viernes, 3 de junio de 2011

Doctor, ¿qué haría usted en mi lugar?


 El alejamiento que los profesionales sanitarios tenemos con respecto a los pacientes es algo que ya se ha evidenciado en algún estudio. (Kikkert, Schene, & Koeter, 2006). La evidencia más palpable es cuando las personas toman la decisión de abandonar el tratamiento que le ha sido prescrito. Se sabe que cuanto menos participación de una persona en el proceso de toma de decisiones en su tratamiento farmacológico, mayor es la probabilidad de que abandone su tratamiento. El abandono puede verse como un exilio de una persona con su sistema de salud y evidencia la frontera existente entre ambos agentes. Por consiguiente, es pertinente que profundicemos en este alejamiento y que indaguemos en los mecanismos exactos que hacen que se produzca.

Esto es lo que trata de hacer un estudio experimental randomizado que salió publicado en 2010 en British Journal of Psychiatry (Mendel, Hamann, Traut-Mattausch, Bühner, Kissling, & Frey, 2010), que trata de indagar, como decíamos en este alejamiento, focalizando la cuestión en una pregunta “Doctor, ¿qué haría usted en mi lugar?”. Los autores defienden que se trata de una pregunta que suelen hacer las personas diagnosticadas de enfermedades cuando la decisión de elegir un tratamiento se les viene grande. El sentido de la pregunta cuando es enunciada por una persona es claro; según los autores de este estudio, al preguntar “Doctor, ¿qué haría usted en mi lugar?” lo que los pacientes buscan es que el médico vaya más allá de sus consejos técnicos y les revelen cuáles son sus preferencias personales si se imaginasen a ellos mismos en el lugar en el que los pacientes se encuentran, es decir, si se tronasen los roles y el médico fuera el paciente que busca ayuda en el sistema sanitario.  Los pacientes, al formular esta pregunta intentan también alejar a los médicos de consideraciones estratégicas impuestas por las autoridades sanitarias o de conflictos de intereses con la industria farmacéutica (intereses que, cada vez más, intuye la gente que está despertando del autoritarismo). Este alejamiento se manifiesta en más especialidades médicas, como recuerdan los autores, es conocido que los médicos se someten a menos intervenciones quirúrgicas que la población general, y aunque en muchas ocasiones recomiendan e incluyen a sus pacientes en ensayos clínicos ellos mismos son reticentes a hacerlo. En el campo de la psiquiatría, los autores citan un estudio donde los profesionales sanitarios rechazan los tratamientos que son típicamente prescritos a los pacientes. Muchas veces los pacientes son conscientes de las limitaciones que ofrecen los psicofármacos, por ejemplo la eficacia limitada que aportan los antidepresivos, en estos casos, los pacientes están, según los investigadores, especialmente interesados en conocer la opinión del facultativo en cuanto a qué harían ellos mismos. Por tanto, se conocen las barreras que los pacientes tratan de saltar, lo que no se sabe con tanta certidumbre es la reacción que esta pregunta realmente desencadena en los médicos, si es que provoca alguna.

El diseño de este estudio es experimental randomizado con dos escenarios diferenciados: un primer tratamiento para una persona diagnosticada de depresión y un segundo tratamiento para una persona diagnosticada de esquizofrenia. El estudio incluyó hasta tres condiciones experimentales: En un grupo, se les decía a los psiquiatras que se imaginasen que eran el médico que tenía que proporcionar una recomendación regular a un paciente (rol-play de recomendación regular). En otro escenario, se les decía a los psiquiatras que se imaginasen que caían enfermos y que tenían que tomar una decisión para ellos mismos (rol-play de autocuidado). A un tercer grupo se les decía que se imaginasen que un paciente les preguntaba “¿Doctor, qué haría usted en mi lugar?” (rol-play de qué haría usted).
En cada uno de los escenarios, los psiquiatras que participaban en el estudio podían elegir entre dos tratamientos. En el escenario de la depresión, las dos opciones eran “permanecer en observación” versus “antidepresivo” y en el escenario de la esquizofrenia las dos opciones eran “antipsicóticos orales” versus “antipsicóticos depot”. Estas opciones fueron elegidas por los investigadores basándose en el hecho de que son dos cuestiones que son frecuentes en la actualidad y para las que hay datos contradictorios, ya que no hay datos que sugieran que cualquiera de las alternativas son mejores que las otras (aunque las tendencias de la industria y de la práctica clínica sí que parecen decantarse por una de estas opciones, pero esto es un comentario mío).

Los participantes eran 515 psiquiatras reclutados durante el congreso anual de la Asociación Alemana de Psiquiatría, sin hacer ninguna preselección. La tasa de participación fue del 90%.

Los cuestionarios fueron repartidos de manera aleatoria a los participantes. Los cuestionarios que recibían los psiquiatras trataban de uno de los dos escenarios (depresión o esquizofrenia) y una de las tres condiciones experimentales (rol-play de recomendación regular; rol-play de autocuidado y rol-play de qué haría usted). Después de haber leído el cuestionario, se les pedía que procediesen a elegir uno de los dos tratamientos para el rol-play que le había tocado.
A continuación, se les pedía que contestasen a algunas preguntas adicionales sobre la efectividad de las opciones de tratamiento dadas, sobre la importancia de que las elecciones que hacían estuviesen en conformidad con lo que decían las guías de práctica clínica y sobre lo desagradable de las opciones de tratamiento para el paciente y para ellos mismos. Todas estas preguntas en una escala de Likert de 6 puntos de 1 (bajo) a 6 (alto). Se mantuvo el anonimato entre los participantes.

RESULTADOS
Se les pidió participación a 578 psiquiatras. 40 de ellos (7%) renunciaron a participar y otros 23 (4%) no devolvieron el cuestionario, lo que hace una tasa de participación del 89%. La edad media de los participantes era de 46.1 años y la media de años de experiencia era 15 años. No se encontraron diferencias demográficas significativas entre los escenarios ni entre los tres diferentes rol-plays.

Los resultados de ambos escenarios muestran que las opciones seleccionadas por los psiquiatras eran distintas dependiendo rol-play en el que se encontraban (escenario depresión: X2=44.36, P<0.001; escenario esquizofrenia: X2=37.79, P<0.001).
Además, los psiquiatras en el rol-play “qué haría usted” diferían en sus elecciones con respecto a los que se encontraban en el rol-play “autocuidado” (escenario depresión: X2=32.30, P<0.001; escenario esquizofrenia: X2=36.66, P<0.001), pero eran las mismas elecciones que en el rol-play de recomendación regular (escenario depresión: X2=29.15, P<0.001; escenario esquizofrenia: X2=20.93, P<0.001).
Focalizando en las elecciones terapéuticas escogidas, los psiquiatras en el rol-play “qué haría usted”, al igual que los que formaban parte del rol-play “recomendación regular”, seleccionaban “tratamiento antidepresivo” en el escenario de depresión y “antipsicóticos depot” en el escenario de esquizofrenia, a diferencia de los psiquiatras en el rol-play “autocuidado”.
               Psiquiatras que escogieron tratamiento antidepresivo:
-        81.4% en el rol play “qué haría usted”
-        79.3% en el rol play “recomendación regular”
-        39.1% en el rol play “autocuidado”
Psiquiatras que escogieron tratamiento antipsicótico depot:
-        58.8% en el rol play “qué haría usted”
-        46.4% en el rol play “recomendación regular”
-        14.1% en el rol play “autocuidado”
Son dos las conclusiones principales:
1.      Las elecciones difieren dependiendo de la situación en la que se proyecta el psiquiatra como terapeuta o como individuo padeciente.
2.      La pregunta “Doctor, ¿qué haría usted en mi lugar?” aparentemente no motiva a los psiquiatras a revelar sus preferencias personales.

Tanto los psiquiatras en el rol-play “qué haría usted” como los que formaban parte del rol-play “recomendación regular” eran participantes que percibían las opciones de tratamiento más invasivas (tratamiento antidepresivo y antipsicóticos depot) como alternativas menos desagradables para los pacientes, a diferencia del grupo de psiquiatras que se encontraban en el rol-play “autocuidado”.

El t-test reveló asimismo que las opciones de tratamiento más invasivas (antidepresivos y antipsicóticos depot) eran percibidas como las más efectivas, esto independientemente del rol-play y de manera significativa con valores p<0.001.

El análisis de regresión logística jerárquica reveló resultados similares. En esta regresión se testó si el rol-play del psiquiatra influenciaba la elección del tratamiento independientemente de otros factores como la importancia de las guías clínica, por ejemplo. Se introdujo la variable “rol-play” como variable independiente, y el modelo evidenció un fuerte efecto dicha variable (escenario depresión: R2=0.19; escenario esquizofrenia: R=0.20). Los psiquiatras en el rol-play “autocuidado” escogieron con más frecuencia las opciones terapéuticas menos invasivas que los participantes del grupo “que haría usted” (escenario depresión: OD=5.96 (CI95% 2.95-12.06, P<0.001); escenario esquizofrenia: OR=8.43 (CI95% 3.96-17.96, P<0.001). Los psiquiatras en el rol-play “recomendación regular” no mostraron diferencias de criterio en la toma de decisiones con respecto al rol-play “qué haría usted”.

Comentarios:
Por lo tanto:
1.      El proceso de toma de decisiones en la selección de los tratamientos está fuertemente influenciado por el hecho de que el médico se ponga en la piel del paciente y se plantea qué haría él si fuese diagnosticado de una enfermedad mental.
2.      Cuando esto ocurre los psiquiatras eligen tratamientos que son menos invasivos, menos efectivos y más arriesgados (según sus propias percepciones), que en el caso concreto de este estudio sería la elección de no tratar farmacológicamente una depresión y de cumplir con un régimen antipsicótico oral y no depot.
3.      La pregunta “Doctor, ¿qué haría usted en mi lugar?” no tiene ningún efecto en el psiquiatra y no los saca de sus criterios profesionales y técnicos, no consigue por tanto la intención del emisor de dicha pregunta.

Las conclusiones pueden ser varias, a gusto del consumidor. Una posibilidad puede ser que cuando una persona (aunque tenga un conocimiento técnico) cuando se ve en la situación de medicarse diariamente, integra otras variables como el temor a reacciones adversas o la fe que tiene en los beneficios globales que le pueden aportar los medicamentos. He dicho fe y he dicho temor, en beneficios globales y en efectos adversos. La confianza que les damos a nuestra propia fuente de información puede ser otra variable que puede influir en nuestra fe y en nuestro temor. Yo particularmente tengo poca fe en un estudio financiado por la industria que deja un representante en  mi despacho, sobre todo si lo leo y veo que hay sesgos tan importantes que las conclusiones que me venden son inventadas porque no se corresponden con los datos que el propio estudio presenta, por ejemplo (en estas situaciones pienso que me tratan de imbécil que no sabe leer un estudio). Y tendría temor a los efectos secundarios porque sé que los ensayos clínicos en fases I a III no están diseñados para contestar a la pregunta de si los fármacos son seguros, sino únicamente a la pregunta de si son eficaces que es lo que necesitan para ser autorizados por las agencias reguladoras. Las preguntas de si son seguros los medicamentos se dejan por contestar para la “fase IV” que es una fase postcomercialización que depende de los sistemas sanitarios y para los que no se destinan los recursos que esta fase necesita, por lo tanto, tengo poca confianza en los resultados que pudieran obtener los sistemas sanitarios de esta fase IV. Así es que probablemente yo en muchos casos tendría poca fe en los beneficios que a mi realmente voy a querer (mejorar mi calidad de vida, tener menos hospitalizaciones por ejemplo, que son las variables que escasean en los ensayos clínicos) y tendría temor si el fármaco que me dicen que me tome porque es lo mejor en la actualidad, acaba de ser comercializado, quizás también optaría por no tratarme, o por tratarme con fármacos antiguos que ya conozco, no va a darme sorpresas y además, como lo conozco, puedo monitorizar, sé qué dosis, puedo sacar concentraciones plasmáticas, puedo ajustar dosis en función de la evolución de mi riñón o hígado o de mi peso, puedo saber qué analíticas pedir para garantizar efectividad y seguridad, hay resultados de estudios en condiciones no experimentales y con sujetos más parecidos a mí, etc, etc, etc. Así es que si yo hubiese formado parte de este estudio, seguramente hubiese contribuido a la tendencia expresada por los participantes.

NOTA: los comentarios son míos, los de los autores pueden leerse directamente en el artículo, si a alguien le interesa puedo mandárselos por correo, en cualquier caso siguen esta línea de pensamiento.

Trabajos citados

Kikkert, M., Schene, A., & Koeter, M. (2006). Medication Adherence in Schizophrenia: Exploring Patients’, Carers’ and Professionals’ Views. Schizophrenia Bulletin , 1-9.
Mendel, R., Hamann, J., Traut-Mattausch, E., Bühner, M., Kissling, W., & Frey, D. (2010). What would you do if you were me, doctor? Randomised trial of psychiatrists personal versus professional perspectives on treatment recommendations. British Journal of Psychiatry , 441-447.


Paco Martínez Granados
Farmacéutico Especialista de Departamento de Salud.

10 comentarios:

  1. Paco, vamos a armar una presentación de tu post en la residencia de psiquiatría del hospital "Dr. Carlos Pereyra" de Mendoza, Argentina. Tus aportes son excelentes, da gusto leer cada una de tus notas.
    Flavio Guzmán
    Residente de Psiquiatría

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  2. Paco, muy buen post, me hace pensar en que lo que ocurre como tu dices, es que, las decisiones a la hora de prescribir, están absolutamente ligadas al trabajo cotidiano, inmenso, permanente de las Corporaciones Farmacéuticas, cuyos receptores son los médicos y público en general. Apoyan los medios científicos, los estudios "serios", las academias, las revistas prestigiosas, los profesionales que "aportan" al discurso dominante y finalmente el ESTADO velando por la salud de cada uno de nosotros. Dios no lo permita. Un saludo.

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  3. Flavio: internet como fuente de conocimiento y como lugar de encuentro de una nueva comunidad de personas que se preocupan por evolucionar. Celebro cada vez que se produce este tipo de encuentros. Un abrazo.
    Carlos: Efectivamente, el esbozo es el que tú dibujas. Pero están surgiendo rayas que pueden alterar el dibujo que tratan una y otra vez de conservar. Un abrazo.

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  4. Por cierto Flavio, si quieres, los resultados que salgan de vuestro seminario/taller que hagáis, si los recopilas, podéis publicarlos en este blog, sería fantástico. Los autores originales, realmente sacan más punta al artículo, te lo puedo mandar por correo también.

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  5. Paco, es cierto, pero lo que tu llamas "dibujo" es lo que que han construido las Corpo en todo el mundo ayer, hoy, y tal vez mañana. Hoy si te fijas en el blog de Miguel Jara se menciona la posible utilización de un fármaco para tratar la infección causada por E.Coli. Están haciendo yá trabajos en el norte de Alemania. Se sabe que es uno de los más caros del mundo, y lanzado en el norte de Alemania, dónde parece haber impactado éste Exocet, su venta puede estar asegurada entre algunos sectores claro. El temor a la enfermedad junto al temor a la muerte+muchos euros en la cuenta, disparan la venta de lo que sea, al precio que sea(avalado en Internet, seguro). Por eso, lo de las rayas, tal vez sea un problema del monitor, la Corpo está bien despierta y activa Paco! Saludos.

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  6. Carlos, no conocía el blog, es interesante. Yo creo que se contribuye a este tipo de posible conflicto de intereses por parte de la industria, con gestiones como la de la gripe A. La gestión de estos últimos brotes infecciosos por parte de las autoridades sanitarias fue bochornosa, gastando suman millonarias sin que esto haya supuesto la menor inversión sanitaria. Yo pongo el foco en la pésima gestión de las autoridades sanitarias en estos fenómenos, por la sencilla razón de que estas autoridades supuestamente están al servicio de los ciudadanos (la industria no tiene esa misión manifiesta pero las autoridades sí). Y creo -tengo la esperanza y la convicción- de que nosotros como ciudadanos y como profesionales podremos incidir y participar en la reconfiguración de los sistemas sanitarios de manera que devengan más responsables, evolucionados y que actúen de verdad, como agentes reguladores. Este cambio de paradigma se inicia con la adquisición de conocimiento y de cambio de consciencia. Estamos en ese momento, surgen conceptos como la Salud 2.0, estamos en la semilla. Como ha dicho recientemente Eduardo Galeano "El mundo está perdido, pero se ha quedado embarazado de otro mundo". Y este tío sabe mucho como para esta sentencia ser una simple utopía. En fin Carlos, que yo siempre propongo focalizar el debate en el sistema sanitario que queremos tener en el futuro, el problema reside en su debilidad, no en la fuerza de la industria farmacéutica.

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  7. Paco, dicen que luego de la entrevista en la que Galeano dijo esa hermosa frase, al apagarse las cámaras, comentó entre los pocos asistentes, que él no tiene la menor idea acerca de la calidad de ese mundo por venir, pero parece que fue producto de una violación y que por lo pronto, él no espera nada bueno. Luego se fue silbando bajito, y lo último que se le escuchó decir fue... "nosotros tenemos que darle esperanza a la gente" y volvió a recomendar "Las venas abiertas de América Latina".
    Saludos.

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  8. De nuevo, mis felicitaciones por este enorme trabajo de difusión y clarificación de conocimientos que hacéis. Os tomo prestado el post para difundirlo.
    ( NO al fármaco imprescindible y NO al despotismo terapéutico ni a ningún otro tipo de actitud de salvación del paciente, pero sin el paciente).
    Saludos.
    Esther.

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  9. Hola Paco, hace poco hablé de esto con un amigo que toma depot, y se le ve contento, incluso con ganas de recomendármelo. Mi respuesta fue que yo no me fiaría de algo que está quince días en mi cuerpo. Cuando decidí dejar los antipsicóticos, sin ayuda profesional, me fui bajando la dosis porque eran diarias, y podía observarme día a día, siempre a tiempo de rectificar. Lo otro, el depot, me generaría más paranoias de las que me quitaría, por esa sensación de pérdida de control sobre lo que tomo o he tomado.
    Buen post y mejores comentarios, gracias.

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  10. Gracias a tí "etiquetada", muy interesante.

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