (Consultado 03/04/2014)
(2): Hernández-Viadel M, Cañete
Nicolás C, Lera Calatayud G, Pérez Prieto JF, Roche Millan T. Tratamiento
ambulatorio involuntario (TAI) para personas con enfermedad mental grave. Psiq.
Biol. 2006; 13(5):183-7. (Consultado 03/04/2014)(3): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolás C, Lera Calatayud G, Pérez Prieto JF, Roche Millan T. Tratamiento ambulatorio involuntario: opinión de las personas implicadas. Psiq. Biol. 2007; 70(1):65-74. (Consultado 03/04/2014)
(4): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolás C, Lera Calatayud G, Pérez Prieto JF, Roche Millan T. Tratamiento ambulatorio involuntario para personas con trastorno mental severo. Resultados de un estudio en la ciudad de Valencia. Psiq. Biol. 2007; 14(1):7-12. (Consultado 03/04/2014)
(5): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolás C,
Lera Calatayud G, Bellido-Rodriguez C, Asensio-Pascual P, Calabuig-Crespo R,
Leal-Cercós C. Involuntary outpatient treatment in patients with severe mental
illness: A one-year follow-up study. International Journal of Law and
Psychiatry. 2013. (Consultado 03/04/2014)
(6): Hernández-Viadel M, Cañete Nicolás C,
Lera Calatayud G, Pérez Prieto JF, Gómez-Beneyto M. Evaluación de la eficacia
del tratamiento ambulatorio involuntario para reducir la atención hospitalaria.
Rev Psiquiatr Salud Mental, Barcelona 2010; 3(2):50-54. (Consultado
03/04/2014)
(7):Kisely SR, Campbell La, Preston NJ, Compulsory community and involuntary outpatient treatment for people with severe mental disorders review, The Cochrane Library 2012, Issue 10 (Consultado el 03/04/2014 y 12/05/2014)
