¿Son adherentes los psiquiatras a las guías clínicas? ¿es de calidad el uso de antipsicóticos?

Emilio Pol Yanguas

• Las guías clínicas y los criterios de evaluación de uso de fármacos tratan de establecer recomendaciones y normas para el tratamiento de las enfermedades y el uso de medicamentos. Tratan de maximizar la efectividad, a la vez que minimizan los riesgos de las intervenciones farmacológicas.  Se basan en la mejor evidencia disponible, que gradúan según su fortaleza. Suelen contar con el respaldo de organizaciones profesionales y de entidades gubernamentales responsables de la atención a la salud de los ciudadanos. La comparación de las prácticas clínicas reales con estas recomendaciones y criterios, o con las instrucciones contenidas en las fichas técnicas de los medicamentos, permiten tener una visión sobre la calidad de la terapéutica aplicada y el uso de medicamentos. Entre ellas, el algoritmo para el uso de antipsicóticos en la esquizofrenia de Texas (Moore TA, Buchanan RW, Buckley PF, Chiles JA, Conley RR, Crismon ML, Essock SM, Finnerty M, Marder SR,Miller DD, McEvoy JP,Robinson DG, Schooler TS, Shon S, Stroup TS, Miller AI. The Texas Medication Algorithm Proyect antipsychotic algorithm for schizophrenia 2006 update. J Clin Psychiatry 2007; 68:1757-62), las recomendaciones para el tratamiento farmacológico del equipo de investigación de resultados en el paciente con esquizofrenia (Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL, Noel JM, Boggs DL, Fischer BA, Himelhoch S, Fang B, Peterson E, Aquino PR, Keller W. The 2009 Schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recomendations and summary statements. Schizophrenia Bulletin 2010; 36:71-93; el consenso de la asociación británica de psicofarmacología para el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia (Barnes TR. Schizophrenia consensus group of British Association for psychopharmacology. Evidence-based guidelines fr pharmacological treatment of schizphrenia recomendations from the British Association of Psychopharmacology. J. Psychopharmacology  2011; 25:567-620) y la guía del NICE para el manejo de psicosis y esquizpfrenia (Kuipers E, Yesufu-Udechuku A, Taylor C, Kendall T. Management of psychosis and schizophrenia in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ 2014; 348:g1173)

• Una revisión y comparación internacional de las guías de práctica en la esquizofrenia encontró que a calidad metodológica de la mayoría era como mucho moderada. Incluso las guías de mejor calidad metodológica presentaban notables discordancias entre sí, fundamentalmente en lo que respecta a las intervenciones de carácter psicosocial. Pero si se mostraron coherente en los que se refería al tratamiento farmacológico.  La mayoría no incluyeron a elementos clave como pacientes y familiares, ni consideraron de elementos culturales diferenciadores. Con frecuencia no se mencionaban planes para implementarlas y evaluar los resultados, siendo la principal dificultad para ello la falta de recursos humanos y financieros (Gaebel W, Weinmann S, Sartorius N, Rutz W, McIntire JS. Schizophrenia practice guidelines: iternational survey and comparison. BJPsych 2005; 187:248-55)

• Poco después de la introducción de risperidona en el mercado, un estudio trató de evaluar la calidad de su empleo en una gran clínica psiquiátrica pública  para pacientes adultos ambulantes. Solo el 26% de los sujetos en los que se recomendaba realizar un ECG, habían sido objeto de esta prueba. Ningún paciente había recibido control de la tensión arterial durante la titulación de las dosis, como se recomienda. Solo 26% habían sido dosificados según la recomendación. Al 12% carecían de alguna referencia respecto a la evaluación o no de efectos adversos. (Shepski JC, Wincor MZ, Gutierrez MA, Gross LS. Development and implementation of drug use evaluation (DUE) criteria for risperidone in an outpatient psychiatric setting. Psychopharmacology Bulletin 1996, 32:705-19)

• En un hospital psiquiátrico en España, en 1994 se seleccionaron aleatoriamente 30 de los 144 pacientes institucionalizados, ninguna de ellas cumplió completamente con los criterios de calidad predefinidos,  siendo especialmente destacable la ausencia de la documentación mínima exigible (nota trimestral de evolución por el psiquiatra, registro de dosis administradas por enfermería y constancia de exploración de efectos adversos), el uso concomitante de dos antipsicóticos fue muy frecuente 63%, y el uso concomitante de más de 3 psicofármacos se produjo en 54% de los casos. (Salinas Alemany E, Sirvent Ochando M, Gallego Sánchez M, García Navarro M, Muñoz Ruiz MA, Sánchez Eixirés MR, Valverde Martínez JA, Pol Yanguas E. Evaluación del uso de antipsicóticos y antiparkinsonianos en pacientes crónicos institucionalizados. Farm Hosp 1995; 19:137-144).   En este mismo centro en 2004 se seleccionaron 6 recomendaciones extraídas de dos guías de amplia aceptación, se trató de conocer el grado de seguimiento y su relación con el estado de la sintomatología psicótica. El uso de polifarmacia antipsicótica seguía siendo igual, afectó al 64% de los pacientes. Más del 60% de los sujetos incumplieron al menos 4 de las 6 recomendaciones, y el número de criterios incumplidos correlacionó positivamente de forma significativa con la gravedad de la sintomatología psicótica. (Martínez Granados F, Moñino Martínez C, Pol Yanguas E, Ivorra Cano J. Villar Malpica JL. Análisis de la correlación entre calidad de las prescripciones de antipsicóticos y el estado clínico en pacientes con esquizofrenia. Farm Hosp 2005; 29:95-103)

• Un proyecto trató de evaluar, entre 2002 y 2004, en tres grandes clínicas mentales para veteranos del ejército USA, la adecuación del uso de medicamentos en la esquizofrenias, como se define en las guías nacionales. De 398 sujetos, 176 presentaban síntomas psicóticos significativos a pesar del tratamiento, de estos 128 tuvieron un manejo inadecuado de los síntomas psicóticos. Presentaron discinesia tardia de grave a moderada 42 sujetos, en 32 de los cuales el manejo de este problema fue inadecuado. Había 0roblemas significativos de peso en 184 sujetos, en 180 de ellos inadecuadamente gestionados. Depresión en 11, inadecuadamente gestionada en 7. El 67.3%, 268 sujetos, sufrieron un manejo inadecuado de la medicación al menos en un aspecto de los señalados. (Young AS, Niv N, Cohen AN, Kessler C, McNagny K. The appropriateness of rutine medication treatment for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2010; 36:732-9). Pocos años antes, cuando el uso de antipsicóticos de 2º generación aún no era dominante, un estudio realizado en el mismo entorno y algunos de los mismos autores que el anterior había encontrado que de 224 pacientes con psicosis, el tratamiento fue poco efectivo o causó efectos adversos importantes en 117 de ellos y en 84 recibieron un manejos de la medicación de mala calidad. La falta de efectividad se produjo en 56 sujetos en 39 de los cuales la medicación podía considerarse mal gestionada. Presentaron efectos adversos significativos 76 sujetos en 68 de los cuales la gestión farmacológica de los mismos fue inadecuada (Young As, Sullivan G, Burman A, Brook RH. Measuring the quality of outpatient treatment for schizophrenia. Arch Gen Psych 1998; 55:611-7).

• Un metaanálisis de 19 estudios randomizados, doble ciego, que comparaban mono vs polifarmacia antipsicótica en la esquizofrenia, incluyó 1229 sujetos, con un total de 28 ramas de monoterpia y 19 de politerapia. Encontró superioridad de la politerapia en dos resultados: menos fracasos terapéuticos y menos causas de interrupción por cualquier motivo. El problema aparece cuando 2“el grafico de chimenea” para análisis de sesgo de publicación encuentra una altísima probabilidad de que no se hubieran publicado estudios con resultados negativos. (Corell CU, Rummel-Kluge C, Corves C, Kane JM, Leucht S. Antipsychotic combinations vs monotherapy in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophrenia Bulletin 2009; 35:443-57).

• La práctica de la polifarmacia antipsicótica permanece estable a través del tiempo. Un revisión de 147 artículos que incluyeron un total de 1.418.163 sujetos, el 82,9% con esquizofrenia, encontró que el 19,6% de los sujetos eran tratados simultáneamente con más de un antipsicótico. Eta práctica no mostró cambios entre las décadas en el tiempo estudiado, 1970 a 2009, pero si entre zonas geográficas, siendo más frecuente en Europa que en Norte América. Entre los factores asociados a esta práctica, sorprendentemente figuraron: “mal control de los síntomas” “ser paciente interno”, “recibir antipsicóticos inyectables de larga duración” y “uso de anticolinérgicos”. (Gallego JA, Bonetti J,Zhang J. Kane JM, Corell CU.  Prevalence and correlates of antipsychotic polypharmacy: a systematic review and meta-regression of global and regional trends from 1970 to 2009. Schizophrenia Bulletin; 138:18-28)

• En la Columbia británica, se encontró una prevalencia de polifarmacia antipsicótica persistente en pacientes externos del 25,7% entre usuarios de antipsicóticos, que alcanzó el 33,7% para los diagnosticados de trastorno esquizoafectivo y el 31,7% para los diagnosticados de esquizofrenia. Recibir polifarmacia antipsicótica supuso duplicar la dosis diaria de antipsicótico. Previamente, se había encontrado que en un hospital terciario de la misma área geográfica, un aumento de la polifarmacia antipsicótica desde el 27,5% en 1996 hasta el 44,7% en 2000.  Los autores de este estudio hacen referencia a otros previos realizados entre beneficiarios de Medicaid, en los que se encontraron uso de polifarmacia antipsicótica del 5,7% en 1995, del 24,3% en 1999, en un estudio; mientras que en otro estudio paso de 32% en 1998 a 41% en el 2000. (Procyshyn RM, Honer WG, Wu TKY, Ko RWY, McIsaac SA, Young AH, Johnson JL, Barr AM, Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatry treatment setting: a review of medication profiles in 435 canadian outpatients. J Clin Psychiatry, 2010; 71:566-73)

• Se encontró el uso conjunto de polifarmacia y dosis altas antipsicóticas en 96 de 139 sujetos procedentes de 19 unidades de hospitalización aguda de Japón, dados de alta entre octubre y diciembre del 2003.Esta práctica se explicó, más que por el estado de los sujetos, por el escepticismo de los psiquiatras respecto de las guías de tratamiento y por la actitud demandante de más medicación por parte de enfermería  (Ito H, Koyama A,  Higuchi T. polypharmacy and excessive dosing, psychiatrist’ perceptions of antipsychotic drug prescription. Br  J Psychiatry 2005; 187:243-7).

• El uso de dosis altas de antipsicóticos, mayores a las recomendadas en las guías de tratamiento, se encontró en el 21% de los sujetos en el momento del alta hospitalaria, y se asoció con el uso de antipsicóticos inyectables de depósito y con pertenecer a un grupo socialmente desfavorecido como son los afroamericanos (Walkup JP,McAlpine DD, Olfson M, Labay LE, Boyer C, Hansell S. Patients with schizophrenia at risk for excessive antipsychotic dosing. J Clin Psychiatry 2000; 61:344-8), y esto no parece deberse a aspectos farmacogenéticos (Diaz FJ, De Leon J. Excessive antipsychotic dosisng in 2 U.S. state hospital. J Clin Psychiatry 2002; 63:998-1003)

• La práctica de prescripción de dosis altas de antipsicóticos en el año 2001  en países asiáticos fue del 17,9; y se asoció también con el uso de antipsicóticos inyectables (Sim K, Su A, Leong YP, Yip K, Chong MY, Fujii S, Yang S, Ungvari GA, Si T, Chung EK, Tsang HY, Shinfuku N, Ku EH,Tan CH. High dose antipsychotic use in schizophrenia: findings of the REAP (research on East Asia psychotropic prescription) study. Pharmacopsychiatry, 2004; 37:175-9). Aunque parece estar reduciéndose  considerablemente en años más recientes (Sim K, Fujii S, Yang SY, Chong MY, Ungvari G, Si T, He YL, Chung EK, Chan YH, Shinfuku N, Kua EH, tan CH, Sartorius N. High-dose antipsychotic use in schizophrenia: a comparison between the 2001 and 2004 research on East Asia psychotropic prescription (REAP) studies. Br J Pharmacol 2009; 67:110-7).

• Diversos meta-análisis de ensayos clínicos que comparan diferentes dosis de antipsicóticos, han mostrado que el empleo de dosis elevadas de antipsicóticos no ha mostrado mejorar los resultados terapéuticos en pacientes que no responden a las dosis convencionales (Dold M, Fugguer G, Aigner M, Lanzenberger R, Kasper S. Dose escalation of antipsychotic drug in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 2015, 166:187-93).

• La monitorización de efectos adversos de los antipsicóticos también es inadecuada en la práctica clínica.  En un grupo de 73 pacientes con esquizofrenia, se observó que el tratamiento farmacológico era altamente conforme con las recomendaciones de la guía de referencia (83-100%), excepto, para el uso de clozapina para pacientes con síntomas psicóticos residuales (36%) y en la monitorización de efectos adversos, solo fue adecuado en el 53% para control de glucemia, 48%  para control de peso y obesidad, 34% `para control de lípidos y 11% para control de efectos extrapiramidales, acatisia y discinesia tardia.(Keller WR, Fischer BA, McMahon R, Meyer W, Blake M, Buchanan RW. Community adherence to schizophrenia treatment and safety monitori guidelines. J Nerv Ment Dis, 2014; 202:6-12).

• En un estudio similar realizado en 10 centros comunitarios del Sistema público de salud mental en USA en el 2009, se encontraron resultados similares, el % de sujetos con monitorización de colesterol fue 29,6%; 40,4% par glucosa, 29,1% para triglicéridos, 54,3% para el peso, 33,6% para la presión sanguínea, y 5,7% para circunferencia abdominal. Al año siguiente se observó mejoría en la monitorización de efectos adversos en 4 de los 10 centros, pero los resultados globales del conjunto de centros no mejoraron   (Cotes RO, de Nesnera A, Kelly M, Orsini K, Xie H, McHugo G, Bartels S, Brunette MF. Antipsychotic caardiometabolic side effect monitorinf in a state community mental heal system. Community Ment Helth J, 2015, 51:685-94)

• El uso de medicamentos “of label” en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, tampoco es infrecuente. Se encontró que 37 de 50 pacientes con esquizofrenia atendidos en las consultas externas de un hospital terciario, utilizaron al menos un medicamento fuera de las indicaciones incluidas en ficha técnica, principalmente anticonvulsivantes y ansiolítico-hipnóticos (Kharadi D, Patel K, Rana D, Patel V. Off-label drug use in psychiatry outpatient departament: a prospective study at a tertiary care teaching hospital. Journal of basic and clinical pharmacy, 2015; 6:45-9).

• En nuestro medio se ha encontrado que 27 de 53 pacientes con esquizofrenia de un hospital de media larga estancia, recibían valproato “off label”, y paradojicament ehubo una correlación positiva estadísticamente significativa entre dosis de valproato y dosis de antipsicóticos y de antiparkinsonianos .(Martínez Lascano MT, Esplá González S, Herraiz Robles P, Hernández Pérez P, Chillerón Cuenca R, Pol Yanguas E. Uso de ácido valproico en unidades de psiquiatría de estancia prolongada. Farm Hosp 2015; 39:92-101)

• Una revisión sistemática trató de conocer la frecuencia internacional de uso de antipsicóticos en condiciones diferentes de las aprobadas por los organismos reguladores en función del grupo de edad del usuario, entre los años 2000 a 2015. Encontró que entre 36 y el 93,2% del uso de antipsicóticos en niños y adolescentes era fuera de ficha técnica, principalmente para problemas de hiperactividad. Entre ancianos este porcentaje varió entre 22 y 86%, principalmente para agitación y entre adultos no ancianos el uso “off label” varió entre 40-75% principalmente para trastornos afectivos. Quetiapina fue el agente más utilizado en estas condiciones entre adultos y ancianos; mientras que para los niños se utilizó principalmente fuera de ficha técnica risperidona y aripiprazol  (Carton L, Cottencin O, Lepeyre-Mestre M, Geoffroy PA, Favre J, Simon N, Bordet R, Rolland B. Off-label prescribing of antipsychotics in adults, childre n and ederly individuals: A systematic review of recent prescription trends. Current Pharmaceutical Desing 2015; 21:3280-97.)

• De los datos anteriores, pude deducirse que el uso de antipsicóticos no solo está creciendo, sino que además lo está haciendo de una forma poco conforme con las recomendaciones de uso basadas en la mejor evidencia científica disponible. Se están siguiendo  prácticas como el uso de mezclas y dosis y para indicaciones no estudiadas, lo que suponen un aumento del riesgo para los pacientes. Pero la vigilancia y supervisión de los riesgos resulta ser uno de los aspectos más negligentemente considerados de la terapia antipsicótica en la práctica.