Capítulo 13 Democratic Drug Treatment: Implications of the Drug-Centred Model

(Traducción del capitulo 13 del libro The Myth of the Chemical Cure - A Critique of Psychiatric Drug Treatment. de Joanna Moncrieff, 2008, realizada por Marisa Campos, "una madre comprometida", ella es también responsable del subrayado)

En este capítulo, miro las consecuencias de la aceptación del modelo centrado en los fármacos de acción psicotrópica para la teoría y la práctica de la psiquiatría. En primer lugar quiero examinar lo que el modelo centrado en los fármacos significa para nuestra comprensión de la naturaleza de los trastornos psiquiátricos. Entonces miro lo que la psiquiatría podría ser si basara su enfoque de tratamiento en un modelo centrado en los fármacos, y cómo la investigación y desarrollo de fármacos diferiría de su énfasis actual.

Models of ‘mental illness’

La psiquiatría y su idea central de que la locura y la angustia son enfermedades biológicas que pueden ser explicadas y tratadas por medios físicos, ha sido objeto de controversia. La crítica a la psiquiatría se ha hecho desde una amplia gama de disciplinas académicas, incluyendo la filosofía y la sociología, así como desde psiquiatras disidentes y usuarios de los servicios psiquiátricos o "supervivientes". Gran parte de la crítica se ha centrado en la falta de coherencia lógica en el concepto de enfermedad mental y las fuerzas sociales que han conducido a su adopción. El psiquiatra Thomas Szasz hizo famosa la descripción del concepto de enfermedad mental como un mito o una metáfora. Szasz argumenta que mientras que un diagnóstico de enfermedad física en general, indica una patología física específica, el diagnóstico de la enfermedad mental es simplemente una descripción de una conducta aberrante (Szasz, 1970). Foucault también se refiere a la "heterogeneidad" entre la psiquiatría y la medicina clínica (Foucault, 2006, p. 12). La transcripción de la conducta desviada en condiciones médicas desempeña funciones importantes. Se autorizan determinadas acciones como el encarcelamiento y la restricción de la persona perturbada y la dedicación de fondos para el cuidado y mantenimiento de los económicamente dependientes. También oculta los juicios morales y políticos que están incrustados en estas acciones (Ingelby 1982). El concepto de enfermedad mental como un fenómeno médico, por lo tanto, facilita una forma encubierta de control social. Como describe Szasz : "El mandato de la psiquiatría contemporánea ... es precisamente para ocultar, incluso negar los dilemas éticos de la vida y transformar estos en problemas medicalizados y tecnificados susceptibles de soluciones "profesionales" (Szasz, 1970, p. 11). O, en palabras de Foucault: "La psiquiatría es una práctica moral, cubierta por los mitos del positivismo”, donde el positivismo se refiere a un marco científico empírico (Foucault, 1965, p. 276).

Otros críticos con la psiquiatría han cuestionado la idea de que los trastornos psiquiátricos son manifestaciones de una función cerebral desordenada, y han sugerido que los “síntomas” psiquiátricos pueden considerarse como válidas, si bien extrañas y disfuncionales respuestas al mundo social. El psiquiatra escocés RD Laing intentó experimentar la psicosis en términos de una respuesta efectiva al entorno familiar y como un retiro existencial de las demandas del mundo materialista moderno (Laing, 1965, 1967). Recientes opiniones también han destacado la importancia de reconocer el sentido para comprender los trastornos psiquiátricos y como ayudar a la recuperación (Bracken y Thomas 2005).

El modelo centrado en el fármaco sobre la acción de los fármacos psiquiátricos no contradice esencialmente el punto de vista biológico de los trastornos psiquiátricos. A pesar de que he demostrado que no hay pruebas de que los trastornos psiquiátricos sean causados por un desequilibrio bioquímico, y que los fármacos actualmente en uso no actúan sobre la base neurológica de estas condiciones, estos hechos en sí mismos no impiden el descubrimiento futuro de los orígenes biológicos de los trastornos mentales y el desarrollo futuro de los medicamentos específicos. Sin embargo, el modelo de acción de fármacos centrado en la enfermedad es uno de los principales fundamentos de la opción biológica de los problemas psiquiátricos.

Los modelos biológicos de psicosis y depresión, por ejemplo, se han construido asumiendo que los medicamentos actúan mediante la inversión de la patología subyacente, o parte de ella, y los efectos de los fármacos "aún son considerados como la evidencia más fuerte para apoyar estos modelos”. Por ejemplo, un reciente artículo sobre la depresión, sugería que «el efecto terapéutico indiscutible de estos fármacos (antidepresivos) sugiere que la baja actividad serotoninérgica y / o noradrenérgica es clave para la fisiopatología de la enfermedad" (Malhi, Parker y Greenwood 2005, p. 97 ). Los debates sobre la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia aún citan la acción de los fármacos neurolépticos.

Sin el modelo centrado en la acción de los fármacos sobre la enfermedad, la visión de que las condiciones psiquiátricas, como otras enfermedades médicas, se derivan de los específicos e identificables defectos físicos, tiene poca base. La evidencia independiente de que haya desviaciones bioquímicas específicas en el cerebro de las personas con diferentes diagnósticos psiquiátricos es débil e inconsistente. Además, incluso si hubiera pruebas de este tipo, no demostraría que la aberración bioquímica fuera la causa del estado psicológico. Podría muy bien ser la consecuencia, o simplemente el correlato de la experiencia subjetiva, y es ciertamente simplista suponer que hay una relación uno-a-uno entre nuestras complejas emociones y estados bioquímicos. Por ejemplo, sabemos que la adrenalina, la hormona conocida como de "lucha o huida", se produce en situaciones caracterizadas por muchas emociones diferentes. Se produce cuando alguien se siente agresivo durante una pelea o una batalla, cuando alguien tiene miedo, ansiedad aguda o euforia. Casi no tiene sentido decir que la adrenalina es la causa de estas diferentes reacciones emocionales. Es mejor verlo como la respuesta del cuerpo a una situación de aumento de la activación y como tal, es un corolario de muchas emociones diferentes.

La investigación genética es también citada como prueba irrefutable de la existencia de un sustrato biológico para las condiciones mentales. Sin embargo, varios críticos han argumentado que se ha exagerado la contribución genética a enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y el alcoholismo (Joseph 2003; Rose, Lewontin y Kamin, 1984). En su reciente libro, Jay Joseph afirma que los estudios de gemelos y de adopción que pretenden demostrar un componente genético de la esquizofrenia son deficientes, y señala que estudios de genética molecular no han podido detectar ningún gen que esté fuertemente asociado con la enfermedad (Joseph 2003) .

Por lo tanto, socavar las bases del modelo de acción farmacológica centrado en la enfermedad representa un desafío para el modelo médico de enfermedad mental y el argumento de que la psiquiatría es una rama de la medicina como cualquier otra. Como tal, representa una amenaza directa a la opinión predominante que de sí misma y de sus actividades tiene la profesión psiquiátrica. Sin embargo, la psiquiatría ha sido siempre una actividad ecléctica, que abarca teorías y estilos compensatorios. A pesar de que he argumentado que el punto de vista médico-biológico ha sido el núcleo subyacente, muchos otros enfoques han sido muy populares e influyentes. En la psiquiatría de mediados del siglo 20 la psiquiatría americana fue fuertemente influenciada por las ideas de Adolf Meyer. Aunque sus puntos de vista se acomodaban a un enfoque médico más tradicional, puso de relieve la importancia de la "comprensión de la historia de la vida de cada paciente" en lugar de reducir los problemas de las personas a una categoría diagnóstica (Doble 2006, p. 185). Psicoanálisis y enfoques psicoterapéuticos destacan también la comprensión de cada persona en función de las influencias únicas en su desarrollo, especialmente sus relaciones con otras personas. El movimiento referido vagamente como "psiquiatría social" hizo hincapié en la influencia del entorno social sobre las emociones de un individuo y el comportamiento. Innovaciones tales como las comunidades terapéuticas se inspiraban en la idea de que la formación de relaciones de apoyo social es clave para mejorar el funcionamiento de alguien, en vez de ajustar la química de su cerebro.

Hay, por lo tanto, muchos precedentes, tanto dentro como fuera de la psiquiatría, para comprender la locura y la angustia como manifestaciones de la interacción entre la variedad de inclinaciones humanas y los desafíos de la vida moderna. Un modelo centrado en el fármaco es muy adecuado para este tipo de enfoque. Proporciona un marco para el uso racional de los medicamentos sin tener que atribuir los problemas de una persona a una enfermedad del cerebro. El uso de fármacos para inducir estados temporales que puedan dar un alivio al intenso tormento psicológico es compatible con la visión de los trastornos psiquiátricos como una respuesta extrema, pero significativa para el mundo. Que los profesionales requieran un título de médico para este enfoque, incluso si implica el uso de fármacos de vez en cuando, es discutible.

Democratic drug treatment according to a drug-centred model

Entonces, ¿Cómo debería ser el tratamiento farmacológico basado en un modelo centrado en la acción de fármaco? Se podría argumentar que, antes de la década de 1950 ese enfoque centrado en el fármaco tendría un patrón similar al uso de drogas de hoy. Grandes cantidades de fármacos se utilizaban para fines de contención y sedación, pero se prestó poca atención a estos efectos. Sin embargo, los cambios en el clima social ha cambiado la naturaleza de las interacciones entre los profesionales y sus clientes, incluyendo psiquiatras y sus pacientes. Hasta las últimas décadas, los pacientes psiquiátricos fueron considerados tan afligidos e impotentes que casi cualquier intervención podría justificarse en nombre del tratamiento. Se llevaron a cabo peligrosas investigaciones y "tratamientos" físicos con escasa consideración a la seguridad. Poco se pensaba en lo que el paciente quería o lo que pensaba de los tratamientos que recibía. Pero la gente hoy en día está mejor informada sobre las intervenciones médicas y psiquiátricas y espera participar en los debates sobre las opciones de tratamiento. Internet proporciona una fuente de información oficial y un foro para el intercambio de experiencias personales de uso e fármacos en un número creciente de "chats". La autonomía profesional también ha sido erosionada por los controles de gestión, directrices y una mayor demanda de rendición de cuentas pública. En la actualidad los pacientes o la elección del consumidor está impulsando la reestructuración de los servicios médicos y los profesionales son evaluados de acuerdo con las opiniones de sus clientes. En este clima un modelo centrado en la actividad del fármaco podría convertirse en una fuerza para una práctica más democrática de la psiquiatría.

El modelo centrado en la acción del fármaco implica un tipo diferente de relación entre los usuarios de los servicios psiquiátricos y los prescriptores. En lugar de actuar como un médico, diciendo al paciente que enfermedad tiene y cuál es el tratamiento adecuado, el psiquiatra o el prescriptor debe actuar más como asesor farmacéutico. Debe informar a la gente acerca de la gama de los efectos que un fármaco puede inducir, tanto los que podrían ser útiles como los que son susceptibles de perjudicarle con el fin de ayudar a las personas a evaluar los beneficios de tomar un medicamento en particular. Sin embargo la experiencia del usuario sobre los efectos de un medicamento será el factor determinante de la utilidad del fármaco, convirtiendole en un igual en la consulta. En lugar de ser el receptor pasivo de un régimen prescrito por otra persona, tomará parte activa en la decisión acerca de que fármacos son útiles en su propia situación. Así, el modelo centrado en la acción del fármaco promueve un proceso de "toma de decisiones compartidas", en el que los profesionales colaboran con los usuarios de servicios para ayudarles a utilizar los medicamentos de una manera que faciliten y no obstaculicen la recuperación de “roles sociales valorados” (Deegan & Drake 2006 ). Muchas personas usan ya medicamentos de esta manera, por supuesto, adaptando los regímenes prescritos a sus propias necesidades individuales, tomando fármacos de forma esporádica o no tomando ninguno, más que de manera continua, y ajustando la dosis a su experiencia subjetiva.

Esta nueva relación entre los psiquiatras y sus clientes, tiene ecos en la relación entre el patrón y el farmacéutico antes del desarrollo de los modernos tratamientos médicos (Rosenberg, 1977). El poder del psiquiatra sería menor del que es hoy y las expectativas de la gente sobre los resultados del tratamiento sería más baja. La Psiquiatría sería una empresa más modesta, y ya no diría ser capaz de alterar el curso subyacente de los trastornos psicológicos, pero evitanría algunos de los daños asociados con el uso descontrolado de imaginarias curaciones qúimicas.

Un enfoque de reciprocidad y democrático para el tratamiento de drogas basado en un modelo centrado en la acción del fármaco requiere la delimitación de dos cosas: en primer lugar, es necesario conocer lo que los pacientes y otros quieren de una intervención psiquiátrica. En segundo lugar, debemos ser claros acerca de los diferentes efectos que los fármacos son y no son capaces de producir. Discernir lo que la gente realmente quiere de los psiquiatras es difícil porque las expectativas de la gente han sido influenciadas por la promoción generalizada de la idea del origen biológico de la angustia y del tratamiento concomitante asociado centrado en el modelo de enfermedad. Así, la gente consulta al médico porque ya creen que tienen un desequilibrio bioquímico y necesitan medicamentos para rectificarlo. En esta situación, es importante aclarar qué problemas precisos han dado lugar a que alguien se considere bajo este punto de vista y busque la intervención médica. Los principios de la rehabilitación para alcohólicos y drogadictos puede dar algunas lecciones aquí. Adictos en recuperación son alentados a reconocer los efectos que están buscando de la droga, por qué la quieren y qué alternativas son posibles. Por ejemplo, los usuarios de drogas a veces buscan la euforia y la indiferencia para aplacar los dolorosos recuerdos de abuso infantil y puede ayudar a desarrollar formas menos destructivas de soportar sus experiencias pasadas.

Los efectos que los diferentes tipos de fármacos pueden inducir necesitan adaptarse a los problemas que la gente está experimentando. Las personas que están muy excitadas y demasiado activas, incluidas las personas con un episodio psicótico o maníaco agudos, pueden beneficiarse de tomar algo con propiedades sedantes. Sin embargo, el problema de la tolerancia farmacológica significa que los efectos sedantes pueden debilitarse y se hace necesario dosis más y más altas. Una preocupación excesiva por los acontecimientos mentales tales como delirios, alucinaciones y pensamientos obsesivos o de ansiedad podría reducirse en corto plazo con fármacos con proieades de desativación o con los que inducen a la indiferencia emocional. Una vez más la tolerancia puede conducir a una disminución de este efecto con el uso prolongado. La decisión acerca de utilizar un medicamento de este tipo dependerá en última instancia del equilibrio entre los posibles beneficios en términos de reducción de la intensidad de los síntomas con los numerosos efectos adversos. Incluso a corto plazo, los neurolépticos suelen causar distonía aguda, síntomas típico del Parkinson, aumento peso e impotencia y, con menos frecuencia, graves afecciones potencialmente mortales como el síndrome neuroléptico maligno y trastornos sanguíneos. Un uso más sincero tal vez debería hacerse de las benzodiazepinas, que son relativamente seguras y no se experimentan como desagradables. Ya son comúnmente utilizadas para la sedación de emergencia, cuando alguien está en fase aguda y es potencialmente peligroso, y también en combinación con otros fármacos en un tratamiento a largo plazo. Como se describe en el capítulo 6, también han demostrado reducir los síntomas psicóticos tan eficazmente como los neurolépticos en algunos ensayos. Sin embargo, son capaces de inducir tolerancia farmacológica y dependencia física, y como muchos otros medicamentos, su uso a largo plazo va acompañado de consecuencias negativas (Ashton, 1986). Algunos estudios sugieren que el uso a largo plazo puede estar asociado con la contracción del cerebro de naturaleza similar a la observada con los neurolépticos (Lader, Ron, y Petursson, 1984; Schmauss & Guerra, 1987), pero otros estudios no han reproducido este hallazgo (Busto et al. 2000; Perera, Powell, y Jenner 1987).

Según el modelo centrado en la enfermedad, el uso a largo plazo de los fármacos después de recuperarse de un episodio agudo se justifica porque, oponiéndose a los procesos neurológicos que producen los síntomas, los medicamentos pueden prevenir recaídas. Dado que el modelo centrado en la acción del fármaco sugiere que los fármacos sólo suprimen los síntomas mediante la inducción de estados de toxicidad y no interfieren en el mecanismo que da lugar a los síntomas, se deduce que el tratamiento a largo plazo es poco probable que sea capaz de prevenir la recurrencia de la enfermedad en algún aspecto. Incluso si se acepta que existen algunas ventajas para el tratamiento de mantenimiento, la relación coste-beneficio no parece favorable en la mayoría de los casos. Los mejores estudios disponibles en psicosis o esquizofrenia sugieren que la reducción en el riesgo de recaída provocada por el tratamiento farmacológico es de 16-17% y esto aún puede ser una sobreestimación debido a los efectos de la interrupción (Carpenter, Jr., et al. 1990; Crow et al. 1986). Todos los medicamentos recomendados por tener eficacia profiláctica en condiciones tales como la esquizofrenia y la depresión maníaca tienen efectos sedantes, perjudican o enlentecen las facultades mentales y se experimentan como desagradables, efectos que puedan dificultar el retorno a la vida normal. Reducen la esperanza de vida, causan daños neurológicos y algunos causan graves trastornos metabólicos. Las altas tasas de incumplimiento sugieren que muchos pacientes deciden que prefieren correr el riesgo de recaída que aceptar una vida discapacitada por los fármacos.

Es importante reconocer, sin embargo, que hay personas que se vuelven sumamente preocupadas durante largos períodos de tiempo. Una camisa de fuerza química como la producida por los neurolépticos con sus efectos parkinsonianos puede ser preferible a otros métodos de contención, aunque puede ser imposible conseguir este efecto a largo plazo, dada la capacidad del cuerpo para contrarrestar los efectos de llos fármacos. Sin embargo, si los medicamentos se utilizan de esta manera tenemos que ser honestos sobre lo que se está haciendo. Debemos admitir que los medicamentos no curan una enfermedad subyacente, incluso si existiera. Debemos estar seguros de que no hay mejores opciones y que el comportamiento del individuo es violento o perturbador como para justificar el uso del control químico. Afortunadamente, incluso los períodos prolongados de locura por lo general se queman con el tiempo, por lo que todos deben tener la oportunidad de reducir su medicación o retirarla cuando se calmen. No obstante, actualmente las personas continúan con el tratamiento porque la mejora siempre se atribuye a él y por las dificultades de interrupción del tratamiento.

Muchas de las situaciones que requieren intervención psiquiátrica es poco probable que se resuelvan con la ayuda de los efectos que los fármacos actuales son capaces de inducir. Algunos problemas pueden ser exacerbados por estos fármacos. Es difícil ver cómo lmedicamentos con propiedades sedantes y de desactivación pueden hacer otra cosa que agravar los síntomas negativos de la esquizofrenia, por ejemplo, pese a las afirmaciones de los fabricantes de algunos de los nuevos neurolépticos como amisulprida de que sus medicamentos son especialmente efectivos para los síntomas negativos. El papel del tratamiento farmacológico en personas que buscan ayuda para 'depresión' y otras dificultades, es también mínima. La reducción de la sensibilidad emocional asociada all uso de cualquier sustancia psicoactiva puede traer un alivio temporal a alguien que está muy angustiado, pero es poco probable que les ayude a descubrir y tratar con la fuente de sus problemas. Lo que las personas que están deprimidas o infelices realmente necesitan es ayuda y apoyo de otros seres humanos (Scott 2006). Estar drogado es un obstáculo para el desarrollo de las relaciones y las actividades que ayudan a la gente a recuperarse.

Drug-centred drug research

El modelo centrado en la enfermedad ha limitado nuestra comprensión de los efectos de los fármacos utilizados en psiquiatría para dirigir la atención a los efectos de los fármacos en un hipotético proceso de enfermedad, descuidando otras áreas. Por ejemplo, aunque hay una amplia investigación sobre los efectos de la nueva generación de fármacos antipsicóticos sobre los diferentes y numerosos receptores de dopamina y serotonina, es casi imposible averiguar sus efectos sobre otros parámetros fisiológicos básicos, tales como la frecuencia del pulso y la presión arterial y hay poco interés en sus efectos potencialmente significativos sobre la histamina, el sistema colinérgico y la noradrenalina. Por lo tanto, no estamos seguros acerca de la naturaleza básica de muchos de los medicamentos prescritos para problemas psiquiátricos. Los estudios con voluntarios que puedan establecer estos efectos se llevan a cabo por las empresas farmacéuticas y se limitan a establecer las evidente reacciones tóxicas agudas. Además, la mayoría ni siquiera se han publicado (Cohen & Jacobs, 2007). Hay poca investigación también en las importantes consecuencias de los efectos a largo plazo de su uso, incluido síndrome de abstinencia, tolerancia, y efectos cognitivos y de comportamiento. No ha habido casi ningún interés en el impacto del uso de fármacos psicotrópicos en las relaciones sociales de las personas y el funcionamiento en escenarios como el trabajo, la vida familiar y las relaciones personales.

El primer requisito de la investigación basada en un modelo centrado en la acción del fármaco sería la de establecer la gama de efectos globales relacionados con los diferentes medicamentos y el impacto de estos efectos. Lo ideal sería que esto requeriría estudios realizados en voluntarios con varios observadores, incluidas las personas que conocen bien a los voluntarios y que pudem comentar los cambios inducidos por los fármacos. Los voluntarios tendrían que tomar el medicamento durante períodos prolongados, como en la práctica clínica y luego seguir por un período de abstinencia. Esto ayudaría a establecer los efectos de retirada y permitiría a los voluntarios evaluar la experiencia de estar medicado cuando están de nuevo en un estado libre de medicación (Cohen & Jacobs, 2007). Esto es particularmente importante, ya que el estado de conciencia alterado producido por la ingestión de fármacos, aunque sea sutil, puede interferir con la habilidad de alguien para hacer juicios acerca de sus capacidades y deseos. Peter Breggin ha llamado a este efecto "fascinante" y describe cómo la gente “subestima el grado de deficiencia mental inducido por el fármaco” (Breggin 2006). Como señala somos muy conscientes de que este efecto se produce con el alcohol, pero ha habido muy poco reconocimiento de su importancia en relación a los medicamentos utilizados en tratamientos psiquiátricos. Sin embargo, hay pruebas de que los tratados con litio no puede reconocer su deterioro cognitivo, y de que las personas que toman neurolépticos no son conscientes de ciertos efectos tales como el movimiento reducido o anormal (Gerlach y Larsen, 1999).

El conocimiento basado en un modelo centrado en la acción del fármaco diferenciaría con más precisión los efectos psicoactivos de los fármacos. Sería una distinción entre la diferente calidad de la sedación inducida por neurolépticos clásicos, los neurolépticos más nuevos o "atípicos", benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, opiáceos, etc. Benzodiazepinas y opiáceos, por ejemplo, tienen una acción sedante que va acompañadas de euforia y relajación, mientras que los neurolépticos clásicos, los antidepresivos tricíclicos y los ISRS producen una sedación que se experimenta como desagradable y puede ir acompañada de agitación. Las características de la sedación producida por algunos de los nuevos medicamentos antipsicóticos no está todavía clara. Se prestaría atención a si los efectos de la activación inducida por los ISRS son subjetivamente similares a los efectos de drogas estimulantes, o si la acatisia es similar o la provocada por neurolépticos o si es un tipo diferente de efecto. También podrían dibujarse los los diferentes estados inducidos y las respuestas emocionales. La desinhibición emocional causada por el alcohol y las benzodiacepinas se podía distinguir de la indiferencia y desmotivación asociadas a los neurolépticos y de la reducción de sensibilidad emocional no-específica que probablemente ocuure bajo la influencia de cualquier tipo de sustancia que altera la mente.

Un modelo centrado en la acción del mármaco conduciría a una nueva clasificación de sustancias psicotrópicas de acuerdo con sus efectos globales característicos y su clase química, en lugar de sus efectos sobre una hipotética enfermedad. Históricamente, la clasificación elemental basada en la acción del fármaco los ditinguía en función de si tenían principalmente los efectos sedantes o estimulantes.

Cohen y Jacobs han sugerido que los clásicos ensayos clínico son inútiles para la evaluación de los efectos de los fármacos psiquiátricos. En los ensayos la compleja experiencia del consumo de fármacos se traduce en términos de medidas de resultado con un enfoque limitado, acompañado de una investigación somero de los efectos adversos. De esta manera, el investigador o el clínico que brinda la oprtunidad a los pacientes de informar sobre sus experiencias y los ensayos que detectan «mejoras» no pueden distinguir entre si la mejora consiste en un retorno real de funcionamiento normal o si refleja los efectos de estar medicado (Cohen & Jacobs 2007). En contraste, laos testimonios cualitativos e independientes de la experiencia de los pacientes, tales como los que se encuentran en la Internet, constituyen una fuente importante de información en la ausencia de estudios detallados de voluntarios. De hecho, esta es actualmente la única fuente de información sobre muchos aspectos de la utilización de los medicamentos psiquiátricos. Sin embargo la propaganda de las compañías farmacéuticas y la difusión de la idea de que el desequilibrio químico han impregnado como las personas experimentan sus medicamentos, a veces, impidiendo que la gente perciba la naturaleza exacta de los efectos psicoactivos de las drogas que toman.

The drug-centred model and the politics of psychiatry

Si se aceptan los datos presentados en los capítulos anteriores, la adopción del modelo centrado en la acción del fármaco debería conducir a una reducción sustancial en el uso de medicamentos psiquiátricos. En particular, he sostenido que el uso a largo plazo de los medicamentos psiquiátricos no se justifica por la evidencia actual, y que los beneficios rara vez son probablemente mayores que los inconvenientes. Sin embargo, la industria farmacéutica ha demostrado ser experta en el aprovechamiento comercial de las diferentes acciones de los fármacos y, sin duda, tratara de sacar provecho de las posibilidades de un enfoque centrado en el fármaco. En la década de 1960, los fármacos fueron anunciados por sus propiedades para una amplia gama de situaciones. Los efectos estimulantes o 'antiletárgicos' se recomendaban para la menopausia, el periodo postnatal, y para 'la vejez'. Los tranquilizantes también fueron ampliamente comercializados para su uso en las personas mayores. Las benzodiazepinas presionaron con éxito a una gran proporción de la población femenina de muchos países occidentales desde la década de 1960 hasta la década de 1980. Sin embargo, las preocupaciones de la industria farmacéutica sobre la explotación de un modelo centrado en el fármaco debe ser equilibrada con la bonanza que ha supuesto el modelo centrado en la enfermedad, especialmente desde la década de 1990. La industria tiene que estar mejor reguladas, independientemente del modelo que predomine. Hay que ser mucho más estrictos en la s sobre las reclamaciones, el tipo de promoción que es aceptable y la influencia de la industria en la investigación académica y publicación.

La actual legislación de salud mental se basa en la opinión de que los trastornos psiquiátricos son análogos a las enfermedades médicas y requieren y responden a tratamientos específicos. La hospitalización obligatoria de los pacientes psiquiátricos se suele justificar por la idea de que sufre una condición que puede ser vista como una enfermedad que requiere tratamiento médico para curar o para revertirla. El tratamiento obligatorio como obligarlos a medicarse y ECT está justificada por razones de que se trata de tratamientos médicos para enfermedades específicas. El modelo centrado en la enfermedad está incorporado en la legislación psiquiátrica. Puesto que este modelo implica que el tratamiento farmacológico es fundamentalmente benigno, ya que es revertir una situación biológica anormal, el uso de medicamentos psiquiátricos está sujeto a un menor control y sólo cuando los pacientes generalmente se oponen a ello activamente. La práctica psiquiátrica está impregnada del uso involuntario de fármacos. Algunos pacientes se resisten activamente al tratamiento farmacológico y pueden ser inyectados por la fuerza. Muchos más pacientes son molestados, presionados y empujados a tomar medicación, a menudo con amenazas de que no podrán abandonar el hospital hasta que lo hagan. En Estados Unidos, los pacientes pueden someterse a un sistema conocido como "apalancamiento financiero", en la que no se les da la seguridad social, a menos que se adhieran a un programa de tratamiento, que a menudo incluye la toma de la medicación prescrita. En algunos estados el 15-19% de los pacientes psiquiátricos son sometidos a estas condiciones (Appelbaum y Redlich 2006; Monahan et al. 2005).

La adopción de un modelo centrado en la acción del fármaco requeriría un tipo diferente de legislación y una actitud diferente al tratamiento con fármacos involuntario. Todos los medicamentos utilizados contra la voluntad de una persona tendrían que ser justificados a un organismo oficial independiente, en términos de los efectos que se pretende lograr y la necesidad de esos efectos. Habría que justificar el aumento de dosis y habría exámenes regulares para determinar la necesidad de continuación de la inmovilización química. Tendría que demostrarse que los beneficios anunciados de los fármacos sobre el comportamiento y estado mental superan el daño que puedan inducir.

Psiquiatras críticos como Thomas Szasz han señalado que la psiquiatría ha sido utilizada por el Estado como una cortina de humo para ocultar detrás algunos de sus problemas más espinosos: ¿Cómo, en una sociedad liberal democrática basada en la igualdad de derechos de todos los individuos, es posible tratar a las personas cuyo comportamiento es difícil, inquietante y perturbador, sin cumplir los requisitos habituales de las sanciones de la ley penal? ¿Cómo trata la sociedad moderna a los adultos dependientes e impide la participación de la policía en el lugar de trabajo (Szasz, 1994)? Transfiriendo estas cuestiones a la profesión médica, se han transformado en problemas técnicos y no políticos. Estas cuestiones, que deberían estar en el centro del debate público, se han convertido en trastornos médicos que requieren una intervención médica especializada. Sin embargo, en contraste a llos punto de vista de Szasz, creo que el Estado debe reconocer la naturaleza política de los problemas planteados por la locura y el descontento y tomar la iniciativa en la formulación de una respuesta justa y democrática. El asilo, refugio y hasta el control y la contención tienen un papel, pero tienen que ser vistos como lo que son para que puedan ser abiertamente debatidos y analizados correctamente.

Aunque el abandono de la visión centrada en la enfermedad desafía algunos de los principios más fundamentales de la psiquiatría moderna, también abre el camino a una práctica más honesta y que requiere de un conocimiento especializado. La adopción de un modelo centrado en la acción del fármaco requeriría psiquiatras más informados sobre los efectos de diferentes fármacos psicoactivos, y sintonizar con la evaluación de las experiencias subjetivas de los pacientes en una relación más equitativa y recíproca.