jueves, 24 de mayo de 2012

CASO: PRECAUCIONES EN EL MANEJO DE BUPROPION EN UN PACIENTE CON FARMACOTERAPIA ANTIPSICOTICA


El paciente M.M.V.  quiere dejar su hábito tabáquico pero refiere que necesita medicación para ello, porque necesita ayuda. Está motivado, ha realizado varios intentos, incluida retirada progresiva, pero le generan ansiedad y han fracasado. Sabe que otros pacientes han abandonado los cigarrillo, algunos con ayuda de medicamentos. El paceinte esta diagnósticado de esquizofrenia paranoide cronica, y retraso mental leve. El paciente sigue un tratamiento farmacológico que incluye clozapina, haloperidol, zuclopentixol y diazepam. La médico de familia ha pensado en el uso de bupropión, pero dado lo complejo del tratamiento del paciente, solicita al servicio de farmacia información sobre las posibles interacciones con el tratamiento que ya recibe.

El tratamiento con más evidencia de eficacia para dejar de fumar en pacientes con esquizofrenia es el bupropión (1). En el metanálisis encontrado en la base de datos Cochrane (1), (ver material docente, en este blog), se muestra que en comparación con placebo el bupropión ayuda a dejar de fumar. Además en el mismo metanálisis no se observaron diferencias en cuanto a los síntomas negativos, positivos y depresivos de la enfermedad. Sin embargo, no hay evidencia de que estos efectos se mantengan a largo plazo.
En un ensayo clínico controlado (2) en el que se compara placebo y parche de nicotina frente a bupropión y parche de nicotina parece que el tratamiento con bupropión puede tener mayor éxito si se combina con parches de nicotina.

En la ficha técnica de bupropión (3) aparece que tras la administración concomitante de bupropión con diazepam en voluntarios sanos, se produjo menos sedación que cuando se administró únicamente diazepam. Por otra parte no se ha realizado una evaluación sistemática de la combinación de bupropión con antidepresivos (excepto desipramina y citalopram), benzodiazepinas (excepto diazepam), o neurolépticos.

En la búsqueda realizada de las fichas técnicas del resto de medicamentos que toma el paciente (haloperidol , clozapina , zunclopentixol y diazepam, no se han encontrado interacciones con bupropión) (3).

Sin embargo, realizando una búsqueda en Medscape (4), hemos encontrado que existe una interacción grave en el uso concomitante de clozapina y bupropión, ya que en uso concomitante aumenta el riesgo de convulsiones. Para prevenir este efecto convulsivante, se pueden utilizar ácido valproico (5), especificando claramente en la historia clínica que su uso es profiláctico durante el tratamiento antitabáquico (se retirará valproico cuando desaparezca la asociación). Con bupropión también parece que existe un aumento en los niveles plasmáticos de haloperidol, esta interacción está considerada como clínicamente significativa y requiere la monitorización del paciente.

Por otra parte, el consumo de tabaco puede aumentar la actividad enzimática de CYP1A2 (6), lo que provoca una disminución de la concentración de ciertos fármacos como la clozapina. En pacientes que dejen el hábito tabáquico los niveles plasmáticos de clozapina pueden elevarse y alcanzar niveles tóxicos. Puede ser necesaria una reducción de la dosis de clozapina.

En contraposición al tabaco (7), la cafeína aumenta la concentración de la clozapina en sangre. Por tanto también se debe tener en cuenta si el paciente consume cafeína, puesto que si el consumo de esta también se reduce produce cierta compensación- los niveles bajarian al reducir la ingesta de cafeína-.

En general la concentración plasmática mínima debe estar entorno a 250-550 microgramos/mililitro. Mientras que el límite máximo (para prevenir la toxicidad, convulsiones) se encuentra entre 600 -1000 microgramos/mililitro. Puesto que el riesgo de convulsiones se ve aumentado con concentraciones superiores a 600 microgramos/mililitro (8).

Además hemos observado en las fichas técnicas de los fármacos (3) y Medscape (4) otras interacciones entre los medicamentos del paciente como aumento del riesgo de prolongación QTc (clozpaina-haloperidol), aumento del riesgo de extrapiramidalismo (uso de haloperidol y zuclopentixol), aumento de la sedación (uso conjunro de clozapina, haloperidol, zuclopentixol y diazepam) y riesgo de colapsocardiorrespiratorio (clozapina-diazepam).

Por tanto, concluimos que el bupropión es útil en pacientes esquizofrénicos, pero que debemos controlar los niveles de clozapina en plasma para evitar el riesgo de convulsiones. Así mismo, para evitar este riesgo podemos utilizar ácido valproico como profilaxis durante el uso concomitante de clozapina y bupropión.

Comentarios adicionales: como se ha observado en Medscape, la polifarmacia con antipsicóticos presenta el problema de las interacciones entre los antipsicóticos, aumentando los efectos secundarios, sin aportar beneficios claros documentados, por lo que se debería revisar esta pauta.

Otra de las interacciones de carácter relevante es el uso de diazepam y clozapina, puesto que esta asociación aumenta el riesgo de colapso cardiorespiratorio. El riesgo parece mayor cuando se aumenta la pauta de clozapina y ya está instaurada una pauta con benzodiazepinas,

BIBLIOGRAFÍA
1) Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16 ;CD007253
2) George TP, Vessicchio JC, Sacco KA, Weinberger AH, Dudas MM, Allen TM, Creeden CL, Potenza MN, Feingold A, Jatlow PI. A placebo-controlled trial of bupropion combined with nicotine patch for smoking cessation in schizophrenia. Biol Psychiatry. 2008 Jun 1;63:1092-6.
3) www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verPresentaciones&codigo=57236 a 23.05.2012
4) Medsacpae interaction checker http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker a 23.05.2012
5) Bazire S. Psychotropic drug directory 2005. Ed. Fivepin Limited. Salisbury 2005. pag 219
6) Sagud M, Mihaljević-Peles A, Mück-Seler D, Pivac N, Vuksan-Cusa B, Brataljenović T, Jakovljević M. Smoking and schizophrenia. Psychiatr Danub. 2009;21:371-5.
7) Bazire S. Psychotropic drug directory 2005. Ed. Fivepin Limited. Salisbury 2005. pag 268
8) Stark A, Scott J A review of the use of clozapine levels to guide treatment and determine cause of death Aust N Z J Psychiatry. 2012 Feb 10.

Información elaborada por Hilda Ferrero, Ana Brotons (Estudiantes 5º Farmacia) y revisada por Emilio Pol Yanguas (Doctor en Farmacia), colegiado 61/3

2 comentarios:

  1. Hace 15 años deje las drogas (porros y cocaina diaria) por completo con ayuda de proyecto hombre y sin medicacion...(fumando 20 cigarrillos/día...)7 años despues caí en la bulimia de la cual fui tratada voluntariamente por el psiquiatra con diazepan y prozac. Me fue genial....tema superado...ahora 10 años después se me plantea el tema de dejar de fumar por corditis polipoide. Me han operado hace 3 días y ya he fumado...Es lo único que me queda pues el tabaco me ha acompañado todos estos años...Se me pasa por la cabeza hasta volver a drogarme del desespero que llevo....Algún medico sabe si el bupropion sería apropiado para mi caso porque no estoy por la labor de dejar de fumar y me siento gilipoyas fumando a escondidas...Y como se me jodan las cuerdas vocales ya ni te cuento. No se cómo me lo monto pero cualquier tontería que me pasa me sirve de justificación para coger el cigarrito. Ay! si yo me conozco ya un poquito...pero como no sea con medicación veo que me quedo muda...que tal en mi caso el uso de bipropion combinado con diazepan? Gracias

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    1. El bupropión se ha propuesto para el tratamiento de la deshabituación tabáquica con un éxito razonable1,2 (hay información sobre ello en esta misma página), también se ha señalado su uso como deshabituación de cocaína aunque su eficacia no esta suficientemente probada.3

      No presenta interacción con las benzodiazepinas, aunque si que reduce la capacidad sedativa de estas, por lo que debería realizarse la toma con suficiente margen de tiempo antes de acostarse. 1

      Se han descrito usos para el tratamiento de trastornos alimentarios4 aunque en la ficha técnica se describe como contraindicación los antecedentes de problemas alimentarios porque se asocia a un incremento en el riesgo de convulsiones(proporción general 1/100-1/1000).1,2

      Si se decidiera utilizar, debería valorarse el riesgo convulsivo (1%)2 y la posibilidad de una cobertura con anticonvulsivos en caso de síntomas alarmantes(monitorizándose adecuadamente debido a que interaccionarían metabólicamente con bupropión).1

      Los medicamentos pueden ayudar a dejar el tabaco, pero la mayoría de las personas que consiguen dejar de fumar lo hacen sin tratamiento farmacológico.



      1-Ficha técnica AEMPS del bupropión
      (http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=68613&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pdf)

      2-Medimecum 2012 Guía de terapia farmacológica.

      3- Kyle M. Kampman. The Search for Medications to Treat Stimulant Dependence Addict Sci Clin Pract. 2008 June; 4(2): 28–35.

      4- Pope HG Jr, Hudson JI. Antidepressant drug therapy for bulimia: current status.
      J Clin Psychiatry. 1986 Jul;47(7):339-45.


      Respuesta elaborada por Joel Rodríguez del Amo y Marisa Ibarra Mira, supervisado por el Dr. Emilio Pol Yanguas.

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