¿Son adherentes los psiquiatras a las guías clínicas? ¿es de calidad el uso de antipsicóticos?
Emilio Pol Yanguas
- Las guías clínicas y los criterios de evaluación de uso de
fármacos tratan de establecer recomendaciones y normas para el tratamiento de
las enfermedades y el uso de medicamentos. Tratan de maximizar la efectividad,
a la vez que minimizan los riesgos de las intervenciones farmacológicas. Se basan en la mejor evidencia disponible,
que gradúan según su fortaleza. Suelen contar con el respaldo de organizaciones
profesionales y de entidades gubernamentales responsables de la atención a la
salud de los ciudadanos. La comparación de las prácticas clínicas reales con
estas recomendaciones y criterios, o con las instrucciones contenidas en las
fichas técnicas de los medicamentos, permiten tener una visión sobre la calidad
de la terapéutica aplicada y el uso de medicamentos. Entre ellas, el algoritmo
para el uso de antipsicóticos en la esquizofrenia de Texas (Moore TA, Buchanan RW, Buckley PF, Chiles JA, Conley RR, Crismon ML,
Essock SM, Finnerty M, Marder SR,Miller DD, McEvoy JP,Robinson DG, Schooler TS,
Shon S, Stroup TS, Miller AI. The
Texas Medication Algorithm Proyect antipsychotic algorithm for schizophrenia
2006 update. J Clin Psychiatry 2007;
68:1757-62), las recomendaciones para el tratamiento farmacológico del
equipo de investigación de resultados en el paciente con esquizofrenia (Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL, Noel
JM, Boggs DL, Fischer BA, Himelhoch S, Fang B, Peterson E, Aquino PR, Keller W.
The 2009 Schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recomendations and summary
statements. Schizophrenia Bulletin 2010; 36:71-93; el consenso de la asociación
británica de psicofarmacología para el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia (Barnes TR. Schizophrenia consensus group of British Association for psychopharmacology.
Evidence-based guidelines fr pharmacological treatment of schizphrenia
recomendations from the British Association of Psychopharmacology. J.
Psychopharmacology 2011; 25:567-620) y la
guía del NICE para el manejo de psicosis y esquizpfrenia (Kuipers E, Yesufu-Udechuku A, Taylor C, Kendall T. Management of
psychosis and schizophrenia in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ 2014; 348:g1173)
- Una revisión y comparación internacional de las guías de
práctica en la esquizofrenia encontró que a calidad metodológica de la mayoría
era como mucho moderada. Incluso las guías de mejor calidad metodológica
presentaban notables discordancias entre sí, fundamentalmente en lo que
respecta a las intervenciones de carácter psicosocial. Pero si se mostraron coherente en los que se refería al tratamiento farmacológico. La mayoría no incluyeron
a elementos clave como pacientes y familiares, ni consideraron de elementos
culturales diferenciadores. Con frecuencia no se mencionaban planes para implementarlas
y evaluar los resultados, siendo la principal dificultad para ello la falta de
recursos humanos y financieros (Gaebel W,
Weinmann S, Sartorius N, Rutz W, McIntire JS. Schizophrenia practice
guidelines: iternational survey and comparison. BJPsych 2005; 187:248-55)
- Poco después de la introducción de risperidona en el
mercado, un estudio trató de evaluar la calidad de su empleo en una gran
clínica psiquiátrica pública para
pacientes adultos ambulantes. Solo el 26% de los sujetos en los que se recomendaba
realizar un ECG, habían sido objeto de esta prueba. Ningún paciente había
recibido control de la tensión arterial durante la titulación de las dosis,
como se recomienda. Solo 26% habían sido dosificados según la recomendación. Al
12% carecían de alguna referencia respecto a la evaluación o no de efectos
adversos. (Shepski JC, Wincor MZ, Gutierrez MA, Gross LS. Development and
implementation of drug use evaluation (DUE) criteria for risperidone in an
outpatient psychiatric setting. Psychopharmacology
Bulletin 1996, 32:705-19)
- En un hospital psiquiátrico en España, en 1994 se
seleccionaron aleatoriamente 30 de los 144 pacientes institucionalizados,
ninguna de ellas cumplió completamente con los criterios de calidad
predefinidos, siendo especialmente
destacable la ausencia de la documentación mínima exigible (nota trimestral de
evolución por el psiquiatra, registro de dosis administradas por enfermería y
constancia de exploración de efectos adversos), el uso concomitante de dos antipsicóticos
fue muy frecuente 63%, y el uso concomitante de más de 3 psicofármacos se
produjo en 54% de los casos. (Salinas
Alemany E, Sirvent Ochando M, Gallego Sánchez M, García Navarro M, Muñoz Ruiz
MA, Sánchez Eixirés MR, Valverde Martínez JA, Pol Yanguas E. Evaluación del uso
de antipsicóticos y antiparkinsonianos en pacientes crónicos
institucionalizados. Farm Hosp 1995; 19:137-144). En este
mismo centro en 2004 se seleccionaron 6 recomendaciones extraídas de dos guías
de amplia aceptación, se trató de conocer el grado de seguimiento y su relación
con el estado de la sintomatología psicótica. El uso de polifarmacia
antipsicótica seguía siendo igual, afectó al 64% de los pacientes. Más del 60%
de los sujetos incumplieron al menos 4 de las 6 recomendaciones, y el número de
criterios incumplidos correlacionó positivamente de forma significativa con la
gravedad de la sintomatología psicótica. (Martínez
Granados F, Moñino Martínez C, Pol Yanguas E, Ivorra Cano J. Villar Malpica JL.
Análisis de la correlación entre calidad de las prescripciones de
antipsicóticos y el estado clínico en pacientes con esquizofrenia. Farm Hosp
2005; 29:95-103)
- Un proyecto trató de evaluar,
entre 2002 y 2004, en tres grandes clínicas mentales para veteranos del
ejército USA, la adecuación del uso de medicamentos en la esquizofrenias, como
se define en las guías nacionales. De 398 sujetos, 176 presentaban síntomas
psicóticos significativos a pesar del tratamiento, de estos 128 tuvieron un
manejo inadecuado de los síntomas psicóticos. Presentaron discinesia tardia de
grave a moderada 42 sujetos, en 32 de los cuales el manejo de este problema fue
inadecuado. Había 0roblemas significativos de peso en 184 sujetos, en 180 de
ellos inadecuadamente gestionados. Depresión en 11, inadecuadamente gestionada
en 7. El 67.3%, 268 sujetos, sufrieron un manejo inadecuado de la medicación al
menos en un aspecto de los señalados. (Young AS, Niv N, Cohen AN, Kessler C, McNagny K. The appropriateness of
rutine medication treatment for schizophrenia. Schizophrenia
Bulletin 2010; 36:732-9). Pocos años antes, cuando el uso de antipsicóticos de 2º
generación aún no era dominante, un estudio realizado en el mismo entorno y
algunos de los mismos autores que el anterior había encontrado que de 224
pacientes con psicosis, el tratamiento fue poco efectivo o causó efectos
adversos importantes en 117 de ellos y en 84 recibieron un manejos de la
medicación de mala calidad. La falta de efectividad se produjo en 56 sujetos en
39 de los cuales la medicación podía considerarse mal gestionada. Presentaron
efectos adversos significativos 76 sujetos en 68 de los cuales la gestión
farmacológica de los mismos fue inadecuada (Young
As, Sullivan G, Burman A, Brook RH. Measuring the quality of outpatient treatment for schizophrenia. Arch
Gen Psych 1998; 55:611-7).
- Un metaanálisis de 19 estudios
randomizados, doble ciego, que comparaban mono vs polifarmacia antipsicótica
en la esquizofrenia, incluyó 1229 sujetos, con un total de 28 ramas de
monoterpia y 19 de politerapia. Encontró superioridad de la politerapia en dos
resultados: menos fracasos terapéuticos y menos causas de interrupción por
cualquier motivo. El problema aparece cuando 2“el grafico de chimenea” para
análisis de sesgo de publicación encuentra una altísima probabilidad de que no
se hubieran publicado estudios con resultados negativos. (Corell CU, Rummel-Kluge C, Corves C,
Kane JM, Leucht S. Antipsychotic combinations vs monotherapy in schizophrenia:
a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophrenia Bulletin 2009; 35:443-57).
- La práctica de la polifarmacia
antipsicótica permanece estable a través del tiempo. Un revisión de 147
artículos que incluyeron un total de 1.418.163 sujetos, el 82,9% con
esquizofrenia, encontró que el 19,6% de los sujetos eran tratados
simultáneamente con más de un antipsicótico. Eta práctica no mostró cambios
entre las décadas en el tiempo estudiado, 1970 a 2009, pero si entre zonas
geográficas, siendo más frecuente en Europa que en Norte América. Entre los
factores asociados a esta práctica, sorprendentemente figuraron: “mal control
de los síntomas” “ser paciente interno”, “recibir antipsicóticos inyectables de
larga duración” y “uso de anticolinérgicos”. (Gallego JA, Bonetti J,Zhang J. Kane JM, Corell CU. Prevalence and correlates of antipsychotic
polypharmacy: a systematic review and meta-regression of global and regional
trends from 1970 to 2009. Schizophrenia
Bulletin; 138:18-28)
- En la Columbia británica, se
encontró una prevalencia de polifarmacia antipsicótica persistente en pacientes
externos del 25,7% entre usuarios de antipsicóticos, que alcanzó el 33,7% para
los diagnosticados de trastorno esquizoafectivo y el 31,7% para los diagnosticados
de esquizofrenia. Recibir polifarmacia antipsicótica supuso duplicar la dosis
diaria de antipsicótico. Previamente, se había encontrado que en un hospital
terciario de la misma área geográfica, un aumento de la polifarmacia antipsicótica
desde el 27,5% en 1996 hasta el 44,7% en 2000. Los autores de este estudio hacen referencia a
otros previos realizados entre beneficiarios de Medicaid, en los que se
encontraron uso de polifarmacia antipsicótica del 5,7% en 1995, del 24,3% en
1999, en un estudio; mientras que en otro estudio paso de 32% en 1998 a 41% en
el 2000. (Procyshyn RM, Honer WG, Wu TKY, Ko RWY, McIsaac SA, Young AH, Johnson
JL, Barr AM, Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the
community psychiatry treatment setting: a review of medication profiles in 435
canadian outpatients. J Clin Psychiatry,
2010; 71:566-73)
- Se encontró el uso conjunto de
polifarmacia y dosis altas antipsicóticas en 96 de 139 sujetos procedentes de
19 unidades de hospitalización aguda de Japón, dados de alta entre octubre y
diciembre del 2003.Esta práctica se explicó, más que por el estado de los
sujetos, por el escepticismo de los psiquiatras respecto de las guías de
tratamiento y por la actitud demandante de más medicación por parte de enfermería (Ito
H, Koyama A, Higuchi T. polypharmacy and
excessive dosing, psychiatrist’ perceptions of antipsychotic drug prescription.
Br J Psychiatry 2005; 187:243-7).
- El uso de dosis altas de antipsicóticos, mayores a las recomendadas en las
guías de tratamiento, se encontró en el 21% de los sujetos en el momento del
alta hospitalaria, y se asoció con el uso de antipsicóticos inyectables de
depósito y con pertenecer a un grupo socialmente desfavorecido como son los
afroamericanos (Walkup JP,McAlpine DD,
Olfson M, Labay LE, Boyer C, Hansell S. Patients with schizophrenia at risk for
excessive antipsychotic dosing. J Clin Psychiatry 2000; 61:344-8), y esto
no parece deberse a aspectos farmacogenéticos (Diaz FJ, De Leon J. Excessive antipsychotic dosisng in 2 U.S. state
hospital. J Clin
Psychiatry 2002; 63:998-1003)
- La
práctica de prescripción de dosis altas de antipsicóticos en el año 2001 en países asiáticos fue del 17,9; y se asoció
también con el uso de antipsicóticos inyectables
(Sim K, Su A, Leong YP, Yip K, Chong MY, Fujii S, Yang S, Ungvari GA, Si T,
Chung EK, Tsang HY, Shinfuku N, Ku EH,Tan CH. High dose antipsychotic use in schizophrenia: findings
of the REAP (research on East Asia psychotropic prescription) study. Pharmacopsychiatry,
2004; 37:175-9). Aunque parece estar
reduciéndose considerablemente en años
más recientes (Sim K, Fujii S, Yang SY,
Chong MY, Ungvari G, Si T, He YL, Chung EK, Chan YH, Shinfuku N, Kua EH, tan
CH, Sartorius N. High-dose antipsychotic use in schizophrenia: a comparison
between the 2001 and 2004 research on East Asia psychotropic prescription
(REAP) studies. Br J
Pharmacol 2009; 67:110-7).
- Diversos
meta-análisis de ensayos clínicos que comparan diferentes dosis de
antipsicóticos, han mostrado que el empleo de dosis elevadas de antipsicóticos
no ha mostrado mejorar los resultados terapéuticos en pacientes que no
responden a las dosis convencionales (Dold
M, Fugguer G, Aigner M, Lanzenberger R, Kasper S. Dose escalation of
antipsychotic drug in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Schizophr Res 2015, 166:187-93).
- La monitorización de efectos adversos de los antipsicóticos también es
inadecuada en la práctica clínica. En un
grupo de 73 pacientes con esquizofrenia, se observó que el tratamiento
farmacológico era altamente conforme con las recomendaciones de la guía de
referencia (83-100%), excepto, para el uso de clozapina para pacientes con síntomas
psicóticos residuales (36%) y en la monitorización de efectos adversos, solo
fue adecuado en el 53% para control de glucemia, 48% para control de peso y obesidad, 34% `para
control de lípidos y 11% para control de efectos extrapiramidales, acatisia y
discinesia tardia.(Keller WR, Fischer BA,
McMahon R, Meyer W, Blake M, Buchanan RW. Community adherence to schizophrenia treatment and safety monitori
guidelines. J Nerv Ment Dis, 2014; 202:6-12).
- En un estudio similar realizado
en 10 centros comunitarios del Sistema público de salud mental en USA en el
2009, se encontraron resultados similares, el % de sujetos con monitorización
de colesterol fue 29,6%; 40,4% par glucosa, 29,1% para triglicéridos, 54,3%
para el peso, 33,6% para la presión sanguínea, y 5,7% para circunferencia
abdominal. Al año siguiente se observó mejoría en la monitorización de efectos
adversos en 4 de los 10 centros, pero los resultados globales del conjunto de
centros no mejoraron (Cotes RO, de Nesnera A, Kelly M, Orsini K,
Xie H, McHugo G, Bartels S, Brunette MF. Antipsychotic caardiometabolic side effect monitorinf in a state
community mental heal system. Community Ment Helth
J, 2015, 51:685-94)
- El uso de medicamentos “of label” en la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos, tampoco es infrecuente. Se encontró que 37 de 50
pacientes con esquizofrenia atendidos en las consultas externas de un hospital
terciario, utilizaron al menos un medicamento fuera de las indicaciones
incluidas en ficha técnica, principalmente anticonvulsivantes y
ansiolítico-hipnóticos (Kharadi D, Patel
K, Rana D, Patel V. Off-label drug use in psychiatry outpatient departament: a
prospective study at a tertiary care teaching hospital. Journal of basic and
clinical pharmacy, 2015; 6:45-9).
- En nuestro medio se ha
encontrado que 27 de 53 pacientes con esquizofrenia de un hospital de media
larga estancia, recibían valproato “off label”, y paradojicament ehubo una
correlación positiva estadísticamente significativa entre dosis de valproato y
dosis de antipsicóticos y de antiparkinsonianos .(Martínez Lascano MT, Esplá González S, Herraiz Robles P, Hernández
Pérez P, Chillerón Cuenca R, Pol Yanguas E. Uso de ácido valproico en unidades
de psiquiatría de estancia prolongada. Farm Hosp 2015; 39:92-101)
- Una revisión sistemática trató
de conocer la frecuencia internacional de
uso de antipsicóticos en condiciones diferentes de las aprobadas por los
organismos reguladores en función del grupo de edad del usuario, entre los años
2000 a 2015. Encontró que entre 36 y el 93,2% del uso de antipsicóticos en
niños y adolescentes era fuera de ficha técnica, principalmente para problemas
de hiperactividad. Entre ancianos este porcentaje varió entre 22 y 86%,
principalmente para agitación y entre adultos no ancianos el uso “off label”
varió entre 40-75% principalmente para trastornos afectivos. Quetiapina fue el
agente más utilizado en estas condiciones entre adultos y ancianos; mientras
que para los niños se utilizó principalmente fuera de ficha técnica risperidona
y aripiprazol (Carton L, Cottencin O, Lepeyre-Mestre M, Geoffroy PA, Favre J, Simon
N, Bordet R, Rolland B. Off-label prescribing of antipsychotics in adults,
childre n and ederly individuals: A systematic review of recent prescription
trends. Current Pharmaceutical Desing 2015; 21:3280-97.)
- De los
datos anteriores, pude deducirse que el uso de antipsicóticos no solo está
creciendo, sino que además lo está haciendo de una forma poco conforme con las
recomendaciones de uso basadas en la mejor evidencia científica disponible. Se
están siguiendo prácticas como el uso de
mezclas y dosis y para indicaciones no estudiadas, lo que suponen un aumento
del riesgo para los pacientes. Pero la vigilancia y supervisión de los riesgos
resulta ser uno de los aspectos más negligentemente considerados de la terapia antipsicótica
en la práctica.
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