miércoles, 19 de febrero de 2014

uso de psicoestimulantes en el tratamiento del ADHD

capítulo “Los estimulantes”, del texto de Joanna Moncrieff. “Hablando claro, una introducción a los fármacos psiquiátricos”; ed. Herder, Barcelona, 2013; ISBN:  978-84-254-3238-5.

 

Los estimulantes son un grupo de fármacos o drogas que aún se designan por el tipo de efecto que producen más que por la condición para la que se prescriben. Muchas de ellas son sustancias legalmente controladas y algunas, como las anfetaminas y la cocaína, se usan como drogas recreativas. De hecho, todas las sustancias clasificadas como estimulantes tienen el potencial de ser objeto de abuso. La principal indicación para la que se prescriben es un conjunto de problemas de comportamiento en los niños que suele llamarse “trastorno por déficit atencional e hiperactividad” TADH (ADHD en Inglés). El estimulante metilfenidato, con nombre comercial Rubifen (España)/Ritalin (EEUU) en forma de liberación inmediata y sus Medykinet y  Concerta en sus formas de liberación lenta, es el más prescrito, pero también se utilizan algunas formas de anfetaminas. Asimismo, estamos asistiendo a una tendencia creciente a diagnosticar y tratar el TADH en adultos, y de nuevo es el uso de estimulantes la principal forma de tratamiento propuesta.
¿Qué efectos producen los estimulantes? .
Aunque la literatura popular sugiere que los estimulantes corrigen un desequilibrio químico, no hay pruebas de que exista un desequilibrio químico concreto en el cerebro de las personas con déficit atencional, y tampoco las hay acerca de que los estimulantes trabajen de este modo. Algunos informes sugieren haber hallado una anormalidad en el sistema de la dopamina. La investigación se centró en la dopamina porque se sabe que los estimulantes afectan al sistema dopaminérgico. A diferencia de los neurolépticos, los estimulantes incrementan la disponibilidad y la activación de la dopamina. Unos pocos estudios sugieren que podría haber una anormalidad en la proteína que trasporta la dopamina en el espacio entre las terminaciones nerviosas  119. Sin embargo, al igual que en los de la dopamina en la esquizofrenia y en la psicosis, son estudios que no han controlado  otros factores que influyen en la actividad de la dopamina como la ansiedad, el estrés, y el movimiento, y solo muy pocos mencionan el uso del tabaco y el de fármacos distintos a los estimulantes. Además, estos estudios son limitados, y en su mayor parte han reclutado a individuos que ya habían sido tratados con estimulantes u otros fármacos conocidos por sus efectos en la trasmisión dopaminérgica.
De hecho, al igual que con los neurolépticos, no es necesario construir un modelo centrado en la enfermedad para comprender la acción de los estimulantes. El modelo centrado en el fármaco puede dar cuenta fácilmente de sus efectos en el TDAH. Las características de una intoxicación suave inducida por estimulantes puede tener efectos impresionantes sobre la hiperactividad y la concentración. Se ha visto que estos efectos se generan en todos los niños y adultos, con indiferencia de si fueron diagnosticados de TDAH o no 120.
El principal efecto fisiológico de una sustancia estimulante es el aumento de la actividad cerebral o arousal. En dosis altas produce un incremento de la actividad, puede causar conductas de tipo obsesivo-compulsivo y movimientos anormales, tales como tics y muecas, efectos que son bien conocidos desde hace años por la comunidad de consumidores de drogas.  Sin embargo, en dosis más bajas la principal manifestación de la actividad incrementada es un aumento de la capacidad de concentración y una sensación de calma. Se parece a lo que sienten las personas  que fuman cigarrillos, ya que la nicotina es una droga estimulante suave. Por tanto, no debería sorprendernos que los estimulantes mejoren  la atención y reduzcan la hiperactividad en dosis relativamente bajas como son prescritos. Sin embargo producen algo más que este efecto. Los estudios con animales muestran que inhiben la conducta exploratoria espontánea, reducen el interés del animal por su medio ambiente y disminuyen sus interacciones sociales con otros animales. En vez de la interacción normal, los animales muestran comportamientos repetitivos, excesivamente focalizados, comportamientos sin sentido, rítmicos, de rascarse, de excesiva limpieza, de roer o de mirar con fijeza pequeños objetos. Parece que los estimulantes aumentan  la capacidad de una persona o animal para centrarse en una única tarea, reduciendo su interacción con el resto del entorno 121.
En los niños es bien conocido que los estimulantes pueden suprimir el interés, la espontaneidad y la respuesta emocional. Este estado se describe a veces como un estado parecido al de un zombi. En la mayor parte de la literatura psiquiátrica se consideran efectos secundarios mentales del tratamiento, pero su relación con los efectos más deseables es obvia. Un informe de un antiguo ensayo controlado sobre el Rubifen, el metilfenidato, los describe muy bien:
[Los niños llegan a estar] visiblemente más insulsos o aplanados en lo emocional, carecen tanto de la variabilidad como de la frecuencia de la expresividad emocional típica de su edad. Responden menos, demuestran poca o ninguna iniciativa y espontaneidad, manifiestan escaso interés o rechazo por las cosas, se muestran prácticamente sin curiosidad, no se sorprenden ni disfrutan y parecen desprovistos del sentido del humor. Los comentarios jocosos y las situaciones graciosas pasan inadvertidos. En definitiva, mientras se hallan bajo el tratamiento activo, los niños están, relativamente, pero de forma patente, sosos, inexpresivos y apáticos 122.
A los propios niños no les gusta la experiencia de tomar estimulantes. En entrevistas y comentarios espontáneos revelan que se sienten infelices y que desearían estar como antes de empezar su ingestión 123. Un estudio acerca de las opiniones de los niños sobre la medicación halló que, aunque los niños rara vez se quejaban a sus médicos, había “un rechazo generalizado entre los niños  hiperactivos que tomaban estimulantes”.  Comentarios verbales de los niños entrevistados para este estudio describen la experiencia de tomar estimulantes de la siguiente manera: el medicamento “me atonta”, “me entristece”, “nada me hace reir”, “se apodera de mí”, “no me hace sentirme como soy yo” 124..
En muchos casos los estimulantes prescritos generan los típicos efectos asociados al uso o abuso de las drogas lúdicas. Suelen producir insomnio, pueden causar agitación y ocasionalmente, tras un uso continuado, inducir a la psicosis. Como ya se ha mencionado antes, pueden inducir movimientos anormales tales como muecas y tics. En dos estudios de prevalencia el 8-9% de los niños que toman estimulantes dearrolló tics u otros movimientos anormales 125, 126.
Cuando los estimulantes se utilizan de forma recreativa, las personas suelen incrementar su dosis hasta alcanzar “el punto” que desean experimentar. Esto indica que los estimulantes, como otras sustancias psicoactivas, inducen “tolerancia”. En otras palabras, el cuerpo se adapta y contraresta sus efectos, y si se usan de forma continuada hay que aumentar la dosis para obtener los mismos efectos. LA tolerancia a los estimulantes recetados para el TDAH ha sido demostrada en animales 127 y documentada en niños 128. Como es previsible, hay poca información sobre lo frecuente y profundo que puede ser este fenómeno. En teoría, no obstante, la tolerancia podría suprimir cualquier efecto beneficioso que se experimente, en los primeros días de tratamiento con estimulantes. Como consecuencia, podría ser necesario incrementar la dosis para mantener el efecto obtenido inicialmente.
Aunque los estimulantes no produzcan graves y a veces peligrosos síndromes de discontinuidad según ocurre con drogas como la heroína y el alcohol, hoy se reconoce que cuando alguien interrumpe la toma de estimulantes experimentará síntomas de discontinuidad o abstinencia.  Las personas que abusan de drogas durante largo plazo experimentan tras su interrupción fatiga, letargia y depresión, acompañada algunas veces por ideación suicida. También pueden llegar a estar ansiosas e irritables, la memoria se entorpece y, tras un periodo inicial de insomnio,  aumenta el sueño como respuesta a la prolongada activación e insomnio debido al fármaco. Los niños que interrumpen la toma de estimulantes prescritos para el TDAH pueden experimentar un efecto rebote.  Se mostraran entonces más hiperactivos y alterados que antes de iniciar el tratamiento; es un fenómeno muy similar a la ansiedad e inquietud tras dejar la nicotina.
Pruebas de su utilidad.
Varios estudios aleatorizados han mostrado que durante unos pocos días o semanas los fármacos estimulantes mejoran más que placebo la atención y la hiperactividad.  Son estos síntomas en particular los que mejoran. Los estimulantes no son superiores al placebo para el resto de problemas que manifiestan con frecuencia estos niños, como por ejemplo, la conducta impulsiva, escasas habilidades sociales o agresividad. No obstante, una revisión de estos estudios con placebo como control realizada por la respetada Cochrane Collaboration (una red internacional de expertos que resume y analiza la investigación sobre intervenciones médicas) señaló que la mayor parte eran de pobre calidad y que había pruebas de sesgos de publicación. En otras palabras, había más estudios que no se publicaron que no hallaron diferencias entre el placebo y los estimulantes. Solo pudieron  dar con nueve ensayos que duraran más de 4 semanas. El más extenso se prolongaba 28 semanas (aproximadamente 6 meses) 129.  Hay que tener en cuenta que la mayor parte de las veces los estimulantes se prescriben durante años. Los ensayos citados no aportan pruebas de que se obtenga un verdadero beneficio al tomarlos durante periodos largos.
Se ha realizado recientemente un gran estudio multicéntrico aleatorizado y a largo plazo comparando cuatro grupos de pacientes: uno bajo terapia comportamental intensiva, otro siguiendo una intensa intervención farmacológica que obligaba a numerosos y frecuentes revisiones con un médico, un tercero que combinaba terapia comportamental y gestión farmacológica. Y, por último, otro que recibió la atención que habitualmente se da a estos pacientes en la comunidad. En esta última opción una buena parte de los participantes recibía medicación. Este estudio llamado Estudio Multimodal de Tratamiento de Niños con TDAH, o estudio MTA, ha sido presentado como si hubiera establecido la superioridad de la medicación estimulante para el tratamiento  del TDAH. Algunos psiquiatras llegaron incluso a defender que la medicación debía ser el único tratamiento y que las intervenciones psicosociales no tenían sentido.  Pero la historia es un poco más compleja.  El estudio recluto 579 niños y el tratamiento duró 14 meses. La primera tanda de resultados, basada en datos de esos meses, exponía que todos los grupos mostraron una disminución sustancial en la severidad de sus síntomas. Al grupo de gestión farmacológica le fue mejor que al grupo que había seguido terapia comportamental en los síntomas de distraibilidad, según la evaluación de profesores y padres, y en los de hiperactividad, esto solo según los padres. Este es el hallazgo destacado de este estudio. No obstante, la mayor parte de los que hicieron las evaluaciones no estaban cegados (sabían a qué grupo pertenecía cada niño), por lo que las expectativas y el efecto placebo pudieron influir en el resultado. Las puntuaciones dadas por el único evaluador que estaba cegado y que observó el comportamiento en el aula no mostraron diferencias entre los cuatro grupos para ninguno de los síntomas, incluido la atención y la hiperactividad 130. Además, en torno al 60% del grupo de atención en la comunidad, que seguía el tratamiento habitual, también recibió medicación y a este grupo le fue igual que a los de la terapia de comportamiento. Por lo tanto, parece que hubo algo relacionado con la naturaleza y frecuencia de los contactos realizados en el grupo de gestión intensa con medicación  lo que mejoró los síntomas y que el mejor resultado de este grupo no es atribuible solamente a la terapia farmacológica. Hay otro problema que pasó por alto y es que alrededor de un cuarto a un tercio de los niños ya habían estado tomando estimulantes  antes del estudio. Es decir, hubo niños asignados a la terapia comportamental que interrumpieron su tratamiento farmacológico al inicio. Estos niños pudieron haber sufrido los efectos de la discontinuación que luego fueron tomados por síntomas. El estudio no muestra diferencia alguna entre los diferentes grupos de tratamiento para el resto de factores evaluados que incluían agresividad, habilidades sociales, relaciones padres-hijos y resultados académicos.
En 2007 se publicó un seguimiento a tres años del estudio MTA. Tras los 14 meses que duró el estudio, los participantes pudieron elegir el tratamiento que deseaban.  El número de sujetos en tratamiento conductual que comenzaron a tomar medicación aumento, y el de los que la mantuvieron en el grupo con medicación disminuyo. Sin embargo, el 71% de los sujetos en el grupo de medicación siguió medicándose durante más tiempo, comparado con solo 45% en el grupo  que originalmente recibió terapia conductual. El porcentaje que tomaba medicación en el grupo de tratamiento habitual en la comunidad siguió sin cambios.  Los resultados mostraron que no había diferencia entre los 4 grupos originales en ninguna de las medidas realizadas a los 3 años 131.  Los partidarios convencidos de los estimulantes tal vez se pregunten si estos resultados no son simple consecuencia de la reducción de la diferencia en el porcentaje de sujetos que tomaban medicación en los diferentes grupos.  Es decir más niños en el grupo de terapia comportamental tomaron estimulantes en el periodo posterior de seguimiento, y algunos niños en el grupo de manejo con medicación interrumpieron  la toma del fármaco.  No obstante, otro análisis mostró que no había diferencias en ninguna de las medidas entre los que habían estado tomando la medicación de forma continuada y los que no.  La ausencia de superioridad del tratamiento farmacológico tampoco se puede explicar argumentando que los niños que tomaban  medicación tenían síntomas más severos porque la gravedad de los síntomas al inicio del estudio era la misma para los niños que usaron la medicación de forma continuada, intermitente o nunca 132.
Por tanto aunque se demostró que los estimulantes mejoran la atención y reducen los niveles de actividad a corto plazo, no hay indicios aceptables de que estos efectos persistan a largo plazo. El estudio MTA indicó que los estimulantes podían ser moderadamente  superior a la terapia conductual a los 14 meses para reducir la hiperactividad y mejorar la atención.  Sin embargo, como ya se ha señalado, la única evaluación realizada a doble ciego no confirmo este hallazgo. Tres años más tarde cualquier ventaja para el tratamiento con estimulantes se difuminó y, además, la evaluación inicial a los 14 meses no pudo mostrar efecto beneficioso alguno en el funcionamiento escolar y las relaciones familiares.
Consecuencias dañinas de su uso
Se ha dicho que los estimulantes son fármacos seguros que se usan desde hace décadas. Sin embargo, tienen una cantidad de efectos adversos preocupantes bien conocidos. El más importante es que dificultan el crecimiento.  Aunque esto ya estaba demostrado en los años setenta del siglo pasado, se le ha estado restando importancia en la literatura oficial, y algunos de los más importantes investigadores, con extensos lazos con la industria farmacéutica, han llegado a cuestionarlo sugiriendo que es el propio trastorno por TDAH el que retrasa el crecimiento, y no la medicación 133. Sin embargo, dados los datos obtenidos del estudio MTA la relación entre los estimulantes y la reducción del crecimiento resulta difícil de rebatir. En el tercer año de seguimiento del estudio MTA, los niños que habían estado medicación de forma continuada eran 2,3cm más bajos que un grupo de comparación sin TDAH y mucho más bajos aún, 4,2cm, que los niños del estudio M>TA no tratados con estimulantes 134.  Los niños que comenzaron a tomarlos por primera vez al principio del estudio, es decir, los que nunca los habían tomado antes, tenían 3cm menos que los niños que no tomaron medicación y  eran 1,1 cm  que el grupo de comparación sin TDAH. Aunque no todos los estudios muestran efectos negativos sobre el crecimiento, otro estudio reciente registro la curva de crecimiento  durante  5 años y confirmó los hallazgos del MTA, mostrando que a mayores dosis de estimulante se correspondía  mayor efecto sobre el retraso en el crecimiento 135.  Estos datos sugieren que hay una considerable pérdida en el crecimiento en un periodo de tres años. No obstante, el folleto informativo del Real Colegio de Psiquiatras (del Reino Unido) sobre los estimulantes, publicado en 2004, ni siquiera hacía mención alguna de la reducción del crecimiento en su lista de “efectos secundarios”. Solo exponía que “debido al efecto sobre el apetito, la altura y el peso, de los niños deben ser medidos regularmente” 136..
No se conoce aún el mecanismo  exacto  por el que los estimulantes dificultan el crecimiento. Pueden deberse a que reducen el apetito, pero también  se sabe que influyen en varias hormonas del crecimiento, incluidas la propia hormona del crecimiento, la prolactina y la hormona tiroidea.
Es posible que los efectos sobre el crecimiento no se limiten solo a la estatura 137. Si el crecimiento del cuerpo se ralentiza es probable que sus órganos internos, también el cerebro, muestren problemas de desarrollo, lo que ya ha sido demostrado en estudios con animales 138. Además, el uso de estimulantes puede interferir en el proceso de la pubertad. Las hormonas involucradas en el crecimiento lo están también en el proceso de maduración sexual. Sorprendentemente, tampoco hay un solo estudio a cerca de los efectos del metilfenidato sobre la pubertad, aun cuando millones de niños y adolescentes son expuestos a la acción de estos fármacos durante ese periodo de su desarrollo. Del mismo modo, aunque suele asegurarse que el enlentecimiento del crecimiento no afecta a la talla final, solo he podido localizar un estudio que lo examine 119.  Este estudio no halla diferencia entre la talla de 61 sujetos previamente diagnosticados de TDAH a los 17 años y tratados con estimulantes al menos 6 meses y 99 chicos de control con la misma edad que no tenían TDAH.
Una de las formas de minimizar el impacto de los estimulantes sobre el crecimiento ha sido sugerir que se produce un “rebote” del crecimiento al dejar de tomarlos. En otras palabras, el cuerpo crecería más rápidamente que lo usual cuando se abandona la toma de estimulantes, lo que bastaría para recuperar el retardo inducido por el fármaco. Hay indicios que sugieren que es así, aunque ninguna certeza de que este fenómeno sea capaz de reparar la pérdida de crecimiento ocasionada por los estimulantes, especialmente si se han tomado durante muchos años. Además, el crecimiento rápido, no natural, a brotes, también podría tener consecuencias adversas y no es de recibo dar por hecho que baste para reparar el daño causado por los fármacos.
Los fármacos estimulantes aumentan la actividad del corazón, lo que se manifiesta en el incremento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea. Es bien conocido que quienes abusan de las drogas, grandes usuarios de cocaína y anfetaminas, tienen un riesgo mayor que el normal de sufrir enfermedades cardíacas, incluidas muerte súbita asociada a ataques al corazón y fallos cardíacos. En 2006 se notificaron a la Agencia Americana de Fármacos, la FDA (Food and Drugs Administration), una serie de casos de muerte súbita en niños tratados con estimulantes por TDAH. Algunos niños, pero no todos, tenían una anormalidad estructural congénita en el corazón desde el nacimiento. En estos casos el corazón ya estaba afectado y no pudo hacer frente a las demandas adicionales impuestas por los fármacos estimulantes. Sin embargo, en otros casos los niños parecían tener corazones normales. Por tanto, la FDA publicó una advertencia sobre la posibilidad de que los estimulantes puedan causar muerte súbita en los niños. Los partidarios del tratamiento con estimulantes se opusieron a esta advertencia argumentando que los riesgos de estos habían sido exagerados. Un consultante del comité de la FDA replicó que la advertencia respondía a casos informados de muerte súbita asociada a los estimulantes, que podía haber un número mayor de casos que el informado y que “existen riesgos inherentes al elevar la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea mediante la administración de potentes estimulantes cardíacos” 140-141.
Está bien establecido que el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea incrementan el riesgo de ataque al corazón y de accidentes cerebrovasculares en adultos. Los adultos que toman estimulantes deberían ser conscientes de que incrementan el riesgo de sufrir trastornos cardíacos.
Los estimulantes son bien conocidos por causar psicosis si se toman a dosis altas durante largos periodos. Algunas personas son más susceptibles que otras a este efecto que también sufren ocasionalmente los niños que toman la dosis prescrita de metilfenidato u otros estimulantes.
Como se detalló antes, el uso de estimulantes puede tener efectos mentales negativos más sutiles. En algunos casos inducen a una especie de cuadro depresivo, con letargia, malestar y pérdida de reactividad emocional. En otros  puede causar agitación y ansiedad. El insomnio es muy común.
Otro problema frecuente del uso de estimulantes es el “fenómeno de rebote”. Muchas de las sustancias estimulantes son de acción corta y se eliminan del cuerpo de forma rápida. Cuando los efectos del fármaco desaparecen, el niño empieza a mostrar todas las conductas suprimidas por el fármaco, a menudo con mayor intensidad que antes, como una reacción a la supresión previa. Esto parece confirmar al niño, los padres y los profesores que los estimulantes le están ayudando realmente y que puede ser necesario darle dosis mayores para apaciguar su comportamiento. Sin embargo, este fenómeno de rebote se parece a un estado agudo de discontinuación. En otras palabras, es simplemente la reacción del cuerpo a haberse quedado sin el fármaco y puede hacer que el comportamiento del niño sea peor que antes de tomar el tratamiento. Igualmente, cuando se interrumpe el tratamiento a largo plazo, la reaparición del comportamiento disruptivo puede interpretarse como la reemergencia de los síntomas  subyacentes y ser vista como la prueba de que es necesario continuar con el tratamiento. No obstante, al igual que con otros fármacos psiquiátricos, el comportamiento que sigue al cese del tratamiento está causado, al menos en parte, por las reacciones del cuerpo a la abstinencia del fármaco y puede no tener nada que ver con el problema original. Ambos fenómenos, el efecto rebote y las  consecuencias de la interrupción del tratamiento a largo plazo, dan a entender  que puede ser difícil para los niños o adultos interrumpir la toma de estimulantes una vez iniciada.
Relación entre la prescripción de estimulantes y el abuso de drogas.
Ha habido cierta polémica acerca de si la prescripción de fármacos estimulantes incrementa el abuso de estimulantes y otras drogas en momentos posteriores de la vida. Toda medicación estimulante es conocida por ser objeto de abuso, incluida metilfenidato. Se sabe que hay menores que venden a niños y a otros jóvenes para un uso lúdico la medicación que se les prescribió. Se sabe también que los chicos diagnosticados de TDAH tienen tasa más altas de abuso de sustancias más adelante comparado con niños sin diagnóstico psiquiátrico 142.  La perspectiva convencional es que tomar estimulantes  no aumenta el riesgo y que puede reducir incluso la probabilidad de aparición de problemas de abuso de sustancias en alguien diagnosticado de TDAH comparado con aquellos que no los tomaron. Un meta-análisis de seis estudios realizado en 2003 demostró una reducción global del abuso sustancias entre las personas tratadas con estimulantes comparado con quienes no lo fueron 143.  No obstante, estos estudios adolecen de defectos, tales como realizar el seguimiento a niños demasiado jóvenes, antes de que muchos de ellos puedan estar expuestos a drogas ilícitas, o de registrar un uso ocasional más que un uso problemático de sustancias. Además algunos de los estudios parecen incorporar muestras de niños atípicas. Por ejemplo, en uno de los estudios los niños con TDH que no estaban tomando estimulantes se encontraban mucho más alterados en toda la gama de parámetros que aquellos que los tomaban. En general, lo esperable seria lo contrario, ya que la medicación está generalmente reservada  a aquellos con un rango de síntomas más severos. Por tanto, en esa muestra es probable que la tasa de abuso de sustancias fuera mayor de lo habitual en un grupo de niños no medicados  144. Si la muestra hubiera sido más típica, los resultados pudieran haber sido diferentes.
Un estudio amplio y bien llevado realizó un seguimiento a niños desde la infancia hasta los 26 años. Según este estudio, los niños diagnosticados de TDAH tenían tasa más altas en consumo de tabaco y abuso de sustancias en la vida adulta. Además, se realizó un análisis cuidadoso para tener en cuenta los efectos de otros factores que se sabe que pueden predecir el desarrollo de problemas de abuso de sustancias en la vida adulta, tales como tener padres que consumen drogas. Según dicho análisis, tras tener en cuenta el resto de factores predictivos, prescribir estimulantes en la infancia aumentaba la probabilidad de convertirse en fumador habitual o depender de drogas estimulantes, como la cocaína o las anfetaminas 145.
El seguimiento a los tres años del MTA hallo que el 13% de los niños asignados aleatoriamente a terapia del comportamiento habían tomado sustancias ilícitas, comparado con el 22% de los niños asignados al grupo tratados con medicamentos 146.  Aunque la diferencia no se analiza en el artículo, la autora de este libro llevo a cabo una prueba estadística que mostraba que la diferencia podría no ser simplemente debida al azar 147.  Según el análisis presentado en el artículo, que controlaba correctamente los efectos del resto de factores predictivos de problemas comportamentales posteriores, los niños que tomaron la medicación prescrita durante más días presentaban estadísticamente mayores tasas de comportamiento delictivo que los otros niños, pero del uso de sustancias.
Decidiendo cuándo usar estimulantes
Tomar medicación estimulante tiene sin duda efectos profundos en niños y adultos. Estos fármacos pueden reducir la conducta hiperactiva y mejorar la atención a corto plazo, lo que puede aliviar a padres y profesores que luchan por controlar la conducta disruptiva del niño. Pueden ayudar al niño que se distrae en sus tareas escolares, por inquietud o aburrimiento, a focalizar su atención más en las tareas que se proponen.  Si la familia siente que simplemente no es capaz de afrontar de otra manera el comportamiento del niño, un periodo de tratamiento con estimulantes puede proporcionar un momento de alivio y una oportunidad. No obstante, no hay pruebas que sugieran que el tratamiento con estimulantes a largo plazo beneficie al niño o a la familia.
Las razones para no usar estimulantes, o limitar su uso a periodos cortos, no se circunscriben a efectos adversos.  Tomar medicación de forma habitual para cualquier clase de problema comportamental trasmite un fuerte mensaje a los niños: les dice que no tienen el control de su propia conducta  y que necesitan un fármaco para poder ser “buenos” y hacerlo bien. La investigación sobre niños diagnosticados de TDAH muestra que aceptan la idea transmitida por su médico  de que su comportamiento está causado por un defecto en el cerebro y que requieren un fármaco para corregirlo. Sacan la conclusión de que no pueden ejercer ningún control sobre sí mismos, lo que les permite eludir las responsabilidades por sus “malas” conductas, de las que siempre pueden culpar al TDAH o a la falta de medicación.  Sin embargo la otra cara de la moneda es que no creen merecer ninguna consideración por su buena conducta o sus éxitos. Suelen asustarse a la hora de interrumpir la medicación y no tienen confianza en sus capacidades para actuar y comportarse bien sin esta 148.  Los niños que creen que no pueden controlar su conducta tienen mayor probabilidad de verse en forma negativa.  Llegan a estar desmoralizados. Los estudios de seguimiento de niños en tratamiento por TDAH sugieren que sufren de baja autoestima 149. Por supuesto, esto puede deberse en gran parte a los problemas iniciales que llevaron al niño a ser diagnosticado de TDAH.  Pero también es posible que la experiencia del niño durante el tratamiento farmacológico empeore aún mas su maltrecho punto de vista sobre su propia valía.
Estas creencias son a menudo reforzadas por los adultos en la vida diaria del niño.  Profesores y padres suelen coincidir en la creencia de que el mal comportamiento es el resultado de la enfermedad y el buen comportamiento producto del fármaco.  Es decir, el niño ya no consigue premios y las sanciones necesarios que le permiten dominar su propio comportamiento y madurar apropiadamente 88.
Es posible, por tanto, que la prescripción de medicación para el “trastorno de déficit atencional”  esté produciendo una generación de jóvenes con dificultades para asumir sus responsabilidades,  con una autoestima baja y sin confianza en su capacidad para manejar las dificultades de la vida sin la ayuda de una prótesis química. No sería sorprendente que estas personas acabaran abusando de drogas como forma de tratar su estrés o siendo usuarios de servicios y medicamentos psiquiátricos de por vida.
Los estimulantes son sustancias psicoactivas potentes, como el resto de fármacos descritos en este libro. En dosis bajas reducen la conducta hiperactiva e incrementan la atención al aumentar levemente la activación. Cualquiera en un estado suavemente sobreactivado se concentra mejor en una única tarea. En términos evolutivos, dicho estado de activación es útil cuando la persona tiene que huir de una amenaza o atacar a un enemigo y necesita concentrarse en un objetivo específico. En tales situaciones suele ser útil detener la inclinación de las personas a interactuar más ampliamente con su entorno. No es práctico que un soldado o un cazador se distraiga con una flor. Se obtiene la focalización de la atención suprimiendo la capacidad natural de las personas a interactuar con otros aspectos del ambiente, explorar, jugar y ser creativo. Pero estas actividades son esenciales para el niños y constituyen buena parte de la esencia de la infancia: es lo que hace a los niños felices y lo que les permite aprender y desarrollarse.
El principal mensaje que debemos transmitir es que medicar a los niños no debería tomarse a la ligera. Resulta fundamental explorar todas las alternativas posibles para modificar su comportamiento antes de prescribir fármacos. Escuela, padres y servicios de salud mental necesitan cooperar a fin de reducir la dependencia de los estimulantes y divulgar enfoques alternativos. Si se prescriben estimulantes, los usuarios necesitan saber que no hay pruebas que muestren beneficios  a largo plazo y que podría ser difícil interrumpir la medicación una vez iniciada. Los efectos adversos sobre el crecimiento y los problemas cardíacos son hoy en día innegables. El impacto psicológico de la medicación para corregir su conducta puede ser aún más preocupante.

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