domingo, 7 de mayo de 2017

¿Los antipsicóticos previenen criminalidad, homicidios o las conductas violentas?

Emilio Pol Yanguas

La tasa de homicidios, o intentos, realizados por sujetos con psicosis previamente tratados se ha estimado en 0,11/1000/año. (1 homicidio por 9090 pacientes /año). Estos suponen aproximadamente 2/3 de todos los ataques homicidas por personas psicóticas. El tercio restante es producido durante el primer episodio psicótico, al parecer la mitad de ellos antes de iniciar tratamiento. (Nielssen O, Large M. Rates of homicide during the first episode of psychosis and after treatment: a systematic review and meta-analysis. Schizophrenia Bull, 2008; 36: 702-12). En total serian 0,14/1000/año.  Si se considera una prevalencia de psicosis del 0,5%, la frecuencia de homicidios por psicosis del orden del 0,07/100.000 habitantes/año (<1 /1400.000 habitantes/año). Aproximadamente 1/6 de ellos se producirían en condiciones de psicosis sin tratamiento previo.

Las personas con psicosis son convictas de crimen violento más frecuentemente que la población general, pero solo dan cuenta del 5% del total de tales conductas. A lo largo de 13 años, se cometieron 45 crímenes violentos por 1000 habitantes, de los cuales 2,4 fueron atribuibles a personas con enfermedad mental grave. Esto corresponde a que aproximadamente 1 crimen violento por cada 1000 habitantes cada 5 años podría atribuirse a personas con enfermedad mental. (Fazel S, Grann M. The population impact of severe mental illness on violent crime. Am J Psychiatry 2006; 163:1397-403). 

Los antipsicóticos de nueva generación olanzapina, risperidona y aripiprazol parecen ser mejor que placebo para reducir las conductas violentas (Hockenhull JC, Whittington R, Leitner M, Barr W, mcGuire J, Cherry MG, Flentje R, Quinn B, Dundar Y, Dickson R. A systematic review of prevention and intervention strategies for populations at high risk of engaging in violent bejaviour: update 2002-8. Health Technologt Assessment 2012; 16(3)). No obstante los antipsicóticos nuevos no parecen ser mejores, a este respecto que el más antiguos, perfenazina, incluso quetiapina podría ser peor (Swanson JW, Swartz MS, VanDorn RA, Volavka J, Monahan J, Stroup TS, McEvoy JP, Wagner HR, Elbogen EB, Lieberman JA. Comparison of antipsychotic medication effects on reducing violence in people with schizophrenia. Br J Psychiatr 2007; 193:37-43). Los estudios que comparan clozapine con otros antipsicóticos en el tratamiento de conductas agresivas, también dan resultados mixtos, y las ventajas parecen darse cuando el uso se restringe pacientes “resistentes al tratamiento” o “casos complejos”. (Frogley C, Taylor D, Dickens G, Picchioni M. A systematic review of evidence of clozapine’s anti-aggressive effects. International Journal of Neuropsychopharmacology 2012; 15:1351-71). La violencia en los sujetos con esquizofrenia puede estar relacionada con los síntomas psicóticos, o con falta de control de impulso o  con trastorno de la personalidad, estas diferencias etiológicas pueden ser la causa de la falta de consistencia en la respuesta al tratamiento antipsicótico, que parecen ser útiles solo en el primero de los casos. (Volavka J, Citrome L. Heterogeneity of violence in schizophrenia and implications for long-term treatment. Int J Clin Pract 2008; 62:1237-45).

Se ha relacionado las conductas violentas con un cumplimento pobre con la medicación, (Torrey  EF. Violence and schizophrenia. Schizophrenia Res 2006; 88:3-4).La emergencia de delirios persecutorios en la esquizofrenia no tratada se he relacionado con un aumento del riesgo de violencia entre ex-reclusos  (Keers R, Ullrich S, DeStavola BL, Coid JW. Am J Psychiatry 2013; 171: 332-9) .Cuando la persona con trastorno psiquiátrico tiene actitudes negativas hacia la medición, y no toman voluntariamente la medicación, incluso pequeñas hostilidades se asocian con sufrir coerción judicial, no así las personas que toman la medicación y presentan conductas hostiles. Sin embargo no se asocian a mejor apoyo de bienestar social (Swanson JW, Van Dorn RA, Monahan J, Swartz MS. Violence and leveraged community treatment for persons with mental disorders. Am J Psychiatry, 2006; 163:1404-11). Considerando que, por ejemplo en Inglaterra y Gales hubieran unos 12-13.000 personas con psicosis, y concediendo que 40 de ellos cometieran asesinato, eliminar completamente este riesgo confinando o tratando a todas las personas con trastorno mental, sería como abolir completamente la circulación de vehículos privados para eliminar las 4000 muertes anuales relacionadas con accidentes de tráfico en esa región.  (Taylor PJ, Gunn J. Homicides by people with mental illness: myth and reality. B J Psychiatry 1999, 174:9-14). Aunque una persona con esquizofrenia tiene 5 veces más probabilidad de ser convicto de una agresión grave que una persona extraída de la población general, también se podría decir que el 99,97% de los sujetos con esquizofrenia jamás cometerán una grave agresión y que la probabilidad de que una persona concreta diagnosticada de esquizofrenia cometa homicidio es 1:3000 para varones y de 1:33000 para mujeres (Walsh E, Buchanan A, Fahy. Violence and schizophrenia: examining the evidence. BJ Psychiatry, 2002; 180: 490-5)

La frecuencia de  delitos violentos cometidos por personas con enfermedad mental grave (2,5 a 25%) es menor que la frecuencia con que las personas con enfermedad mental son objeto de delito violento (34% a 5,6%). (Maniglio R. Severe mental illness and criminal victimization: a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2009; 119:180-91). De hecho el riesgo de morir por homicidio es >6 para personas con enfermedad mental respecto a la población general (Hiroeh U, Appleby L, Mortensen PB, Dunn G. Death by homicide, suicide, and other unnatural causes in people with mental illness: a population based study. Lancet 2001; 358:2110-12). Los principales factores predictivos de conducta violenta entre enfermos mentales fueron haber sido víctima de violencia (victimización violenta) y la violencia en el entorno circundante (Swanson JW, Swartz MS, Essock SM, Osher FC, Wagner HR, Goodman LA, Rosemberg SD, Meador KG. The social-emvironmental context of violent behavior in persons treated for severe mental illness. Am J Public Health 2002; 92:1523-31). De hecho la insatisfacción con el tratamiento recibido (y por tanto con el empleo de tratamiento forzado) emergió como una variable fuertemente asociada a conductas violentas entre esquizofrénicos que cumplen con la medicación (Bobes J, Fillat O, Arango C. Violence among schizophrenia out-patients compliant with medication: prevalence and associated factors. Acta Psychiatr Scand 2009; 119:218-25). También se ha encontrado que el padecimiento de acatisia, un efecto adverso extrapiramidal por antipsicóticos, figuran entre los predictores de riesgo de que un sujeto con esquizofrenia se vea implicado en problemas judiciales por criminalidad (Greemberg G, Rosenheck RA, Erickson SK, Desai RA, Stefanovies EA, Swartz M, Keefe RS, McEvoy J, Stroup TS. Community Ment Health J. 2011; 47:727-36).

Los medicamentos que incrementan la actividad dopaminérgica y serotonérgica se han visto asociados a un aumento de comunicaciones espontáneas de reacciones adversas posiblemente relacionado con su empleo. Los resultados de la asociación del uso de antipsicóticos con la comunicación de reacciones adversas de violencia es débil (Moore TJ, Glenmullen J,  Furberg CD. Prescription drugs associated with reports of violence towards others. Plos-ONE 2010; 5(12), doi:10.1371/journal.pone.0015337).  El hecho de que la violencia se relacione con el incumplimiento antipsicótico, es coherente con esta hipótesis.

El uso de forzoso de antipsicóticos durante largo plazo  en sujetos con riesgo de incumplimiento, especialmente si estos sienten la medicación antipsicótica como una imposición con la que no están desacuerdo, es una temeridad, ya que supone exponerlos a riesgo de reacciones violentas por retirada. 

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