lunes, 21 de marzo de 2011

Prevalencia de uso de dosis altas de antipsicóticos entre enfermos mentales institucionalizados







Autor: Julio Lahoz, estudiante de 5º curso Farmacia, UMH
Tutor: Emilio Pol Yanguas, doctor en Farmacia,

RESUMEN
Introducción: Cada día es más común encontrarse en nuestro entorno asistencial a pacientes diagnosticados de psicosis con dosis antipsicóticas altas (>2 DDD), además estos pacientes usualmente son objeto de polimedicación. Todo lo anterior unido al evidente aumento de riesgo de interacciones, efectos adversos y al aumento de gasto público en medicación hacen necesario replantearse las estrategias a tomar en el tratamiento de estos pacientes.
Objetivo: conocer la frecuencia de la utilización de dosis altas de antipsicóticos
Método: La recogida de datos se realizó mediante un corte transversal. Los datos fueron analizados desde la Unidad de Farmacia del Centro Asistencial Dr. Esquerdo y analizados con el programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión PASW stadistics 18.
Resultados: Al 64,3% (n=81) de nuestros pacientes se les había prescrito una dosis antipsicótica superior a 2DDD. El hecho de estar tratado con polifarmacia fue el factor más fuertemente correlacionado con superar 2DDDs totales (p<0.001).


INTRODUCCIÓN

Hace unos días, una joven psiquiatra me comento, respecto de un caso, que quería utilizar olanzapina a dosis de 40mg/día, yo le comenté que este valor era justo el doble del máximo autorizado, a lo que respondió es que en general si no empleo estas dosis no funciona. Inmediatamente vinieron a mi cabeza varias reflexiones, ¿pero no te das cuenta que al emplear este fármaco a esas dosis estas sometiendo al paciente a riesgos imprevisibles? y es que se ha mostrado en la práctica diaria mucho menos seguro de lo que aparentaba en los ensayos clínicos con dosis promedio de 10mg/día, a las dosis que propones la inseguridad es muy muy muy muy superior por la mayor frecuencia e intensidad de los efectos adversos conocidos pero sobre todo por los efectos adversos desconocidos que pueden presentarse.

Cada día es más común encontrarse en nuestro entorno asistencial a pacientes diagnosticados de psicosis con dosis antipsicóticas altas (>2 DDD), además estos pacientes usualmente son objeto de polimedicación. Todo lo anterior unido al evidente aumento de riesgo de interacciones, efectos adversos y al aumento de gasto público en medicación hacen necesario replantearse las estrategias a tomar en el tratamiento de estos pacientes 1-7.

En la entrada dosis de antipsicóticos, que puede verse “aquí", se presentó una tabla 9 en la que se presentaban conjuntamente las dosis máximas de antipsicóticos indicadas en las respectivas fichas técnicas, junto con las dosis máximas recomendadas por un grupo de expertos internacionales. En ella pueden observarse disparidad entre ambos criterios (uno corresponde a las autoridades sanitarias y expertos en la evaluación de la seguridad y eficacia de los fármacos, el otro a clínicos experimentados en la participación en ensayos clínicos con antipsicóticos), pero ¿qué ocurre en la práctica clínica diaria?, ¿cuáles son las dosis antipsicóticos utilizadas?.

Para responder a esta pregunta, Hemos recopilado información referida a la dosificación de fármacos antipsicóticos de diversas fuentes oficiales comparándolas con las recomendaciones de clínicos con gran experiencia en este campo 8 con el fin de proporcionar una ayuda que sirva como referencia a la hora de prescribir este tipo de medicación 9.

El Centro Dr. Esquerdo de Alicante para enfermos mentales ocupa las instalaciones del antiguo hospital psiquiátrico, y acoge los enfermos de este que no pudieron desinstitucionalizarse durante los años de la reforma psiquiátrica y los que se han dado en llamar los nuevos crónicos. Ahora bien, los nuevos ingresos son admitidos para programas específicos de rehabilitación o de respiro familiar por tiempo limitado. Está estructurado en tres áreas de enfermería bien diferenciadas el área “A” incluye psicogeriatría y retraso mental profundo; área “R” incluye las áreas de internamiento para rehabilitación, y el área “D” que incluye programas de rehabilitación en pacientes ambulantes.

El área “R” está compuesta de 6 unidades con cabida cada una para 25 pacientes como máximo, que pasa a ser descritas a continuación:
• R1H (Rehabilitación 1 Hombres): Autónomos. Máxima autoridad en relación a las actividades de la vida diaria. Presentan enfermedad psicótica residual.
• R1M (Rehabilitación 1 Mujeres): Autónomas y diagnosticadas de trastorno psicótico.
• R2 (Rehabilitación 2). Compuesta únicamente por hombres. Sintomatología activa. Presentan buena autonomía.
• R3 (Rehabilitación 3). Pacientes con mayor sintomatología psicótica y menor autonomía. Compuesta por varones.
• PoliH (Polivalente Hombres), similar a R1H
• PoliM (Polivalente Mujeres), similar a R1M

El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia de la utilización de dosis altas de antipsicóticos en nuestro entorno asistencial.


MÉTODO

Muestra y recogida de datos:

Los pacientes de este estudio provenían del Centro Asistencial Dr. Esquerdo del área “R”, se excluyendo las unidades específicas de geriatría y retraso mental y los pacientes ambulantes. Se seleccionaron aquellos que tuvieran en su farmacoterapia, al menos, un fármaco del grupo N05A (antipsicóticos) exceptuando el litio ya que su mecanismo de acción es diferente al resto de antipsicóticos, por lo que no es aditivo a la hora de contabilizar el bloqueo dopaminérgico1 y se suele utilizar como eutimizante.

La recogida de datos se realizó mediante un corte transversal. Los datos recogidos fueron: número de historia, datos demográficos sexo y edad, datos terapéuticos diagnóstico principal (causa de ingreso en el centro Dr. Esquerdo) y tratamiento el día de muestreo. Estos datos se obtuvieron a través de las prescripciones médicas en farmacia a excepción del diagnóstico, que se obtuvo directamente de la Historia Clínica. La recogida de datos se hizo durante el propio proceso asistencial y como parte del mismo, de forma que en todo momento se respetara el anominato e intimidad de los sujetos.

A partir de los datos se calculó en número de DDD de cada fármaco antipsicótico para cada paciente y el número de DDD total de antipsicóticos en cada paciente. Como referencia se utilizaron las DDD descritas por la OMS.

Gestión de datos:

Los datos fueron analizados desde la Unidad de Farmacia del Centro Asistencial Dr. Esquerdo y analizados con el programa IBM SPSS Statistics for Windows, versión PASW stadistics 18.

Comprobación de datos:

Con el fin de comprobar la fiabilidad de los datos, se revisó el 20% de las historias clínicas, si se hubiera encontrado algún fallo se volvería a revisar otro 20%, si se volviera a localizar algún error se revisaría todas las historias. Las historias objeto de revisión fueron seleccionados mediante números aleatorios generados por Microsoft Excel software.

Variables resultados:

Nos interesa conocer el número de pacientes tratados con un determinado fármaco antipsicótico, las dosis empleadas de cada uno de ellos y el número de sujetos que superan la DDD máxima de cada antipsicótico fármaco antipsicótico, la dosis antipsicótica total expresada en DDD y cuantos pacientes reciben una dosis antipsicótica total diaria superior a 2DDD, cuantos pacientes reciben polifarmacia y las cuales son las combinaciones de los mismos más utilizadas.Además, se explorará la asociación del empleo de dosis totales antipsicóticas altas (superiores a 2 DDD) con las variables edad, sexo, diagnóstico, unidad residencial y uso de polifarmacia. Para considerar si un paciente superaba la D max hemos utilizado los datos de la publicada previamente por nosotros, accesible aquí, (ver el enlace en la introducción) 9 en el que figuran dosis máximas recomendadas por expertos y dosis máximas recomendadas por la AEMPS en sus fichas técnicas. Cuando un paciente presentaba varios diagnostico, hemos tomado como preferente aquel que estaba directamente relacionado con el ingreso.

Análisis estadístico.

Para describir la distribución de las variables categóricas de la muestra hemos empleado la frecuencia absoluta y el porcentaje correspondiente. La edad se describió con la media y la desviación típica, máximo y mínimo, para la comparación de edades se empleo la prueba U de Mann-Whitney. La descripción de la distribución de las dosis empleadas de cada antipsicótico se realizará mediante la mediana, el máximo y el mínimo. La distribución de la carga antipsicótica total por sujeto se describe con la media, la mediana, la desviación típica y el primer y tercer cuartil. La asociación entre sexo y polifarmacia con recibir dosis antipsicótica total se establece mediante la prueba Ch-2 con corrección de continuidad para tablas 2x2. La asociación entre los residuos tipificados en tablas de contingencia. Las diferencias se consideran con significación estadística para valores p<0,05,>

RESULTADOS

De 128 pacientes ingresados en las unidades a estudiar, 2 no estaban medicados con antipsicóticos por lo que fueron excluidos. De los 126 pacientes estudiados el 67,5% (n=85) eran hombres y el 32.5% (n=41) mujeres; la edad media fueron 45 años ± 11,4 (rango 22-73). La prueba de U de Mann-Whitney mostró diferencias en la distribución de edad entre hombres y mujeres (p=0.023). La distribución por unidad residencial fue la siguiente: R1H 14% (n=18), R2H 20% (n=25), R3H 18% (n=23), R1M 18% (n=23), PoliH 15% (n= 19), PoliM 14% (n=18).

Los diagnósticos de los pacientes a estudio fueron los siguientes: 34% padecían esquizofrenia paranoide (n=43), 27 % esquizofrenia indiferenciada (n=34), 13.5% trastorno esquizoafectivo (n=17), 10 % esquizofrenia residual (n=13), 6,3% esquizofrenia desorganizada continua (n=8), 4% trastorno bipolar (n=5), y un 0,8% para las siguientes patologías (n=1): trastorno esquizofeniforme, dependencia alcohólica, demencia alcohólica, trastorno de Asperger, trastorno delirante y trastorno de conducta.

Diecisiete diferentes especialidades farmacéuticas de antipsicóticos fueron prescritas en los pacientes objeto de estudio (13 preparaciones orales, 2 preparaciones inyectables de acción rápida y 3 preparaciones de liberación sostenida). De estas diecisiete especialidades ocho eran típicas (clotiapina VO, haloperidol VO/IM, flufenazina Depot, levomepromazina VO/IM, trifluoperazina VO, zuclopentixol Depot) y nueve atípicas (amisulpride VO, aripiprazol VO, clozapina VO, olanzapina VO, quetiapina VO, risperidona VO/Depot, sulpiride VO y ziprasidona VO).

En dos tercios de los pacientes se encontró prescrito más de un antipsicótico en el mismo periodo de tiempo (66,7%; n =84), concretamente al 51,6% (n=65) de los pacientes se les había prescrito dos antipsicóticos diferentes, al 14,3% (n=18) tres fármacos diferentes y en un paciente (0,8%) encontramos prescritos hasta cuatro fármacos antipsicóticos diferentes. Respecto a las combinaciones, de los 84 pacientes con polifarmacia antipsicótica en 6 de estas era primera generación ¬+ primera generación, 39 segunda generación + segunda generación y 39 primera generación + segunda generación (incluyendo en este grupo 24 combinaciones simples, 8 combinaciones primera + primera + segunda, 6 combinaciones primera + segunda + segunda y 1 primera + primera + primera + segunda). Cabe destacar que siete pacientes tomaban la misma medicación por vía oral y vía IM de liberación prolongada (risperidona).

En la tabla 1 se refleja la frecuencia de utilización de cada antipsicótico y el porcentaje de pacientes que lo reciben. En la tabla 2 se describe por una parte la dosis mediana, máximo y mínimo utilizada en la muestra estudiada de cada antipsicótico. Además en la parte derecha de la tabla se indica la frecuencia y porcentaje de pacientes que sobrepasan las dosis máximas recomendadas por fuentes oficiales y las recomendadas por expertos.

Al 64,3% (n=81) de nuestros pacientes se les había prescrito una dosis antipsicótica superior a 2DDD. La figura 1 representa el histograma de distribución de la carga antipsicótica total por paciente. La media de DDDs totales por paciente y día fue de 3,03 (DS:1,66), el primer cuartil fue 1,64 DDD total , la mediana 2,84 y el tercer cuartil 4,38, siendo el máximo 7,75 y el mínimo 0,30.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de sujetos que reciben dosis diaria total de antipsicóticos igual o superior a 2 DDD en función del sexo. En los pacientes que recibieron dosis antipsicóticos diarias totales ≥ 2 DDD la media de edad fue 48,4 (DS: 13,6) años, en los que recibían dosis <2 p="0,017)." p="0.05)" rt=" 1,5;" p="0.05)," rt=" -2,0;">2DDDs en pacientes de Poli-M, aunque sin significación estadística. El hecho de estar tratado con polifarmacia fue el factor más fuertemente correlacionado con superar 2DDDs totales (p<0.001).>

DISCUSIÓN

Dos terceras partes de nuestros pacientes están tratados con dosis que posemos considerar altas (>2DDD). Además hemos visto que el uso de dosis altas está asociada al diagnostico de Esquizofrenia Paranoide, estar ingresado en R2H y al uso de polifarmacia.

Esto no es una sorpresa dado el carácter de la institución, en la que se atienden pacientes con especial dificultad para integrarse en la comunidad y requieren tratamientos intensivos y más prolongados de los que se dan en las unidades de agudos de hospitales. De hecho R2H es una unidad donde hay pacientes con problemas conductuales importantes. Pero hay autores que discuten que estas características justifiquen el empleo de polifarmacia y/o dosis elevadas de antipsicóticos10, 11.

En nuestro estudio la prescripción de polifarmacia antipsicótica ha sido la variable más fuertemente correlacionada con el uso de dosis >2DDD. El uso simultáneo de dos o más fármacos antipsicóticos –polifarmacia antipsicótica – es una práctica que no se recomienda en las guías de tratamiento 12, ya que no han mostrado una superioridad clínicamente significativa frente a monoterapia y se ha evidenciado la existencia de sesgos de publicación al respecto 13, pero que sin embargo es cada vez más frecuente en la práctica clínica 14. La asociación entre polifarmacia y uso de carga antipsicótica total entre pacientes psiquiátricos crónicos ya ha sido establecida por otros autores7 al igual que la asociación entre polifarmacia, dosis altas y diagnostico de esquizofrenia delirante 15.

Un paciente puede necesitar un tratamiento más prolongado e intensivo, pero ello no quiere decir que debido a que no responda a dosis convencionales necesite emplear dosis superiores a las máximas recomendadas. Esta falta de respuesta puede deberse a dos factores que serian a) incumplimiento, b) la naturaleza refractaria al tratamiento de la patología del paciente o esquizofrenia de mal pronóstico, ambos problemas son frecuentes en la “Enfermedad Mental Grave”. Aun más lejos, aumentar la dosis a pacientes cumplidores que tienen una recaída tampoco parece ser la estrategia adecuada a la hora de abordar la situación, en los que un tiempo de hospitalización breve parece ser suficiente para obtener la respuesta en estos pacientes, independientemente de que se incremente o no la dosis de antipsicóticos 16.

En ninguna de las tres situaciones mencionadas (paciente incumplidor, paciente con características de mal pronóstico o que no responde, y recaída en paciente cumplidor) parece razonable incrementar las dosis más allá del máximo recomendado, salvo que se confirmen concentraciones plasmáticas insuficientes por un problema de excesiva metabolización o de deficiente absorción de los fármacos. Además no siempre existe una clara relación entre nivel plasmático del fármaco y efecto si se fuerzan las dosis 17, por ejemplo debido a que se produzcan múltiples metabolitos activos 18, En estas condiciones ambos tipos de respuesta (la terapéutica y la adversa) deberían ser estrechamente monitorizadas y estudiadas 19.

Los medicamentos han sido aprobados para ser usados en unas determinadas indicaciones y a una dosis dentro de rangos específicos. En la medida en que el uso del medicamento se aparte de estas condiciones, cabe esperar una disminución de la eficacia y un aumento de la inseguridad. Hasta el momento no hay pruebas convincentes de que las dosis altas supongan un beneficio, más bien todo lo contrario: desde disforias 20,21 hasta, como recientemente se ha descrito, perdida de tejido cerebral teniendo como resultado en, ocasiones, psicosis refractaria 22.

Además, siempre se debe tener presentes las consecuencias de las dosis por encima de las dosis recomendadas1, 2 y las posibles interacciones de la polifarmacia antipsicótica, como las prolongaciones del intervalo QTc, con el consiguiente riesgo de muerte súbita 23,24, 25.

Entonces, ¿Por qué se siguen sucediendo día tras día estas situaciones de polifarmacia y dosis muy por encima de las recomendadas? A modo de reflexión: parecer que existe, entre otros motivos, cierto escepticismo entre los médicos psiquiatras respecto a la medicación disponible26probablemente debido a las eternas promesas de la industria farmacéutica que raras veces se han cumplido respecto a los antipsicóticos. Las compañías fabricantes de antipsicóticos han sido condenadas por crímenes contra la salud pública, precisamente por dar informaciones sesgadas sobre sus productos, ver aquí.:

ver también

AGRADECIMIENTOS
El autor agradece a todos los trabajadores del Centro Socio Asistencial Dr. Esquerdo su cooperación a la hora de la compilación de datos. También a Francisco Martínez-Granados (Servicio de Farmacia. Hospital de Torrevieja. Alicante) y a María Ángeles Bernabeu Martínez (CEEM Benidorm).


REFERENCIAS
1. Kapur S, Remington G. Dopamine D2 receptors and their role in atypical antipsychotic action: still necessary and may even be sufficient. Biol Psychiatry 2001;50:873-883.
2. Kapur S, Zipursky RB, Remington G. Clinical and theoretical implications of 5-HT2 and D2 receptor occupancy of clozapine, risperidone, and olanzapine in schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:286-293.
3. Young MA, Meltzer HY. The relationship of demographic, clinical, and outcome variables to neuroleptic treatment requirements. Schizophr Bull. 1980;6:88-10
4. Christoph U. Correll, Christine Rummel-Kluge, Caroline Corves, John M. Kane and Stefan Leucht. Antipsychotic Combinations vs Monotherapy in Schizophrenia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Schizophrenia Bulletin 2009; 35:443–457.
5. Carey RJ, DeVeaugh-Geiss J. Treatment schedule as a deter-minant of the development of tolerance to haloperidol. Psy-chopharmacology (Berl). 1984;82:164–167.
6. Samaha AN, Reckless GE, Seeman P, Diwan M, Nobrega JN, Kapur S. Less is more: antipsychotic drug effects are greater with transient rather than continuous delivery. Biol Psychiatry 2008;64:145-152.
7. Procyshyn RM, Honer WG, Wu TK, Ko RW, McIsaac SA, Young AH, Johnson JL, Barr AM. Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatric treatment setting: a review of medication profiles in 435 Canadian outpatients. J Clin Psychiatry. 2010;71:566-73.
8. Gardner DM, Murphy AL, O'Donnell H, Centorrino F., Baldessarini RJ. International Consensus Study of Antipsychotic Dosing. Am J Psychiatry 2010; 167:686-693
9. Lahoz J., Pol E. Dosificación de Antipsicóticos Boletín Fármacos 2011; 14:153-5 disponible en: http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/feb2011/
10. Harrington M, Lelliott P, Paton C , Konsolaki M, Sensky T, Okocha C. Variation between services in polypharmacy and high dose of antypsychotic drugs prescribed for in-patients. Psychiatric Bulletin 2002; 26: 418-420.
11. Bollini P, Pampallona S, Orza MJ, Adams ME, Chalmers TC. Antipsychotic drugs: is more worse? A meta-analysis of the published randomized control trials. Psychol Med. 1994;24:307-16.
12. Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL, Noel JM, Boggs DL, Fischer BA, Himelhoch S, Fang B,Peterson E, Aquino PR, Keller W. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia Bulletin, 2010; 36:71-93..
13. Correll CU, Rummel-Kluge C, Corves C, Kane JM, Leucht S. Antipsychotic combinations vs monotherapy in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophrenia Bulletin. 2009; 35:443-457.
14. Clark RE, Bartels SJ, Mellman TA, Peacock WJ. Recent trenes in antipsychotic combination therapy of schizophrenia and schizoaffective disorder: implementations for state mental health policy. Schizophrenia Bulletin 2002; 28:75-84.
15. Lelliott P, Paton C, Harrington M, Konsolaki M, Sensky T y Okocha C. The influence of patient variables on polypharmac and combined high dose of antipsychotic drugs prescribed for in-patients. Psychiatric Bulletin, 2002, 26:411-414.
16. Steingard S, Allen M, Schooler NR. A study of the pharmacologic treatment of medication-compliant schizophrenics who relapse. J Clin Psychiatry. 1994; 55:470-2.
17. Coryell W, Miller DD, Perry PJ. Haloperidol plasma levels and dose optimization. Am J Psychiatry. 1998; 155:48-53.
18. Sramek JJ, Potkin SG, Hahn R. Neuroleptic plasma concentrations and clinical response: in search of a therapeutic window. Drug Intell Clin Pharm. 1988; 22:373-80.
19. Bech P. Applied psychometrics in clinical psychiatry: the pharmacopsychometric triangle. Acta Psychiatr Scand. 2009; ;120:400-9.
20. Awad AG, Voruganti LN. Neuroleptic dysphoria: revisiting the concept 50 years later. Acta Psychiatr Scand 2005; S427:6s-13s.
21. Marder SR. Subjective experiences on antipsychotic medications: synthesis and conclusions.Acta Psychiatr Scand 2005;S457:s43-s6
22. Ho BC; Andreasen NC, Ziebell S, Pierson R, Magnotta .Long-term Antipsychotic Treatmentand Brain Volumes A Longitudinal Study of First-Episode Schizophrenia Arch Gen Psychiatry. 2011; 68:128-137.
23. Abdelmawla N., Mitchell AJ. Sudden cardiac death and antipsychotics. Part 2: Monitoring and prevention Advances in Psychiatric Treatment- 2006, 12: 100-109.
24. Geodon (ziprasidone hydrochloride) US prescribing information. Pfizer Inc. August, 2009.
25. The University of Arizona Center for Education and Research of Therapeutics. Drugs with Risk of Torsades de Pointes and Drugs with Possible Risk of Torsades de Pointes. Available at:http://www.torsades.org. Updated Dec 17, 2002.
26. Ito H, Koyama A, Higuchi T. Polypharmacy and excessive dosing: psychiatrists' perceptions of antipsychotic drug



2 comentarios:

  1. Enhorabuena Julio. Deberíamos poder diseñar un modelo predictivo de respuesta al tratamiento psicofarmacológico de los pacientes, porque todos sabemos que hay mucha variabilidad en los resultados aportados por los tratamientos. Quizás una de los factores que deberíamos introducir en la ecuación sea la farmacogenética del paciente, que tú comentas en su expresión fenotípica. Estos casos (que en teoría no superarían el 5% de los caucasianos) sí podrían beneficiarse de un aumento de dosis. Deberíamos de ser capaces de, todos los que formamos parte del sistema sanitario, identificar más factores predictivos de respuesta. El resultado de esta ecuación (resultados de salud en el paciente), en su aspecto de efectividad, se alcanza un valor meseta. La cuestión sería ayudar al psiquiatra a identificar si el sujeto ha alcanzado este valor meseta, puesto que se han optimizado el resto de factores predictivos. Creo que es conveniente añadir esto a la discusión. Un abrazo, y de nuevo enhorabuena por el magnífico trabajo.

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  2. Se ha borrado una parte del comentario: -Una vez que hayamos identificado los factores predictivos de respuesta, y los hayamos optimizado trabajando e individualizando todos los aspectos que configuran un régimen farmacológico, entonces, podremos decir "se ha alcanzado el valor meseta"-....siento la fragmentación del texto....

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