viernes, 31 de mayo de 2013

Comentario al post "Consecuencias neurobiológicas de las recaidas en esquizofrenia"



Después de escribir un comentario a este post que he leido en Saltando Muros,http://blogsaludmentaltenerife.blogspot.com.es/2013/05/consecuencias-neurobiologicas-de-las.html, no he podido dejarlo publicado en comentarios al post, porque era muy extenso. Así es que lo dejo aquí.


Lo primero quisiera pedir al autor de este post es que nos permitiese el acceso a la bibliografía en la que se basan las siguientes conclusiones que he leído, con el fin de hacer un análisis crítico metodológico de los mismos, porque entran en confrontación con la bibliografía que personalmente manejo.


Una de estas frases es: “Los síntomas de la esquizofrenia relacionados con la no adherencia al tratamiento serían la negación de la enfermedad (que algunos autores han tipificado como el concepto neurológico de anosognosia), el deterioro cognitivo (de la memoria y la función ejecutiva), los síntomas negativos (apatoabulia), los efectos perjudiciales del alcohol y sustancias y la desconfianza al tratamiento por secundarismo.”


Hay una verdadera bastedad de artículos que analizan y estudian el fenómeno de la adherencia al tratamiento tanto en enfermedades crónicas como en la subpoblación de personas con diagnóstico de esquizofrenia. De entrada me gustaría salir de esta subpoblación, ya que la falta de adherencia a los tratamientos farmacológicos es un fenómeno que ocurre con la misma frecuencia en personas diagnosticadas de diabetes, nefrópatas, hipertensos, insuficiencia cardiaca o VIH, y su cuantificación está estimada en torno a un 50%(1). Pero es que incluso en el contexto de los ensayos clínicos (donde hay una monitorización del paciente inmensamente más estrecha y personalizada que en el mundo real), se describen tasas de abandonos del tratamiento del orden del 43-78% y subrayo, son datos generales en enfermedades comunes, por lo que no es un fenómeno que sólo se de en salud mental.


Por tanto la falta de adherencia a los tratamientos farmacológicos es un fenómeno común y se da en patologías donde no tiene sentido hablar de factores como la consciencia de enfermedad. En este sentido, podríamos equiparar el fenómeno de abandono del tratamiento con el fenómeno de absentismo escolar, pero claro, en el primer caso el sistema sanitario dice que esta gente son “malos pacientes”, en el caso concreto de la salud mental “que no son conscientes de que están enfermos” y en el caso del sistema educativo, evidentemente tienen la culpa esos “malos estudiantes”. Y nos quedamos tan panchos. 


Es en el estudio estas otras enfermedades (2) (donde el fenómeno de la falta de adherencia se ha podido analizar sin este tipo de sesgos de consciencia de enfermedad), donde se han llegado a conclusiones mucho más precisas y exactas que simplemente culpar al paciente de que “es que no es consciente de que está enfermo y no sabe lo que hace”. Bien, pues hay un 50-60% de sujetos con hipertensión arterial (entre las que puede haber algún psiquiatra) que son conscientes de que tienen hipertesión arterial (porque se lo dice un tensiómetro), pero que deciden no tomar su medicación, a pesar de evidencias mucho mejor asentadas que las que se exponen en este post (luego volveremos a ellas), porque la hipertensión arterial es un factor de riesgo de accidente cardiovascular, y por tanto, retorciendo el silogismo podemos decir que estas personas “se están dejando morir” porque su sistema cardiocirculatorio está deteriorándose progresivamente porque no se toman los antihipertensivos. Pero lo que sucede es que el conocimiento de este hecho (consciencia) no es suficiente para impactar sobre la inducción de un comportamiento crónico de por vida, como tomar medicamentos. Y esto es porque para adquirir hábitos y comportamientos crónicos hacen falta muchos más condicionantes que “el que te acojonen” y disculpad la expresión.  


¿Qué nos enseñan los estudios que han estudiado el fenómeno de la adherencia en otras patologías donde no cabe la posibilidad de sesgo en cuanto a consciencia de enfermedad? Pues nos enseñan que el comportamiento de la adherencia a los tratamientos crónicos depende de factores que entran dentro de lo experiencial, es decir, de lo que algunos autores (Cipolle, Strand) denominan “experiencia medicamentosa(2) y esto tiene que ver con la percepción de que esta experiencia medicamentosa está resultando netamente beneficiosa, y por tanto, decido adquirir el hábito


Otro factor clave que se ha identificado y que se expone en un extenso informe del NICE cuya lectura recomiendo si de veras se quiere profundizar en el fenómeno de la falta de adherencia (3), es que los pacientes, necesitan ser empoderados y ser absolutamente integrados en el proceso de toma de decisiones sobre sus tratamientos farmacológicos. Y esto es de nuevo, de sentido común. Personalmente no voy a cambiar mis hábitos de vida en función de que un médico me imponga un tratamiento. Si mi médico quiere que lo haga, tendrá que integrar mis valores, mi forma de ser y de pensar, y juntos, tomar una decisión. Sólo entonces podré tener un buen punto de partida para cambiar mis hábitos, porque he decidido tomar las riendas de mi propio proceso, ser parte activa en él, y si soy parte activa en él, evidentemente, quiero que se me integre en la toma de decisiones acerca de si prefiero haloperidol o ziprasidona… Es curioso cómo, si se piensa, el planteamiento biologicista pone inefablemente el énfasis en generar esta conducta de tomar fármacos para reequilibrar desequilibrios neuro-bioquímicos, y por tanto, muchas veces, relega el activismo del paciente a “tomarse una pastilla”, la cual no ha seleccionado ni decidido sobre ella o sus alternativas (lo han hecho por él). Por tanto, el mensaje “tómate esta pastilla” (que he seleccionado por ti) puede conducir coherentemente a una actitud pasiva del paciente hacia su proceso terapéutico. Nos cargamos cualquier militancia o activismo de la persona hacia su proceso de recuperación y encima, le decimos que tiene la culpa de no cumplir con él. Es kafkiano. 




Por lo tanto, y volviendo a la esquizofrenia, supongamos que a mí me la diagnostican mañana y me mandan una medicación para tomármela de forma crónica, ¿Qué pasa si a pesar de tomarme la medicación sigo escuchando voces? ¿Qué pasa si a pesar de tomarme la medicación, sigo teniendo ingresos en el hospital cada año y con la misma frecuencia que antes de tomarla? ¿Qué pasa si además de esto me ha hecho engordar 25 kilos y me han diagnosticado una diabetes por culpa de la medicación? Bueno, pues igual mi “experiencia medicamentosa” no esté siendo lo suficientemente buena como para seguir adquiriendo el hábito de tenerla. Pero en lugar de entender e integrar esto, cuando se lo cuento a mi psiquiatra, me puede decir encima “Oiga usted, es que no es consciente de lo que hace”. Bueno, pues no, lleva usted razón, si, si si, lleva razón, vale, hasta luego, muchas gracias! Y en cuanto salgo por la consulta me voy a buscar vida inteligente.


Hay un estudio muy interesante que pone de manifiesto la distancia abismal que existe entre las conclusiones que sacan los psiquiatras sobre los motivos que llevan a la falta de adherencia, y las que relatan los pacientes, porque a todo esto, no olvidemos que podemos preguntar a esta gente que por qué no se toma la medicación, y escucharlos, pero bueno, vayamos a los datos científicos que es lo que a algunos les entra. En este estudio (4), se les preguntaba a psiquiatras, cuidadores y pacientes por qué no se tomaban la medicación, se hizo un brainstorming y luego, por métodos cualitativos se clasificaban las respuestas. Los psiquiatras señalaron como primera causa de falta de adherencia la “falta de consciencia de enfermedad”. Los cuidadores y los pacientes señalaron como primera causa la “falta de eficacia”. Por lo tanto, invito al autor de este post, que deje de entusiasmarse con el concepto neurológico de anosognosia y empiece a familiarizarse con el sentido común y reflexione acerca de la relación existente entre una experiencia (tomar medicamentos lo es), y un hábito conductual adquirido de forma crónica. 


Otra de las sentencias que me han impactado es: “Este incumplimiento terapéutico conlleva un mayor número de recaídas y mayor resistencia al tratamiento. Lo cual se ha correlacionados con el hallazgo de pérdida del tejido cerebral con los episodios (diapositiva)”. Y le ruego que por favor nos facilite la referencia bibliográfica que me gustaría leerme con detenimiento este artículo.


Por último, el tema de que los antipsicóticos de segunda generación son neuroprotectores me sorprende leerlo porque tenía entendido que ya toda la comunidad médica se había enterado de que esto fue una falacia con propósitos comerciales, porque hace ya más de 10 años que se ha evidenciado que, en todo caso, los antipsicóticos podrían ser neurotóxicos, y que esta neurotoxicidad no depende de la generación del antipsicótico sino de la dosis a las que se emplean (a dosis elevadas mayor neurotoxicidad) y duración de tratamiento. Es lo que se evidenció en un estudio observacional (Ho BC, Andreassen NC, Ziebell S, Pierson R, Magnotta V.  Tratamiento antipsicótico a largo plazo y volumen cerebral, un estudio longitudinal de primeros episodios de esquizofrenia. Arch Gen Psychiatry, 2011; 68:128-37) que tradujimos y comentados debidamente en nuestro blog aquí.


Este estudio concluye lo contrario de lo que se enuncia en este post ya que evidencia una posible repercusión del tratamiento con antipsicóticos a largo plazo (independientemente de la generación del antipsicótico) sobre la atrofia de ciertas regiones cerebrales (cortex frontal, temporal y cerebelo) cuya disfunción guarda relación con la sintomatología negativa y cognitiva.



Por último lo de que los nuevos antipsicóticos desarrollan la conectividad cerebral, también me gustaría que me pasase la bibliografía al respecto.

Muchas gracias.

1.           Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. N. Engl. J. Med. 2005;353:487-97.
2.           Phatak H, Thomas J. Relationships Between Beliefs about Medications and Nonadherence to Prescribed Chronic Medications. Ann. Pharmacother. 2006;40(10):1737-42.
3.           Nunes V, Neilson J, O’Flynn N, Calvert N, Kuntze S, Smithson H, et al. Medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence [Internet]. 2009. Recuperado a partir de: http://eprints.hud.ac.uk/14569
4.           Kikkert M, Schene A, Koeter M, Robson D. Medication Adherence in Schizophrenia: Exploring Patients’, Carers’ and Professionals’ Views. Schizophr. Bull. 2006;

8 comentarios:

  1. No puedo decir más que ¡BRAVO! Me alegro que existan para velar por los que no conocemos tanto.

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  2. Felicidades, Paco, y muchas gracias por esta inyección necesaria de científico sentido común. A veces, para las personas diagnosticadas, la experiencia precede a la ciencia, y sin embargo, por el hecho de considerársenos población "subalterna", simplemente no se nos escucha, o se nos escucha con condescendencia paternalista, que para el caso es lo mismo. Sigo atentamente tu blog, lo recomiendo,y celebro cómo, finalmente, se va demostrando que es posible combinar ciencia con empoderamiento, por si alguien había perdido la esperanza con tanto biologicismo desesperanzador.

    Sin embargo, me sigue sorprendiendo que, llevando ya diez años la comunidad científica al tanto de los bluffs publicitarios de las empresas farmacéuticas, una gran mayoría de psiquiatras no parecen estar demasiado actualizados en su profesión, lo cual es triste, pero sobre todo grave. En fin, sea como sea, entradas como estas alegran el día. Gracias de nuevo.
    Un saludo
    Paula

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    1. Paula, al igual que el poder factico se ha apropiado del lenguaje y conocimiento de ciencias económicas, y lo han hecho inaccesible a la gente, y ha puesto todas estas herramientas en contra de la gente, lo mismo ocurre con los psicofarmacos y con las herramientas científicas. Lo primero que hay que decir es que estas herramientas farmacológicas son muy limitadas, los psicofarmacos más aún puesto que interaccionan con un sistema que es por naturaleza cibernético y cambiante. Lejos de aceptar estas limitaciones, se magnifican. Esto se consigue creando hipótesis, financiando un artefacto intelectual que es el que da pie a este abuso. Beatriz Preciado, que veo que te gusta (escucho vuestro programa de radio, magnífico) dice que estamos inmersos en un régimen farmacopornografico donde los fármacos están al servicio de la máquina, para que esa máquina productiva siga produciendo y consumiendo. Es mucho lo que hay que desaprender.
      Gracias a ti, por participar y contribuir a este desaprendizaje. Saludos,

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  3. Paula la actualizacion - esto es especialmente grave en psiquiatria -la hacen a traves de la industria farmaceutica: sus publicaciones, sus congresos, sus representantes... asi que estan actualizados de lo que le interesa a la industria, y eso esta disfrazado de ciencia..pero hasta las sociedades cientificas, depende para su supervivencia de la industria farmaceutica.. y por tanto son serviles con ella y asi van las cosas...

    http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/feb2013/la-medicina-es-servil-a-la-cultura-de-los-medicamentos-medicine-in-the-thrall-of-the-culture-of-drugs/

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  4. Se da demasiada importancia al estudio de Andreassen, y es solo es un estudio que difiere entre muchos otros que llegan a otras conclusiones. Por sistema no suelo creer en la mala fe de ningún investigador, que no suelen vender su prestigio por cuatro duros, aunque sea elaborando estudios mayormente esponsorizados. El consenso no lo creen individualidades aisladas o presuntos estudios trucados. Existen otras claves para valorar, y no son las de conspiraciones mercantilistas...

    No soy técnico, pero si se me pidiese una opinión personal, es lo que experimento en mis carnes, diría que seguramente los antipsicóticos ciegan partes de mi cerebro por desuso (me gustan los bailes de salón, y desde que me he visto obligado a intoxicarme terapéuticamente con neurolépticos, porque no creo que nadie independiente, sensato y responsable vaya a sostenerme que con más de dos episodios psicóticos no debas tratarte, me veo desenvolviendo esta actividad más compleja, bastante peor, lo que achaco al fármaco) y estimulan otras (por ejemplo, mi memoria a corto plazo, o la capacidad, tb más compleja, de poder estructurar con más coherencia mi pensamiento, habilidades cognitivas, que mis recaídas dejaron, decididamente mermadas).

    Respecto a la adherencia, creo que, en esto, no se entiende ni cómo se manifiesta la enfermedad mental en sí misma. La no conciencia de enfermedad no es algo accesorio, está imbricada en la naturaleza más fundamental de estas patologías. Uno oye voces, y no dice no quiero oírlas. Establece una relación con la voz, y la achaca a algo o a alguien. Niega, a pesar de todas las evidencias en contra, que esa experiencia sea enferma. Y el mismo mecanismo para el delirio. De una tenaz proyección. Transversalmente, una negación, la raigambre misma de la locura. Si un paciente quisiese prescindir de su voz, por decirlo llanamente, ya no se estaría enfermo. Desde este punto de vista, aunque puedan haber otras variables psicológicas, se parece sospechosamente, al concepto de anosognosia.

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    1. Gracias por tu intervención.
      No quería decir que no exista el concepto de falta de consciencia de enfermedad, pero si pienso que este factor esta sobredimensionado. Igualmente que podemos hablar de consciencia de enfermedad, se podría hablar de por ejemplo, la 'consciencia cultural-político-social' si logramos ver que muchas veces, todos los colectivos excluidos del sistema capitalista moderno, son colectivos clasificados como no-funcionales. 'No funcionales' según los patrones del propio sistema capitalista que los juzga, porque muchos casos si que funcionan perfectamente, son capaces de cuidar de sí mismos, y tomar parte de actividades en su comunidad, pero este es otro tema. Se puede abordar el problema desde muchas perspectivas. Algunas de estas perspectivas son peligrosas, porque desembocan en ver a una de las partes como objetos-receptáculos y a la otra como un sujeto empoderado y que además tiene una excusa moral para intervenir sin límites. Esto es peligroso. Como hay muchas consciencias posibles, tantas como formas de abordar un problema, pienso que es más humano y constructivo poner el acento en las limitaciones que tienen tanto la fármacoterapia como el sistema asistencial en salud mental en nuestros países occidentales. Y en la falta de dotación de recursos que tenemos, y en la sobre dotación de recursos farmacológicos. Al menos, cuando se produzca un fracaso terapéutico (un abandono o pérdida de contacto del individuo con su propio proceso terapéutico) podremos comprenderlo como un fracaso social, sanitario, económico y cultural, es decir, un fracaso de todos, un fracaso que tiene sus raíces en los entresijos de nuestra civilización occidental. Esto quizás pueda despertar en todos nosotros un afán por, la próxima vez, hacerlo algo mejor, o por lo menos, no nos sentiremos con el entusiasmo de castigar al sujeto 'fracasado' por lo ocurrido.

      Paco.

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    2. Hola Paco, en primer lugar muchas gracias por el análisis que haces de la última entrada de Saltando Muros.
      Respecto a la sesión clínica (patrocinada por Janssen) a la que dicha entrada hace alusión, dejo por aquí algunas notas que tomé durante la misma (con algunas de estas ideas discrepo frontalmente- sobre todo con la primera-, otras confirman información de la que ya disponía y respecto a otras afirmaciones, dado mi ignorancia en el tema, simplemente me gustaría obtener más información, dado que se contradicen con artículos que he leído y testimonios en primera persona de afectados):

      - Uno de los síntomas de la esquizofrenia es el riesgo de violencia y homicidios.
      - La enfermedad per se independientemente del tratamiento provoca deterioro.
      - Durante la fase prodrómica ya se objetiva una pérdida de masa cortical.
      - Los esquizofrénicos “miran la vida pasar”.
      - Varios genes susceptibles con efectos sumatorios van a inducir un desarrollo anormal, teniendo que ver el 90% de dichos genes con el metabolismo del glutamato.
      - Ser esquizofrénico va en contra de tomar fármacos debido a:
      - nula conciencia de enfermedad (anosognosia)
      - incapacidad de aprender de la experiencia
      - funciones de memoria alteradas
      - síntomas negativos ("no salen a la farmacia")
      - desconfianza (?) de los efectos secundarios
      - efectos del alcohol
      - A más recaídas, más resistencia al tratamiento.
      - Cuando la recaída es por abandono de la medicación la respuesta al tratamiento es más lenta y hay más pérdida de materia gris y blanca (El Xeplión previene las recaídas).
      - Sería aconsejable poner depot desde el principio, aunque esto suele depender de los gustos del psiquiatra.
      - La disfunción de oligodendrocitos en la esquizofrenia y el trastorno bipolar reduce la mielina lo que unido a la pérdida de materia gris provoca una desconexión entre las zonas del cerebro.
      - La destrucción de neuropil... en cada recaída produce alteraciones de la memoria de trabajo.
      - Hay una relación entre la actividad psicótica y la dilatación ventricular.
      - El cerebro del esquizofrénico funciona de manera desconectada (actividades aberrantes).
      - Los antipsicóticos atípicos fomentan la neurogénesis.
      - El Haloperidol es neurotóxico (pérdida importante de materia gris y dilatación del núcleo caudado).frente a la Olanzapina.
      - Los estudios de Andreasen fueron tergiversados (aquí se hizo una mención especial a los psicólogos), circulando mucha desinformación por la red,
      - La hipoactividad del cerebelo, córtex frontal y tálamo se normaliza con Risperidona.
      - Los Ap atípicos son neuroprotectores.
      - Los pacientes que no se tratan están mucho peor a largo plazo.
      - Al final de la charla una compañera psiquiatra preguntó si de acuerdo a los datos expuestos estaría indicado mantener el tratamiento antipsicótico de por vida desde un primer episodio psicótico.

      Un abrazo.

      Esther.

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    3. Esther, como he comentado en el blog postpsiquiatria, la carencia de conflictos de interés es la condición necesaria (aunque sigue sin ser suficiente) para conseguir una libertad de pensamiento. Un pensamiento atado por la consecución de una recompensa económica, no debería de ser comunicado, porque es peligroso. Esas voces, lejos de ser silenciadas, son las que tienen los micrófonos, y esto no sólo ocurre en salud mental, por desgracia.
      Desarmar este artificio financiado requiere de trabajo y valor, es el trabajo, esfuerzo y valor que lleváis haciendo en vuestro blog en su trayectoria. Creo que merece la pena que nos propongamos trabajar cada una de las sentencias que anotaste en esa conferencia, que las trabajemos con rigor y que tratemos de difundirlas, no para promulgar una verdad, pero si para dejar el espacio que todos necesitamos para pensar libremente.
      Un saludo,

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