miércoles, 5 de marzo de 2014

Realmente los fármacos antipsicóticos permitieron vaciar los hospitales psiquiátricos?; Qué pasó realmente con los pacientes que ingresaron por primera vez y empezaron a tomar estos medicamentos en los años 1956 y 1957?





Es frecuente encontrar en los libros de psicofarmacología y psiquiatría, que  el descubrimiento de la clorpromazina  fue una revolución de tal magnitud que permitió reducir las camas de los hospitales psiquiátricos, presentando estos hechos con una relación causa efecto. Pero en realidad el declive en el número de camas hospitalarias ya se venía produciendo en los EEUU y en otras partes del mundo, desde los años 40; mucho  antes de la introducción de la clorpromazina en el tratamiento de los enfermos mentales en 1955. Eran políticas asistenciales y fiscales las que propiciaron la desinstitucionalización. Y probablemente la industria farmacéutica (y la psiquiatría) aprovecharon la posible alarma social y el rechazo generado por la vuelta del "loco" al pueblo, y hacia la lobotomía (bien merecido), por esas fechas, para  introducir  “su solución farmacológica ” y hacer un “buen negocio”.
Pero ¿realmente estos fármacos permitieron la salida de los pacientes mentales de los hospitales, facilitando el alta hospitalaria?. Veamos que pasó en  los hospitales mentales del estado de California para ver en qué medida los nuevos medicamentos, entonces conocidos como ataráxicos, redujeron realmente las tasas de retención (el valor complementario a las tasa de altas) en  función del empleo de estos novedosos medicamentos. Para ello he traducido un artículo que trata la cuestión, realizado por el Departamento de Higiene Mental del estado de California.


Aproximación al efecto de los fármacos ataráxicos sobre las tasa de altas hospitalarias
Epstein LJ, Morgan RD, Reynolds L An approach to the effect of ataraxic drugs on hospital release rates. Am J Psychiatry 1962; 119:36-47

El departamento de Higiene Mental ha estado reuniendo rutinariamente datos  durante los últimos tres años, con el propósito de hacer una análisis de seguimiento de una cohorte, como subrayaron Kramer (1), Israel y Johnson (2), y Pollack (3).
 
Los estudios de población en hospitales mentales han estado, hasta recientemente,  limitados a aproximaciones  censitarias o visiones transversales. Con tales aproximaciones se pueden evaluar para un periodo de tiempo el número de admisiones, altas o muertes, o la población de pacientes internados en un momento dado.  La ventaja de los análisis de seguimiento de cohortes es que permiten obtener medidas tales como la probabilidad de alta, así como la estimar la duración de la hospitalización previa al alta para cierta cohorte de pacientes. El término cohorte se aplica a cualquier grupo de pacientes con una o más características en común , como edad, sexo, etc,. Un ejemplo de la información que puede obtenerse de tales estudios de seguimiento de cohortes puede verse en la figura 1.



Este grafico describe el estado de hospitalización de todos pacientes esquizofrénicos varones blancos de edad entre 24 y 44 años que fueron admitidos en algún hospital estatal para enfermos mentales en California en 1949.  En cualquier momento después de la hospitalización uno es capaz de determinar  el porcentaje en cada categoría y la tendencia es fácilmente reconocible. Es aparente  que esta técnica ha sido ampliamente utilizada en estudios de tendencia  con respecto a ciertas características de los pacientes bajo tratamiento así como ciertos aspectos  y resultados del tratamiento. Por tanto proporciona una importante herramienta adicional no solo para investigación operativa, además proporciona líneas basales para revisión continua de la naturaleza y el efecto de los programas de tratamiento.
 
Uno de los problemas inicialmente abordados con la ayuda de algunas de estos datos de cohortes  fue el impacto de los fármacos tranquilizantes sobre el reciente declive en  la población de los hospitales mentales estatales.  Este declive es un fenómeno que ha estado ocurriendo en California y en otros muchos estados (4). Este informe es el primero de una serie planificada en las que se estudió el uso de medicamentos  en varias cohortes de pacientes. Los datos de estos estudios consisten en  información concerniente al uso de medicamentos en el departamento de higiene mental del estado de California. Durante un periodo de 30 meses, extendiéndose desde el 1 de julio de 1955 hasta el 30 de diciembre del 1957, se registró la información de cada paciente en los 10 hospitales mentales  en los que se administraron tales medicamentos: edad, sexo, diagnóstico, clasificación legal (método de ingreso), nombre del medicamento, número de días con medicamento, cantidad total de medicamento, fecha de inicio, fecha de fin y motivo de la interrupción.
 
Durante este periodo unos 20.000 cursos de farmacoterapia se aplicaron a unos 10.000 pacientes.  Esta muestra de población hospitalaria comenzó a ser estudiada y  también se comparó el uso interhopitalario de medicamentos. La única limitación al tratamiento farmacológico en todos los hospitales fue presupuestaria; esto es la disponibilidad de fondos para gastar en psicofármacos. La asignación de medicamentos por paciente fue la misma en cada hospital.  Durante el primer año de colección de datos, esta limitación fue importante, al comienzo, dado el gasto comparativamente bajo en estos medicamentos del departamento de Higiene Mental de  California.
 
No es posible en el momento presente, describir el grupo tratado con medicamentos como un conjunto, dado que las 20.000 tarjetas IBM  de este grupo continúan intercaladas con el total cubierto de una cohorte de  unos 300.000,  pendientes de la completar algunos estudios de cohortes. Es posible, sin embargo, en este estadío, presentar ciertos datos relativos a los varones blancos con primeros ingresos entre  las edades de 25 a 44 años, con diagnóstico de reacción esquizofrénica. Tratamos de ver, observando  grupos significativos como éste, que conclusiones podemos extraer sobre la relación entre duración de la hospitalización y el tratamiento farmacológico. Hemos planeado también, examinar mas estrechamente aquellos pacientes cuya estancia hospitalaria parezca haberse alterado debido al tratamiento con medicamentos en situaciones en las que estos fármacos se emplean de forma rutinaria en nuestro entorno. Además, nos preocupa elaborar posteriormente este método para el estudio de problemas asociados con movimientos de pacientes hacia y desde el entorno institucional.
 
Uno es dolorosamente consciente, con seguridad, del maquillaje de los datos de medicamentos como los que estamos estudiando aquí. Estos implican a una variedad de médicos, de entornos hospitalarios, de medicamentos, de pautas de administración, de dosis, de duración del tratamiento, y de criterios de alta. En pocas palabas, no hay cohortes experimentales con respecto al uso, y los datos  representan información  sobre los medicamentos tranquilizantes, como se fueron utilizando en un periodo de tiempo dado en todos los hospitales mentales del estado de California. Como tales, sin embargo, son excelentes para el estudio del efecto de los fármacos y las tasas de altas bajo condiciones operativas. Para estar seguros, el alta hospitalaria por sí sola, deja mucho que desear como criterio único de efectividad de cualquier forma de tratamiento. La pregunta a manos, sin embargo, es que cual es la relación entre el uso de medicamentos ataráxicos y tasa de altas.
 
Se estudian dos grupos de primeras admisiones de pacientes esquizofrénicos varones: aquellos admitidos en los años fiscales 1956 y 1957 en los 9 mayores  hospitales estatales para enfermos mentales. Para el año fiscal 1957, 740 de tales pacientes fueron admitidos y en el año previo 673. Las figuras 2 y 3 ilustran las tasas de retención de estos pacientes en un momento del tiempo. Se presentan en curvas separadas  para aquellos pacientes tratados  y pacientes no tratados en cada uno de estos años.

Ciertos factores se hacen aparentes al inspeccionar estos gráficos. De 740 casos en el grupo de 1957, 356 casos, o 48%, recibieron medicamentos ataráxicos en algún momento del tiempo durante los primeros 6 meses de hospitalización.  Como sabemos, la tasa de altas de este grupo tiende a ser comparativamente más elevada durante los primeros meses de hospitalización. Setenta y uno por ciento del grupo no tratado y 64% del grupo tratado con fármacos habían sido dados de alta a los 6 meses de la admisión.
 
La misma tendencia es evidente para la población de 1956 bajo estudio. El treinta y seis por ciento de este grupo recibió medicación en algún momento durante los primeros 18 meses de su hospitalización; 67% del grupo no tratado fueron  dados de alta en los 6 primeros meses; y el 88% a los 18 meses. En el grupo tratado con medicamentos, 63% habían sido dados de alta a los 6 meses y 74% a los 18 meses.


Estos datos son susceptibles de una serie de interpretaciones. Es aparente que si uno mira solo a estos datos, uno es capaz den sacar una conclusión en concordancia con lo que se piensa actualmente sobre la efectividad de estos medicamentos. Esto es uno puede decir que  estos datos indican que los pacientes de California se les dio dosis de mantenimiento más que con dosis terapéuticas. Otro podría decir, que esto claramente indica que la plantilla de médicos estuvieron seleccionando cuidadosamente solo los pacientes enfermos que de otro modo habían permanecido hospitalizados más tiempo. Otro podría también decir que la razón de la forma de tales curvas se debe a que los pacientes tratados permanecieron hospitalizados más tiempo a causa de los efectos adversos de los fármacos  y podrían haber sido capaces de dejar el hospital si s eles hubiera retirado el fármaco.  Estamos seguros de que no hay una sola interpretación. , pero lo que crean la mayoría de los lectores podría predecir  la interpretación específica  que podría ser ofrecida por muchos de sus colegas.
 
Hemos hecho un esfuerzo por dar un paso más adelante en este estado temprano de deliberación.  Hemos comparado aquellos 3 de los 10 hospitales mentales estatales de California que trataron a la mayoría de sus pacientes con fármacos ataráxicos con aquellos 3 con la menor proporción de tratados. Un pequeño hospital no fue tenido en cuenta debido a que su población se consideró que era mayoritariamente agresores sexuales no psicóticos y por tanto podría contribuir poco a este estudio. El centro de docencia e investigación del departamento  fue también excluido debido al pequeño número de ingreso de  casos de esquizofrenia.
 
Las figuras 4 y 5 representan para 1956 la relación entre tasas de retención  varones con esquizofrenia en primer ingreso, entre los 3 hospitales con alto y los tres con bajo uso de medicamentos.  En los hospitales con alto uso de medicamentos el  49% de los pacientes fueron tratados con medicamentos durante los primeros 18 meses de hospitalización frente a 26% en los hospitales de bajo uso.

 


En cada uno de estos 2 grupos de hospitales, de nuevo se nota que los pacientes tratados con medicamentos tienden a tener tiempos de hospitalización más prolongados. Las curvas para los pacientes tratados sin fármacos son consistentemente ¡guales  para los dos grupos. El grupo tratado con medicamentos en los hospitales de bajo uso, sin embargo, parecen tener periodos de hospitalización algo más largo que los pacientes tratados en los hospitales de elevado uso de medicamentos.

Las figuras 6 y 7  presentan estos datos para el año fiscal 1957, Un incremento de tres veces en la cantidad presupuestada para compra de medicamentos psicotrópicos dio lugar a un incremento en el porcentaje de pacientes tratados: los 3 hospitales de elevado uso de medicamentos  trataron al 63% de su cohorte de admitidos en 1957, y los 3 hospitales de bajo uso trato al 34%. Es notable que las curvas de tasas de retención, para pacientes tratados y no tratados con fármacos muestren mucho más solapamiento, tanto para hospitales de alto como de bajo uso.


 


Parece interesante comparar los hospitales de elevado y de bajo uso de medicamentos, con respecto a las tasa totales de retención de las nuevas admisiones en 1956 y en 1957, combinando los grupos de pacientes tratados y de pacientes no tratados en admitidos en cada año. La comparación se presenta en las figuras 8 y 9. Para 1956, hay poca, si alguna, diferencia entre ambos grupos de hospitales, pero para 1957 los hospitales con elevado uso de antipsicóticos mostraron una tasa de retención ligeramente mayor.


 



Si se examinan las tasas de retención para estos hospitales  en 1950, con estas mismas categorías de pacientes (figura 10), se encuentra que estas curvas apenas difieren,  indicado por tanto poca diferencia en las tasas de retención entre hospitales con alto y bajo uso de medicamentos, antes de la introducción de la farmacoterapia  con ataráxicos.
 
Sin embargo, para la combinación de pacientes tratados y no tratados con fármacos, hay una diferencia notable en el conjunto de hospitales mentales del estado de California en las tasas de retención de 1950 y las tasas de 1956 y 1957, como puede notarse inmediatamente al observar la figura 11. Además están disponibles los datos para los años de 1951 a 1955 y son consistentes con esta tendencia.

Uno puede sacar ciertas conclusiones,  que en cierta medida implican al estado de California. Con respecto a los varones diagnosticados de sufrir reacción esquizofrénica en su primer ingreso, y en la medida que  algún fármaco ataráxico se ha empleado en estos hospitales entre 1956 y 1957, su empleo no parece  estar asociado con una velocidad de altas más rápida que la observada en años recientes.  Puede muy bien ser , para estar seguros, que factores tangenciales asociados con su uso ha dado lugar a alteraciones del ambiente hospitalario repercutiendo en altas más frecuentes y tempranas. Muchas otras mejoras y cambios políticos, sin embargo, han ocurrido también durante estos años, un factor que dificulta sacar conclusiones inequívocas. El hecho es, sin embargo, que con respecto al grupo de pacientes estudiados, en los que hemos encontrado una diferencia en las tasas de altas entre los que han utilizado medicamentos ataráxicos y los que no los han utilizado, los pacientes no tratados muestran de forma consistentes  tasas de retención algo más bajas.  Además, los hospitales en los que mayor porcentaje de primero ingresos de pacientes con esquizofrenia son tratados con fármacos  tienden a tener tasas de retención algo más elevadas  para este grupo.
 
Estos datos podrían ser vistos como provocadores,  Hemos intentado explorar otros grupos de manera similar. Tenemos evidencia de un estudio controlado que nos ha llevado a creer que la medicación ataráxica es efectiva en pacientes esquizofrénicos crónicos. Hemos intentado seguir de manera similar otros grupos de pacientes, durante al menos 5 años, y planeamos presentar los resultados para la medicación no solo para estos años sino para otros. De esta manera esperamos ser capaces de interpretar mejor la relación entre altas hospitalarias y el uso de medicamentos ataráxicos. 

Bibliografía
1º) Kramer M et al, Public health service Publication Nº 445. Public Health  Monograph Nº 32, Washington, D.C.; U.S. Govt. Printing Office, 1955.
2º) Israel RH, Johnson NA. Am J. Psychiat., 112: 903, May 1956.
3º) Pollack ES et al. Public health service Publication Nº 445. Public Health  Monograph Nº 58, Washington, D.C.; U.S. Govt. Printing Office, 1959.
4º) Kramer M, Pollack ES.: Am J Public Health, 48: 1003, Aug, 1958.

Si alguna persona tiene interés en tener el documento original, puede solictarlo mediante correo electrónico, al blog o directamente a epol@diputacionalicante.es

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