jueves, 2 de abril de 2015

Fármacos de prescripción asociados con informes de violencia hacia los demás


A raíz del accidente aéreo ocurrido el pasado 24/marzo/2015 en los Alpes franceses y la información proporcionada por los medios sobre la salud del copiloto y su tratamiento con antidepresivos, buscamos información sobre una posible relación entre lo ocurrido y el tratamiento, sobre el tema encontramos el siguiente artículo.

Autores: Molina J *, Naranjo L*, van der Hofstadt M*, Planelles C+.  *Estudiantes de 5º curso de farmacia UMH,  +licenciada en farmacia. Revisión por Pol E, doctor en farmacia,

 

Fármacos prescritos asociados con informes de violencia hacia los demás  http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0015337

Introducción

Los pensamientos y actos violentos son frecuentes en nuestra sociedad pero rara vez se estudian como un efecto adverso a la medicación, sin embargo se sabe que los antidepresivos aumentan el riesgo de suicidio y que muchos otros fármacos pueden causar  comportamientos agresivos de los que se pueden despender actos de violencia.

En este estudio se resumen y evalúan la evidencia sobre los presuntos actos de violencia relacionados con los fármacos  entre todos loa evento reacciones adversos por medicamentos graves reportados a la FDA desde 2004 hasta el tercer trimestre de 2009.

 

Métodos

Los casos de este estudio fueron seleccionados por el Institute for Safe Medication (desde 2004 hasta 2009). Y se limitaron a casos concretos con resultados graves de: muerte, discapacidad, hospitalización, un evento que amenaza la vida, un evento que requiere intervención médica para evitar daños, u otras condiciones médicamente graves.

La cualidad para ser incluido en este estudio; debía tener suficiente amplitud en su uso clínico y suficiente vigiliancia post-comercilaizacion.

IDENTIFICACION DE DENUNCIAS DE VIOLENCIA

Se  incluye como evento violento, denuncias de casos que contengan alguno de estos términos: homicidio, asalto físico, el abuso físico, ideación homicida o síntomas relacionados con la violencia.

Para elaborar el estudio se sacrifica un poco de sensibilidad para lograr un alto grado de especificidad, con ello se pretende conseguir una tasa menor  de falsos positivos. Desde el grupo  "actividad criminal" seleccionamos homicidio y asalto físico, del mismo modo a partir del grupo, disturbios sociales seleccionamos relacionados con la violencia con  síntoma e ideación homicida.

RATIO DE INFORMACION PROPORCIONAL

Para evaluar la hipótesis nula se calculó el cociente de informes proporcional (PRR) para cada fármaco evaluable usando el método de Evans.  Con este método se compara la proporción de casos de violencia por cada medicamento (eventos de violencia de drogas / todos los eventos de la droga). Por ejemplo, para el bupropion PRR = 3,9. En otras palabras, el número de casos de violencia fue 3.9 veces mayor para el bupropión que para todos los demás medicamentos. Se consideraron fármacos significativos de estudio y posible relación con este suceso aquellos de los cuales se denuncian al menos 5 casos.

 

Resultado

De los 484  fármacos evaluados en el estudio 31 de ellos cumplieron los criterios para considerar una asociación entre los mismos y los actos de violencia reportados. Concretamente esta correlación significativa se dio principalmente en 4 grupo farmacológicos: fármacos para dejar de fumar, antidepresivos, fármacos para el déficit de atención e hiperactividad e hipnóticos

El fármaco con la PRR más alta y con el mayor número de casos de violencia reportados fue la vareniclina, usada para la deshabituación tabáquica. También en este grupo aparecen el bupoprión (usado también como antidepresivo) y la nicótina. La comparación de los informes de violencia en la población de pacientes que buscan interrumpir fumar se usó para ajustar la probabilidad de que los efectos secundarios pudieran haber sido causados por dejar de fumar en lugar por el fármaco .

Dentro de las farmacos psicoactivos hay marcadas diferencias entre los distintos grupos. Todos los antidepresivos se asociaron con los casos de violencia, a excepción de dos tricíclicos, trazodona y amitriptilina, que tenían un PRR significativamente elevado, pero al haber menos de 5 casos no entraron dentro de los criterio de inclusión. El PRR para todos los antidepresivos combinados fue de 8,4, superior a la de cualquier otra clase de farmacos psicoactivos. En el otro extremo, los estabilizadores del estado de ánimo y anticonvulsionantes no demostraron implicación con excepción de levetiracetam (que si se asoció con PRR 3,3). Los resultados de los antipsicóticos fueron mixtos variando desde el aripiprazol con un PRR de 4,2 hasta la clozapina con 0,6. Los resultados en hipnóticos y sedantes fueron de igual modo variados mostrando evidencia para zolpidem y triazolam, y poca o ninguna evidencia para lorazepam y midazolam. Entre los opioides solo la oxicodona  mostró asociación significativa.

Estos datos muestran que los actos graves de violencia hacia los demás se informaron regularmente como un efecto adverso de los fármacos, y se observó diferencias marcadas entre los fármacos. Vareniclina tuvo la asociación más fuerte con  violencia para cada medida utilizada en el estudio. Además, los fármacos antidepresivos mostraron consistentemente un riesgo elevado, incluso cuando se les compara con los antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo, que habitualmente se utilizan en las poblaciones de pacientes psiquiátricos en las que pueden ocurrir actos violentos.

Coincide que casi todos fármacos sospechosos de estar relacionados con actos violentos tiene un mecanismo de acción que produce de alguna manera un aumento de la serotonina (como son los antidepresivos) o de la dopamina (como en el caso de los antipsicóticos). La vareniclina  incrementa la disponibilidad de dopamina mediante un agonismo parcial de los receptores nicotínicos dependientes de acetilcolina. Las anfetaminas aumentan las concentraciones de dopamina y serotonina Por otra parte no se detectó esta relación para muchos estabilizadores del estado de ánimo como  el ácido valproico, la carbamazepina y la fenitoína, a pesar de que estos fármacos se utilizan en pacientes bipolares que pueden experimentarpsicosis en la fase de manía aguda y por lo tanto ser más propensas a la violencia.

 

Opinión personal

El estudio parece aportar evidencia suficiente para establecer una relación entre los actos de violencia y ciertos fármacos, especialmente para los antidepresivos, anfetaminas, ciertos antipsicóticos y muy destacablemente para la vareniclina. Este último tiene la PRR más alta, además del mayor número de casos reportado. A pesar de ello en la ficha técnica (AEMPS CIMA) este tipo de efectos adversos aparecen con frecuencia “no conocida”.

Este estudio comparte limitaciones con el resto de estudios basados en informes de efectos adversos relacionados con la medicación. La presentación de un informe de efectos adversos individual no establece por si misma causalidad, además estos efectos adversos se engloban dentro de  términos médicos estandarizados, dejando de lado la descripción narrativa del hecho en sí, obviándose datos que podrían resultar de importancia.

En el ejemplo de la vareniclina, utilizado para situaciones no patológicas y que no llevan ningún tipo de control, debería estudiarse la relación beneficio-riesgo, que en este caso puede resultar muy perjudicial.

 

2 comentarios:

  1. En el artículo se llega a la conclusión de que los medicamentos que elevan los niveles de dopamina y serotonina son los mayores causantes de las conductas agresivas. Entonces nos surge la siguiente pregunta. ¿No deberían incluirse los medicamentos antiparkinsonianos, concretamente los agonistas dopaminérgicos como la levodopa o bromocriptina?¿Hay algún motivo por el qué no aparecen? Ver tablas en el artículo original

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  2. Anónimo, agradezco tu comentario. Desconozco el motivo, pero uno de los criterios para incluir un fármaco en el análisis era que se hubieran registrado un número mínimo de notificaciones. Los pacientes con enfermedad de Parkinson difícilmente pueden llegar a realizar actos de este tipo, por sus dificultades motoras, además antes suelen aparecer efectos como hipersexualidad, ludopatía y otras conductas anómalas que alertan. Pero lo que comento son solo especulaciones.

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