viernes, 2 de marzo de 2012

No hay un beneficio extra en la implantación de stents en pacientes con enfermedad coronaria crónica: una falta de visión sistémica

Me permito traducir este artículo y únicamente subrayar apenas unas palabras del texto original para que cada uno pueda darse cuenta de la analogía con temas que solemos abordar más frecuentemente. Aquí también se da el problema de la falta de visión sistémica, del conflicto de interés, de la aceptación de los pacientes de intervenciones que se basan en reduccionismos biológicos, etc, etc, etc. 

Traducción del artículo de NICHOLAS BAKALAR para el New York Times.

La práctica común de insertar un stent para reparar una arteria estrechada no supone un beneficio superior con respecto al tratamiento farmacológico estándar de la enfermedad coronaria crónica. Es la conclusión de una nueva revisión de ensayos clínicos aleatorizados publicado el lunes.

La enfermedad coronaria estable es el tipo de afección cardiovascular que está detrás de la angina de pecho o dolor torácico tras la realización de un ejercicio físico o del estrés emocional. La revisión no incluyó la implantación de stents de urgencia por infartos agudos de miocardio.
La implantación de stents implica un procedimiento denominado Intervención Percutánea Coronaria (PCI) en la que el cirujano inserta un cable metálico en la arteria que está estenosada (ocluida) a causa de una placa ateromatosa. El cable es introducido a través de una arteria de la pierna o del brazo y se expande en el punto en el que está la oclusión de manera que se restablezca el flujo sanguíneo.

Algunos de estos dispositivos están recubiertos con fármacos que ayudan a que la arteria permanezca abierta. El coste de este procedimiento se sitúa en torno a los 30.000 a 50.000 dólares/intervención y se estima que en Estados Unidos se realizan más de 1.000.000 de intervenciones anuales.

El procedimiento tiene algunos riesgos. El Dr. David L.Brown, uno de los autores del análisis, estima que el riesgo de muerte es del orden de 1 por 1.000 y entre las posibles complicaciones se encuentran el ictus, el infarto agudo de miocardio, la hemorragia mayor, el fallo renal y reacciones alérgicas severas. Sin embargo todas estas complicaciones son infrecuentes y la revisión no detectó ningún incremento en el riesgo del PCI con respecto al tratamiento farmacológico estándar.

A pesar de la creciente popularidad de esta técnica, los estudios previos han obtenido resultados contradictorios en cuanto a la efectividad clínica de los stents en enfermedad coronaria estable o crónica.

Los investigadores revisaron 8 ensayos clínicos randomizados que comparaban la PCI con el tratamiento farmacológico estándar. Combinando los resultados de todos estos estudios, los investigadores hallaron que el empleo de un beta-bloqueantes junto con un IECA, una estatina y ácido acetilsalicílico a dosis bajas –lo que constituye el estándar de tratamiento medicamentoso de la enfermedad coronaria estable- fue tan efectivo como la implantación de stents para la prevención de dolor torácico, infarto agudo de miocardio, la necesidad de una PCI de urgencia y la muerte.

Más de la mitad de los pacientes con enfermedad coronaria estable llevan actualmente implantes con stents sin ni siquiera haber probado resultados con un tratamiento farmacológico estándar, dice el Dr. Brown. El motivo, según él es un conflicto de intereses.

“En muchos hospitales, el servicio de cardiología representa el 40% de los ingresos totales del hospital, por lo que hay presión para que realicen el máximo número de estos procedimientos”.
“Cuando pones un stent, todo el mundo es feliz –el hospital está ganando dinero, el médico está ganando más dinero- todo el mundo es más feliz excepto el sistema sanitario en su conjunto, que está gastando más dinero sin obtener ningún resultado sanitario añadido”. 

Dr. Allan Schwartz, jefe de servicio de cardiología en Columbia, que no formó parte del equipo de investigación de la revisión, manifiesta que la revisión publicada no aporta información sustancial ya que previamente se sabía que el tratamiento de primera elección debe ser el farmacológico.

“Estoy de acuerdo con las conclusiones” dice, “pero no deberían ser sobre-simplificadas. La enfermedad cardiaca es complicada, y hay muchos factores que hay que integrar en la toma de decisiones de poner o no un stent”. En algunas ocasiones, un stent estaría indicado incluso en enfermedad coronaria estable –dice- por ejemplo en el caso en que la medicación no sea efectiva o resulta ser intolerable para el paciente.

Hay dos meta-análisis que resultaron ventajosos para el PCI. Pero son trabajos que incluyeron pacientes en las décadas de 1980 y 1990, época en la que lo predominante era realizar angioplastias de balón (sin stents) y en la que el tratamiento farmacológico estándar no incluía estatinas, IECAs y otros fármacos que han demostrado resultados clínicos satisfactorios y que ahora forman parte del estándar de tratamiento.

Esta revisión, publicada en el Archives of Internal Medicine, sólo ha incluido ensayos clínicos aleatorizados de forma prospectiva en los que se comparó la PCI más tratamiento estándar con tratamiento estándar como única estrategia. Se integraron 7.220 pacientes en total, la mitad de ellos aleatorizados a PCI y la otra mitad al tratamiento medicamentoso estándar. Más de un 70% de los pacientes que pasaron por quirófano se les implantaron stents y el estudio hizo el seguimiento por más de cuatro años.

La tasa de muerte fue del 8.9% en el grupo del PCI y del 9.1% en el grupo de tratamiento medicamentoso como única intervención. Las tasas para infarto de miocardio no fatal fue del 8.9% para los que se les pusieron un stent y del 8.1% para los que sólo tomaron medicamentos.
La PCI tuvo que realizarse en el 30.7% de los pacientes que estaban únicamente en tratamiento medicamentoso, y una segunda PCI fue requerida en un 21.4% de aquellos que ya habían pasado por quirófano para implantación de stent.

El Dr. Harlan Krumholz, cardiólogo y profesor de medicina en la Universidad de Yale dice que estos resultados constituyen una lección para los médicos que tratan a pacientes cardiópatas. 
“Cuando la gente tenga que tomar sus decisiones, es importante revelarles que esta intervención- fuera del contexto de emergencia- no es un salvavidas y no previene infartos de miocardio”. “La mayoría de las personas que se someten a esta intervención tienen la expectativa de que les prolongará la vida. Esta esperanza no está fundamentada en la evidencia científica”.

Hay algunas teorías que dicen sugieren que la implantación de stents reduce la mortalidad porque mejora el flujo sanguíneo o estabiliza las placas ateromatosas que son las que pueden liberarse y formar trombos, sin embargo estas teorías no han encontrado una traducción en resultados clínicos.

La angina es con frecuencia el síntoma que hace que los médicos y los pacientes confirmen que el tratamiento medicamentoso no está siendo efectivo y que por tanto hay que pasar a la implantación de stents. Pero en este análisis, un 29% de los pacientes que se sometieron a la implantación de un stent manifestaban agina en comparación con un 33% de los que estaban sólo con medicamentos, una diferencia que no es significativa.
Estos resultados soportan el concepto actual de enfermedad coronaria estable -es lo que concluyen los autores- esta enfermedad es de tipo inflamatoria y sistémica de las arterias y por tanto no puede ser tratada de manera satisfactoria actuando en un punto concreto de una arteria.
Según el Dr.Brown, profesor de medicina  en la Universidad Stony Brook, muchos médicos no pueden aceptar esto. En lugar de esto “los cardiólogos intervencionistas usan la analogía de una tubería ocluida en una casa –esta analogía es terrible, pero el paciente la acepta. Es reduccionista y errónea”.

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