miércoles, 5 de enero de 2011

Cuando un paciente esquizofrénico, que cumple con el tratamiento farmacológico, tiene una recaída, ¿hay que aumentar la dosis de antipsicótico?.


Es evidente el beneficio de la medicación antipsicótica de mantenimiento en la esquizofrenia, en aquellos pacientes tratados de un episodio psicótico agudo con estos fármacos, en términos de prevención de recaídas http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800144/pdf/sbp116.pdf . No obstante, en un periodo de seguimiento de 2 años, entre un 10-40% de los pacientes cumplidores con el tratamiento de mantenimiento experimentan exacerbaciones de sus síntomas http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/6/1/117.long . Es frecuente observar en la clínica diaria que a estos pacientes se les incrementa la dosis en cada reagudización, pero ¿es esta práctica adecuada?.

Los pacientes cumplidores que recaen se diferencian de los pacientes que recaen por incumplimiento, en varios aspectos; por ejemplo los primeros tienen mayores puntuaciones en ansiedad/depresión y menores puntuaciones en el factor “psicoticismo” que los segundos, medidos con la BPRS. Además en los primeros es fácil identificar factores vitales estresantes, y tienden a mejora más rápidamente que los segundos http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6144721 , http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2893403# . Estos hallazgos plantean la posibilidad de que los pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos cumplidores con reagudización de los síntomas mejoren durante el transcurso de un periodo breve de hospitalización sin necesidad de incrementar las dosis de antipsicóticos que venían tomando.

Para probar esta hipótesis se realizó un ensayo clínico http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7989278 randomizado, doble ciego, en pacientes diagnosticados de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (criterios DMS-III-R) en reagudización a pesar de ser cumplidores con el tratamiento de mantenimiento. Los pacientes podrían recibir, además de su tratamiento rutinario, cápsulas de placebo o cápsulas idénticas con 2,5 mg de flufenazina, inicialmente los pacientes recibieron 1 de estas cápsulas al día, pero luego el número de cápsulas podría incrementarse hasta 4 al día según criterio del psiquiatra. El estudio se prolongó durante 10 días

Para que un paciente fuera seleccionado, el tratamiento de mantenimiento debía haber tenido la suficiente duración como para encontrarse en estado estacionario (en caso de recibir neurolépticos depot, se exigía haber recibido al menos 6 dosis consecutivas antes de la admisión), excluyéndose a aquellos pacientes con cambios recientes en su tratamiento, y el cumplimiento con el mismo debía ser verificado por varias fuentes. Si el sujeto recibía otros psicofármacos junto al antipsicótico, también debía ser cumplidor con ellos. Los pacientes que recibían antipsicóticos intramusculares de larga duración fueron aleatorizados de forma separada de los que recibían solo fármacos orales.

Los pacientes fueron evaluados del día 1 al 10 del estudio con la escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS), la escala de impresión clínica global (CGI), una escala de Hamilton para ansiedad modificada (HARS), y una escala de Montgomery-Asberg para depresión modificada (MADRS), también se incorporó un formato para registro de efectos extrapiramidales y la escala de Barnes para puntuación de akatisia inducida por fármacos.

Quince pacientes recibieron suplemento con flufenazina y 17 con cápsulas placebo. Siete pacientes recibían solo medicación oral al ingreso, 11 solo antipsicóticos depot, y 13 ambos. Catorce pacientes recibían al ingreso otros psicofármacos (6 en el grupo de flufenazina y 8 en el grupo placebo) además del antipsicótico. Las dosis de antipsicótico que recibían los sujetos se categorizaron como bajas, medias y altas, no hubo diferencias al respecto entre los grupos con placebo o flufenazina (ch2=4,049; NS). Ambos grupos tampoco se diferenciaron en la edad, sexo o raza de sus componentes, ver tabla 1.

Las medidas clínicas basales de ambos grupos se compararon mediante la prueba t-Student a dos colas. La única diferencia estadísticamente significativa entre los grupos se encontró en el ítem 4 de la BPRS, factor de desordenes del pensamiento, que fue mayor (más patológico) en el grupo con flufenazina (11,07 ±0,40 vs 8,6 ± 1,9; p<0,05). La diferencia en el número de cápsulas que recibió cada grupo tampoco fue estadísticamente significativa (tabla 1).

Las variables resultado fueron analizadas utilizando un análisis de covarianza, con los grupos de tratamiento como variable independiente. Las puntuaciones del día 10 fueron las variables dependientes, y las puntuaciones basales como covariables. No hubo diferencia en ninguna de las medidas de efectos secundarios, ni de psicopatología (ver tabla 2). En conjunto, la mayoría de los pacientes tuvieron una mejoría sintomática moderada durante el curso de este breve estudio. Veintiuno de los sujetos mejoraron moderadamente o mucho. No hubo diferencia entre los grupos en la duración del ingreso (21,1 ± 14,0 días para el grupo con flufenazina vs 15,9 ± 14,8 días para el grupo placebo).

Se evaluaron los potenciales pronosticadores de resultado final, determinando el coeficiente de correlación entre cada una de las evaluaciones clínicas basales y tanto con la “puntuación de cambio” (una escala que puntúa la cantidad de cambio observado con valores menores representando mayores mejorías) y el cambio del día 1 al 10 en la CGI. La única correlación estadísticamente significativa fue entre la MADRS y laCGI (r=0,353; p<0,05). Hubo una tendencia hacia la significación estadística para la correlación negativa entre MADRS y el factor ansiedad/depresión de la BPRS frente a "la puntuación de cambio", y también para la correlación positiva entre el factor ansiedad/depresión de la BPRS y la CGI.


Los resultados de este estudio muestran que los pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos que recaen a pesar cumplir con el tratamiento, mejoran durante un periodo de hospitalización breve, independientemente de que se les incremente o no la dosis de antipsicótico. Un alto nivel de depresión al ingreso es un pronosticador de buena respuesta. La dosis del suplemento de flufenazina fue pequeña. Es posible que una dosis mayor hubiera producido mayor efecto, pero dado que virtualmente todos los sujetos mejoraron al día 10, esto es improbable. Es más, los sujetos sin suplemento de la dosis de antipsicótico permanecieron menos tiempo ingresados. La gravedad de la psicosis no predice el resultado, siendo la probabilidad de mejoría igual para los pacientes gravemente psicóticos, que para los que solo están levemente psicóticos. Los sujetos más deprimidos por el contrario tiene más probabilidad de mejorar sin incremento de la medicación antipsicótica. Se recomienda esperar unos días sin modificar el tratamiento, para observar la evolución, en aquellos pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos, que recaigan a pesar de tomar adecuadamente la medicación.

La responsabilidad de este comentario corresponde a Emilio Pol Yanguas.

1 comentario:

  1. Muy interesante el estudio. Un estudio, que bajo mi punto de vista pone de manifiesto la importancia de tener en cuenta los factores de confusión que hacen que se atribuyan a los fármacos cualidades que en realidad obedecen a otros factores asociados a las caracteristicas de las muestras seleccionadas, o bien a otro tipo de variables extrañas que no son controladas.
    Me sorprende que los estudios de fármacos en psiquiatría, sean tan pocos rigurosos a la hora de generalizar resultados a la población, sin tener en cuenta los errores clásicos de todo estudio científico que se precie, porque imagino que antes de este estudio que presentas, habrán hecho ensayos clínicos en donde se demuetre que la exposición a más fármaco antipsicótico se asociaba una mejoría de los síntomas de recaída. Felices fiestas.

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