“Quien no dispone de tiempo para reconocer con
precisión a los pacientes encuentra muchos curados, que otros consideran
mejorados”
(Bleuler)
Historia natural.-
No se puede
hacer una buena introducción sobre la historia natural y el curso evolutivo de
la esquizofrenia, tomando en consideración sólo a la población tratada con
neurolépticos, estaríamos incurriendo en un sesgo metodológico de gran calado.
Tampoco sería ético dejar a esta población de pacientes sin medicación (en los
más de los casos de por vida) para estudiar este orden de cosas objetivamente.
Nos debemos
remontar así a la era pre-neuroléptica donde sí se encuentran estudios sobre
poblaciones no tratadas y desprovistas así de efectos espurios o ajenos al
ámbito de estudio que nos ocupa de la enfermedad esquizofrénica.
Así, existe en
la literatura un trabajo histórico de 70 pacientes suecos siendo ingresados por
vez primera en 1.925, se rescataron los informes realizados a lo largo de su
ciclo vital y los enfermos se re-diagnosticaron de acuerdo con el DSM-III. (Gelder et al, 2003). Ninguno de los enfermos había tomado anti-psicóticos. En el
33% de los casos el resultado se notificó de bueno (aunque no se tomó en
consideración que el 0% de los pacientes se recuperara por completo).
En una
revisión sistemática Hearty y cols.
(1.994) sobre 320 estudios de resultados de casos de esquizofrenia o
“dementia praecox” entre 1.895 y 1.992 que incluyó a 51.800 sujetos se señaló
en conjunto que en el 40% de los pacientes remitían los síntomas a lo largo de
la duración media de seguimiento de 5,6 años, se produjo un aumento
significativo de la tasa de mejoría
durante el periodo de 1.956 a 1.985 en comparativa con los años 1.895 y 1.955
netamente relacionado con la introducción del tratamiento neuroléptico, pero no
se puede obviar que ya había una tendencia previa hacia mejores resultados
mucho antes, con cada década sucesiva. Estas observaciones sugieren que alguna
transición hacia una evolución con menor deterioro se había producido antes de
la introducción del tratamiento farmacológico. Se refirió que el pronóstico era
mucho más favorable si los enfermos eran diagnosticados (según los síntomas),
con criterios amplios (mejoraban el 47%), más que con criterios restringidos,
(mejoraba el 27%).
Manfred Bleuler efectúo un estudio intensivo con 208 pacientes, Huber y cols. realizaron durante 23
años el seguimiento de 504 pacientes internados entre 1.945 y 1.959 y Ciompi entrevistó a 289 pacientes que
fueron internados en Suiza entre 1.900 y 1.962 (cuya media de la duración del
seguimiento fue de 36,9 años). A pesar de las limitaciones metodológicas de
estos trabajos, sus logros constituyen un informe único de lo que probablemente
representa el mejor acercamiento posible a la historia natural de la
esquizofrenia; en esencia indican que se observó una recuperación duradera
(curación completa) entre el 20 % y 26% de los casos. Entre el 50% y el 75%
habrían alcanzado un estado clínico estable tras el quinto año desde el inicio
sin mayor deterioro significativo.
El hallazgo
más sorprendente de los trabajos de seguimiento a largo plazo es la elevada
proporción de pacientes que se recuperan, ya sea completamente, o con anomalías
residuales leves después de lustros de enfermedad grave.
Esto contrasta
con la idea del hombre de a pie de que las esquizofrenias son enfermedades que
no tienen tratamiento y que producen deterioro progresivo, idea a la que se
suman muchos médicos limitando así el marco de un seguimiento.
Es improbable
asimismo que el elevado porcentaje de remisiones de los estudios a largo plazo se
atribuyan a casos de enfermedad afectiva o a psicosis transitorias mal
diagnosticadas como esquizofrenias. Del mismo modo, no podrían atribuirse todos
los resultados favorables, al tratamiento neuroléptico que fue administrado a
los enfermos en las últimas etapas de su
patología, ya que se describieron tasas similares de recuperación en los
sujetos que jamás habían tomado anti-psicóticos. Una posible conclusión de esta
investigación de seguimiento podría ser que las esquizofrenias no constituyen
una enfermedad crónica de deterioro, y que el trastorno puede detenerse o
incluso revertir en cualquiera de sus fases. Las causas de esta reversibilidad
permanecen aún desconocidas.
En el estudio
Iowa 500, a 186 enfermos que fueron ingresados entre los años 1.934 y 1.944 en
varios hospitales de la universidad de Iowa, se les efectuó un seguimiento
hasta finales de los años 70. El 20% de los pacientes con esquizofrenia se
mantuvieron sin síntomas psiquiátricos durante el seguimiento, aunque Winokur y Tsuang (1.996) (citado por Hales et al, 2000), referían
que sólo dos de los pacientes seguidos seguían completamente libres de síntomas (presentaban “cero
síntomas”), En sus conclusiones adujeron que aunque un paciente haya mejorado y
pueda considerarse que es capaz de trabajar y de vivir de manera independiente
es poco probable que esté libre de toda la sintomatología.
Existen
estudios prospectivos a largo término de enfermos de cohortes intactas
reintegrados en la comunidad que nos dicen que existen grandes dudas sobre la,
hasta no hace mucho tiempo, indiscutible cronicidad del trastorno demostrando
inclusive que cierto número de pacientes que en algún momento fueron
considerados como crónicos, mejoran de forma significativa y se recuperan con
el transcurso del tiempo (Bleuler, 1.983).
Existen
estudios longitudinales en los que las tasas de recuperación o remisión
completa de los síntomas fluctúan entre 12% y 32%. Si estas tasas se sumaran a
las de remisión completa, la tasa general de mejora en una franja de 5 a 15
años de seguimiento llegaría quizás al 50% y en cualquiera de los casos nunca
sería inferior al 30%. Se presentan tasas más altas de remisión cuanto más
largos son los estudios de seguimiento.
En esencia o
resumen los trabajos que se han llevado a cabo a lo largo de varias décadas
demuestran coherentemente que la esquizofrenia presenta un amplio abanico de
posibles resultados y patrones evolutivos que van desde la remisión completa o
casi completa después de episodios agudos de psicosis hasta la enfermedad
continua y sin remisiones que lleva a un deterioro progresivo de las acciones
cognitivas y el desarrollo social (cuanto más paulatino e insidioso es el modo
de aparición de la enfermedad mayor probabilidad hay de una evolución que
conlleve deterioro tipos III y IV). En consecuencia cuando aparece de forma más
aguda mejor pronóstico tiene.
La evolución
longitudinal de la esquizofrenia nos sorprende al observar la alta tasa de
pacientes que durante el periodo de envejecimiento presentan remisiones sustanciales o mejorías.
Curso evolutivo.-
Para anexar
germinalmente el curso evolutivo en la definición de esquizofrenia debemos
remontarnos a la obra de Emil Kraepelin
(1.856 – 1.926), considerado como el “definidor” de la esquizofrenia, quien
hizo una descripción de los síntomas, incluyendo como más importantes, las
alteraciones del pensamiento, de la atención, alteraciones emocionales,
negativismo, conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones. Considerada
así, la “dementia praecox” era un
concepto unitario que incluía varios trastornos, como aparecen en la cuarta
edición de su tratado “Kompendium der Psychiatrie” agrupados como “procesos
psíquicos degenerativos”: la demencia paranoide, la catatonía y la demencia
precoz. Pero, los treinta años que le llevó elaborar el concepto, se observó en
él una evolución y se muestra un tanto
más optimista que en las primeras ediciones del mismo y asume que hasta un 13%
de los pacientes terminaría presentando, al menos en apariencia, una remisión
completa de sus síntomas, también reconoció que el inicio no era precoz en
todos los casos. Hacía uso en lo que a la paranoia se refiere para la base del
diagnóstico no solamente los síntomas aislados sino ante todo, el curso y el
desenlace.
Kraepelin aunque
hizo caso omiso de lo motivacional y de
las experiencias emocionales y cargó el acento etiológico en lo disposicional y
tóxico, señaló siempre la eventualidad de sus conceptos y ha llegado hasta
nuestros días como la piedra angular de la ciencia psiquiátrica.
Eugen Bleuler (1.857 – 1.939) mantuvo un punto de vista distinto
dando más importancia al estudio transversal de los cuadros, que al curso y
desenlace de la enfermedad. Cambió la denominación de “dementia praecox” por la
de “esquizofrenia”, y recalcó que la anormalidad fundamental y unificadora en
este trastorno era la “división o fragmentación del proceso de pensamiento” (schizo-phrenia: fragmentación de la
capacidad mental), considerando al mismo tiempo, que el resto de síntomas como
apalanamiento afectivo, pensamiento distorsionado y peculiar, abulia, trastorno
atencional e indecisión conceptual tenían la misma importancia. También planteó
que la evolución del trastorno era muy variable y con tendencia a la curación
en un número importante de casos. Para él, la evolución de estos pacientes no
era homogénea: un 60% presentaba a lo largo de los años un ligero estado de
deterioro siendo capaz de valerse por sí mismo; es decir, defendió una postura
más optimista en lo concerniente al curso evolutivo, sin embargo, siguió
planteando, “que el brote psicótico nunca iba seguido de una restitutio ad integrum”.
El concepto de
Bleuler era bastante más amplio que el de Kraepelin y adquirió una creciente
aceptación constituyendo una descripción prototípica en la mayor parte de
Europa, Inglaterra y Estados Unidos. (Andreasen,
1.987, 1.988)
En cuanto al
curso evolutivo de la enfermedad los estudios de seguimiento realizados hasta
la fecha han tomado en consideración tanto
la forma de inicio de la enfermedad como la aparición o persistencia de
síntomas psicóticos, de síntomas negativos y cognitivos y de discapacidad
funcional.
Distintos
estudios y autores coinciden en cuatro formas de evolución con porcentajes
parejos, así, se puede distinguir entre:
-Tipo I: un
único episodio sin deterioro. Aproximadamente lo presentan un 16% de pacientes.
-Tipo II: más
de un episodio sin o con un mínimo de deterioro. Suelen presentarlo el 46% de
pacientes.
-Tipo III:
deterioro tras el primer episodio con frecuentes exacerbaciones y sin retorno a
la normalidad. Lo presentan alrededor de un 16% de pacientes.
Tipo IV:
deterioro que se incrementa con cada episodio y sin retorno a la normalidad.
Sobre un 22% de los pacientes lo presentan.
En la
actualidad, el sistema clasificatorio DSM-IV
(APA, 1994), define siete patrones
de curso de la enfermedad que permiten describir las características del
desarrollo de la sintomatología de la esquizofrenia a lo largo del tiempo.
Estos patrones son los siguientes:
a)
episódico
con síntomas residuales interepisódicos.
b)
episódico
sin síntomas residuales interepisódicos.
c)
continuo.
d)
episodio
único en remisión parcial.
e)
episodio
único en remisión total.
f)
otro
patrón no especificado.
g) con menos de un año desde el inicio de los primeros
síntomas en la fase florida.
Al margen de
estos patrones de curso, en la evolución de la esquizofrenia también se
identifican tres fases que la mayoría de los autores clasifican como a) fase
prodrómica; b) fase activa y c) fase residual.
La primera
de ellas (prodrómica), que puede presentar una combinación clínica diferente en
cada paciente. Su duración puede ir de meses a años.
La
fase activa: donde predominan los síntomas psicóticos positivos.
Y
la fase residual: en la que pueden persistir los síntomas psicóticos, pero si
es así, lo hacen con menor intensidad.
En esta fase, el grado de la psicosis tiende al declive.
Después
de la fase inicial de deterioro, la enfermedad se estabiliza, es lo que se
denomina “meseta”, que puede presentarse alrededor de los 5 años de inicio de
la enfermedad, sin deterioro posterior. Lo que si sucede es que la mayoría de
pacientes pueden presentar una preponderancia de sintomatología positiva en la
primera fase de la enfermedad para posteriormente declarar más síntomas
negativos o deficitarios. Los primeros años del proceso psicótico marcan en
gran medida y son cruciales para el
curso evolutivo del trastorno.
En
cuanto al modo de aparición, consideramos: agudo, sub-agudo, gradual e
insidioso. En el agudo se da un desarrollo de estado psicótico florido, los
síntomas prodrómicos son leves o están ausentes. En el modo sub-agudo: aparecen
los síntomas y se desarrollan en un claro estado psicótico, en un periodo superior
a un mes. En el gradual: se produce un desarrollo lento pero progresivo de
síntomas psicóticos, en periodo superior al mes. Por último, en el modo de
aparición insidioso, no existen límites claros entre personalidad pre-mórbida y
aparición del trastorno esquizofrénico, por lo que el modo de aparición como
tal no puede ser evaluado. Como hemos citado anteriormente, sabemos por
resultados de estudios que el modo de aparición del trastorno lleva consigo una
peor o mejor evolución del mismo, así, existe mayor probabilidad de un peor
curso evolutivo, cuando la aparición del mismo se produce de forma gradual e
insidiosa. (De las Cuevas y González,
1993).
También
nos encontramos en disposición de afirmar después de la revisión de estudios entre ellos el de Fenton,
and McGlashan, 1.991, a lo largo de 19 años que (según el DSM-III)
dependiendo del tipo de esquizofrenia: paranoide, hebefrénica e indiferenciada,
la paranoide se asociaba con menor discapacidad y tendía a remitir, en
contraposición, el tipo hebefrénico con comienzo gradual presentaba a largo
plazo un mal pronóstico. El tipo indiferenciado presentaba una posición
intermedia.
Podríamos
concluir estando de acuerdo con Colodrón
(1983) exponiendo que en cada caso,
el criterio para decidir si se ha logrado o no, la curación depende de la
habilidad psicológica, y sobre todo, del tiempo que emplea el psiquiatra en
observar y examinar al enfermo. (Como reza la cita del inicio de este escrito).
Surgen
nuevas perspectivas sobre el curso evolutivo de la enfermedad que estamos
citando y analizando desde la aparición o el descubrimiento de los
neurolépticos. En 1.952, Delay y Deniker dieron a conocer el efecto terapeútico
de la clorpromazina sobre esta patología. Dos años más tarde Kline y Stanley
comunicaron la utilidad de la reserpina (“la droga mágica de la locura” y, en
1.958 Jansen descubre las butirofenonas y sus efectos farmacológicos.
Con
la incorporación de los primeros neurolépticos se produjo en la psiquiatría una
dosis de optimismo, sin embargo, al comparar los estudios más decanos sobre el
seguimiento a largo plazo de cohortes de pacientes esquizofrénicos (Bleuler,
Möller) con los más contemporáneos, en los cuales la mayoría de pacientes
recibieron en su primer episodio tratamiento farmacológico, no parece que la
introducción de estos fármacos modifique de manera significativa el curso
evolutivo de la esquizofrenia a largo plazo.
REFERENCIAS
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Colodrón, A. (1983). Las esquizofrenias. Madrid. Siglo XXI de
España editores. S. A.
De las Cuevas y González (1993).
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Fenton, W. S. & McGlashan, T. H.
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