viernes, 22 de mayo de 2015

engordo y me sube la prolactina y no quiero....


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Autores: María van der Hofstadt Rovira**, Lydia Naranjo**, Ramón Iriarte Ballesta**

**Estudiantes de prácticas tuteladas de la Licenciatura en Farmacia de la Universidad Miguel Hernández de Elche

Revisado por Emilio Pol Yanguas, Dr. en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Jefe de Unidad de Farmacia del Centro Asistencial Doctor Esquerdo. Colegiado 61/3

 


Una paciente, LKDH,  nos comenta que pese a realizar ejercicio físico diario (sale a caminar a buen ritmo durante hora y media, participa activamente en talleres de paseos o bicicleta), ha visto un aumento de peso progresivo en los últimos meses, nos pregunta qué más puede hacer porque no quiere seguir engordando, a raíz del comentario revisamos su historia clínica y vemos qué puede ser el causante de este aumento de peso progresivo para ello revisamos su medicación:

 

Observamos que tiene prescrito aripiprazol para controlar la hiperprolactinemia que le había producido el tratamiento con la paliperidona, que implicaría riesgos mas graves para su salud, pero encontramos este estudio (1), donde se observa cómo se han sometido a estudio casos de pacientes que estando en tratamiento con el aripiprazol han sufrido un aumento de peso.

Por otra parte, sobre tratamiento actual y teniendo en cuenta que es una paciente con una evolución favorable, autónoma, orientada, consciente de su enfermedad, podría considerarse la reducción de dosis de paliperidona palmitato; ya que según la ficha técnica (2) en tratamientos de mantenimiento está aconsejado a dosis menores:

 

Se recomienda iniciar XEPLION con una dosis de 150 mg en el día 1 de tratamiento y 100 mg una semana después (día 8), ambos administrados en el músculo deltoides para alcanzar concentraciones terapéuticas rápidamente (ver sección 5.2). La dosis de mantenimiento mensual recomendada es de 75 mg; algunos pacientes pueden beneficiarse de dosis inferiores o superiores dentro del rango recomendado de 25 a 150 mg en función de la tolerabilidad y/o eficacia individual del paciente. Los pacientes con sobrepeso u obesos pueden requerir dosis situadas en la parte superior del intervalo (ver sección 5.2). Después de la segunda dosis, las dosis de mantenimiento mensuales se pueden administrar tanto en el músculo deltoides como en el glúteo.

Si con la reducción de dosis no se consiguiera lo deseado, frenar el aumento de peso, aún con dieta y ejercicio, después de estar buscando y revisando encontramos este artículo sobre los fármacos típicos donde se observan una reducción en curvas de masa corporal e hiperprolactinemia frente a los fármacos atípicos (3), quizás podría considerarse como segunda opción, un cambio de antipsicótico, aunque la paciente refiere estar contenta la formulación depot.

Referencias:

 


 

antipsicoticos, aspecto fisico y estigma


Autores: María van der Hofstadt Rovira**, Lydia Naranjo**, Ramón Iriarte Ballesta**
**Estudiantes de prácticas tuteladas de la Licenciatura en Farmacia de la Universidad Miguel Hernández de Elche

Revisado por Emilio Pol Yanguas, Dr. en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Jefe de Unidad de Farmacia del Centro Asistencial Doctor Esquerdo. Colegiado 61/3

 

Nuestro tutor nos habla sobre unos artículos recientemente publicados que hablan de la relación existente entre el tratamiento con fármacos antipsicóticos, los cambios de aspecto físico y el estigma que tienen estos pacientes. Nos parece un tema muy interesante así que decidimos hacer una revisión de los mismos con el consiguiente resumen.

Como sabemos los antipsicóticos producen multitud de reacciones adversas, algunas de ellas, las relacionadas con los cambios de aspecto físico, son poco consideradas por los especialistas, ya que tienen poca relevancia clínica, pero afectan al estado de ánimo y la autoestima de los pacientes, afectando directamente a la adherencia al tratamiento.

Hemos encontrado varios artículos que estudian la frecuencia de aparición y sus consecuencias en la salud de los pacientes, también buscan ofrecer alternativas terapéuticas una vez han aparecido estas reacciones y alertar de que pueden estar relacionadas con el tratamiento farmacológico.

El primero (1) describe los cambios de aspecto que le suceden a estos pacientes; entre ellos destacan: el aumento de peso; que se da en mayor medida en pacientes en tratamiento con olanzapina, quetiapina y clozapina. Los problemas dentales, aumenta la aparición de caries y las pérdidas de piezas dentales, parece ser que esta reacción se ve disminuida con antipsicóticos atípicos. Problemas relacionados con la piel; aparición de manchas, acné, pigmentación, relacionados directamente con el aumento de los niveles de prolactina. También aparecen problemas relacionados con el pelo, tanto por exceso (aparición de hirsutismo) como por defecto, (caída, especialmente las cejas). Se han dado casos de cambios en la voz, ojos (aparición de cataratas), en la marcha y en el olor.

En el segundo (2) se explica que este tipo de efectos adversos no solo merman la autoestima de los pacientes, además dificultan sus habilidades sociales y su capacidad para establecer relaciones personales. Ya que todos estos cambios en su aspecto favorecen la aparición del estigma. El estigma inducido por la medicación provoca que se deterioren las relaciones familiares, laborales y personales con el consiguiente efecto negativo que esto produce en la adherencia al tratamiento.

El primer artículo (1) propone también recomendaciones de intervención a tener en cuenta para mejorar la apariencia de los pacientes  en tratamiento con antipsicóticos ayudándoles así a mejorar sus niveles de autoestima, seguridad y confianza en sí mismos:

 

Evento
Tratamiento
Acné
Cambiar de antipsicótico, antibiótico
Bruxismo
Férula de descarga
Boca seca
Higiene oral, hidratación, cuidado dental
Distonía
Anticolinérgicos, toxina botulínica
Ojos
Examen en los ojos, protección solar
Trastornos del movimiento
Anticolinérgicos
Perdida de pelo
Cambiar de antipsicótico
Hirsutismo
Cambiar de antipsicótico
Incontinencia
Ejercicios
Fotosensibilidad
Protección solar
Discinesia tardía
Cambiar de antipsicótico
Problemas en la voz
Foniatra
Sobrepeso
Dieta, ejercicio, cambiar de antipsicótico

 

Conclusión:

Como conclusión ante la lectura de estos artículos vemos que todos estos efectos adversos poco graves clínicamente hablando influyen de forma directa en la mejoría de los pacientes y en su adherencia al tratamiento. Hay que llevar cuidado con estos efectos, promover que cuiden los diferentes aspectos que pueden surgir como consecuencia del tratamiento. Así como procurar que el estigma que los pacientes tienen sobre si mismos (autoestigma) sea el mejor posible, para evitar así abandonos de la medicación.

Es muy importante la adherencia al tratamiento, pues abandonarlo suele provocar particulares efectos adversos: conjuntos de síntomas similares a los que originaron la prescripción y otros. (3)

 

Referencias:
- (1) Seeman MV. Antipsychotics and physical attractiveness, Clinical Schizophrenia & Related Psychoses.  2011, 5:142-146C, accesible en http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCQQFjAA&url=http%3A%2F%2Fclinicalschizophrenia.net%2Fpdfs%2FFeatured_Paper-Oct2011-Seeman.pdf&ei=RL5gVaC8G8j2UM_8gPgK&usg=AFQjCNEKimeNmINdMtGbsJDq2gElzFKx5Q&sig2=g7JDXt0MBkZ1bsAvXs33Tg&bvm=bv.93990622,d.ZGU

- (2) Novak L, Svab V. Antipsychotics side effects influence on stigma of mental illness: focus group study results. Psychiatrya Danubiana 2009;2: 99-102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Antipsychotics+side+effects+influence+on+stigma+of+mental+illness%3A+focus+group+study+results

 

 

jueves, 21 de mayo de 2015

Farmacoemborronado del paciente



Autores: Emilio Pol Yanguas*,  Ramón Iriarte Ballesta**, María van der Hofstadt Rovira**, Lydia Naranjo Borrego**

*Dr. En Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Jefe de Unidad de Farmacia del Centro Asistencial Doctor Esquerdo. Colegiado 61/3

**Estudiantes de prácticas tuteladas de la Licenciatura y Grado en Farmacia de la Univerisidad Miguel Hernández de Elche.


MSSP, es una paciente, mujer de 57 años de edad con diagnóstico de Deterioro cognitivo: Enfermedad de los cuerpos de Lewy y probablemente psicosis epiléptica. La paciente presenta un cuadro de demencia con conductas arraigadas, se levanta, sufre delirios y agitación. También padece HTA dislipemia, y Diabetes Mellitus tipo 2. Se informa de que la paciente es alérgica a Penicilina y Terramicina.

En el histórico de la paciente aparece que su primer diagnóstico fue Esquizofrenia Crónica. Más tarde en otro momento (sin fecha especificada) psicosis de origen ictial.

Medicación habitual:

Medicación
Pauta posológica
Levetiracetam 500 mg
2-2-0
Metformina 850mg
1-0-1
Ácido Acetil salicílico 100mg
0-1-0
Enalapril + hidroclorotiazida
1c24
Biperideno 2mg
1-1-1
Trospio cloruro 20 mg
1-1-0
Risperidona 1.5 mg
0-1-0
Clorazepato Dipotásico
35 - 35 - 10
Levomepromazina 25mg
0-0-1
Clozapina 25mg
2-0-0
Quetiapina 200
1-1-1


Revisando el tratamiento actual que está tomando la paciente, comprobamos mediante el cálculo de las DDD (1) la carga antipsicótica total que lleva la paciente que es de 1,96DDD. La carga antipsicótica total es elevada, está en el máximo (2). Pero teniendo en cuenta que si realmente sufriera una demencia de cuerpos de Lewy, tendría mayor sensibilidad ante estos fármacos.

Además, nos llama la atención que las DDD de clorazepato dipotásico que está tomando alcanza las 4DDD (tres veces por encima de las DDD recomendadas). Dato a tener en cuenta ya que el uso de benzodiacepinas está relacionado con problemas de pérdida de memoria, sedación y aumento de la confusión, incrementando, en personas sanas el riesgo de padecer demencias (3) .También está tomando dos anticolinérgicos y sabemos que este grupo de fármacos también favorece la aparición de demencias. Hemos encontrado un artículo que explica esta relación del uso prolongado de anticolinérgicos y la aparición de demencias (4)

En ningún momento encontramos en su historia problemas conductuales relacionados con el uso de anticonvulsivantes,  pero si hay psicosis epiléptica que se manifiesta con la normalización forzosa de las crisis. (5). Debía considerarse una posible causa iatrogénica de la alteración de la conducta, aunque realizar una anamnesis retrospectiva es difícil y poco fiable.

Una vez evaluado y observado todo el tratamiento que lleva nuestra paciente, encontramos interacciones (6) medicamentosas entre:

Medicamentos
INTERACCIÓN
Risperidona
Reduciendo la absorción de los antipsicóticos y aumentando la absorción del trospio cloruro.
Quetiapina
Clozapina
Trospio cloruro
Levomepromacina
Clozapina
Aumentando el efecto antidopaminérgico.
Quetiapina
Risperidona
Levomepromacina
Clorazepato + Quetiapina / clozapina / risperidona
Se incrementa el efecto sedante.
Clozapina  + Quetiapina / Risperidona
Levomepromacina
Quetiapina + risperidona
Se incrementa el efecto sedante y la toxicidad del intervalo QTc
Levomepromacina
Metformina
Combinación de metformina junto con éstos antipsicóticos puede producir alteraciones en la sangre y hiperglucemia.
Risperidona
Quetiapina
clozapina
Levomepromacina
Metformina
Se reducen niveles de trospio cloruro a causa de un aumento del aclaramiento renal.
Trospio cloruro
Levomepromacina


Encontramos un artículo científico que explica la posible relación entre el uso de neurolépticos en pacientes que pueden tener sensibilidad a ellos. Suele ocurrir en pacientes de edad avanzada con confusión, demencia o trastorno de la conducta. Su presencia puede indicar la demencia senil de tipo cuerpos de Lewy y esta característica se ha incluido en los criterios diagnósticos clínicos para este tipo de demencia. (7)


Conclusión:

Al observar el caso y el tratamiento farmacológico que está recibiendo, viendo y valorando la respuesta al tratamiento, pensamos que la actuación debe ser  una intervención de desmedicación, ir retirando paulatinamente la medicación que recibe en este momento para reconducir el tratamiento hacia el diagnostico de base; eliminando la politerapia antipsicótica y disminuyendo las dosis de los fármacos que faciliten la aparición de confusión (benzodiacepinas y anticolinérgicos). Si  finalmente se considera el diagnóstico como demencia por cuerpos de Lewy habrá que tratarla con inhibidores de colinesterasa.

Referencias:


(2)    http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/36/1/71.full.pdf+html

(3)    Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study, BMJ 2014; 349  doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5205 (Published 09 September 2014) Cite this as: BMJ 2014;349:g5205

(4)    Cummings, L.J, Trimble, R.M, Hales, R.E. Neuropsiquiatría clínica. Hales, R.E, Yudofsky S.c, Talbott, J.A. Tratado de psiquiatría 3ª edición.2000


(5)    Uso acumulado de anticolinérgicos y demenciahttp://www.hemosleido.es/2015/03/16/uso-acumulado-de-anticolinergicos-y-demencia/

(6)    http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

(7)    McKeith I, Fairbairn A, Perry R, Thompson P, Perry E.Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body type. BMJ. 1992 Sep 19;305(6855):673-8.








lunes, 18 de mayo de 2015

El paciente agitado en urgencias


(Horn M, Vaiva G, Dumais A. Prise en charge médicamenteuse des agitations aux urgences: recommandations théoriques et études des pratiques. Presse Med, 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.04.027)

 

Los estados de agitación, definidos como agitación psicomotriz asociados a un sentimiento de tensión interna, dan cuenta de hasta el 10% de los trastornos psiquiátricos vistos en servicios de urgencias.

El tratamiento farmacológico de los estados de agitación no puede verse más que como un componente más de un abordaje global que complemente la evaluación sintomatológica y orientación diagnóstica, la aproximación racional (actitud empática, información clara y simple del progreso de los cuidados, ayuda a la verbalización de las emociones) y la adaptación del ambiente (lugar tranquilo, no aislado, reducción de la estimulación, respeto de una distancia mínima con el paciente).

El origen de la agitación puede tener origen en trastornos psiquiátricos muy diversos, así como en trastornos metabólicos, neurológicos, tóxicos o de otra índole. El objetivo principal del abordaje de un paciente, agitado, con independencia de la etiología, debe ser garantizar la seguridad del paciente  y de su entorno (acompañantes y personal asistencial). Es indispensable que permita un apaciguamiento rápido y sin sedación. El segundo objetivo después de garantizar la seguridad de las personas implicadas es realizar una evaluación diagnóstica con la finalidad de orientar la etiología y adaptar el tratamiento. La sedación excesiva impediría dificultaría este objetivo. Cuando la presentación de la agitación sea atípica, debe buscarse una posible etiología orgánica, incluso en pacientes con antecedentes psiquiátricos. Las personas con trastornos mentales suelen recibir cuidaos de salud general deficientes, a pesar de que muy frecuentemente padecen comorbilidades físicas. Se ha observado que este aspecto de pasado por alto hasta en el 60% de los pacientes psiquiátricos que acuden a urgencias. Ya desde el inicio del abordaje del paciente agitado debe actuarse considerando la importancia de la alianza terapéutica, con la finalidad de facilitar la evaluación diagnóstica y la continuidad de cuidados a medio, largo plazo.

Una de las particularidades de la asistencia en los servicios de urgencia reside en la escasa o nula información disponible relativa a los hábitos de vida, antecedentes médicos o tratamiento farmacológico del paciente.  Estos datos deben ser recogidos mientras se inicias la asistencia, mediante el interrogatorio del paciente, pero este no es viable en el paciente agitado, ni en el sedado.

Las guías clínicas elaboradas por comités de expertos recomiendan que en el abordaje del apaciente agitado, se proceda en primer lugar con medidas no coercitivas, por este orden, una conversación clínica, una adaptación del ambiente, medicación voluntaria, antes de una reenfoque que constituye la última etapa,  con el consentimiento del paciente. La situación se hace más compleja cuando el estado del paciente no le permite participar en la toma de decisiones. En estos casos el proceso debe volver lo más rápidamente posible a metidos no coercitivos, con la finalidad de reintegrar al paciente en el proceso de cuidados. La eficacia del tratamiento prescrito sin consentimiento juega una importancia decisiva en la progresión del abordaje de los estados de agitación en urgencias.

La administración de medicamentos por vía oral o vía intravenosa es  irrealizable en pacientes agitados difíciles de contener. Por el contrario la administración intramuscular es más fácil de realizar en pacientes no colaboradores. Como ningún fármaco se ha mostrado superior a otro en los estados de agitación, la elección se hace en función de la disponibilidad de formas farmacéuticas para esta vía (tabla)

 

Tabla: Medicamentos utilizados por vía intramuscular en el tratamiento de pacientes agitados en urgencias.
Fármaco
Posología (mg)
Inicio de acción
tmax
T1/2 e
Duración de acción
Lorazepam (*)
0,5-2
2-3min
30min-4h
10-20h
8-10h
midazolam
5
<1min
30min
1,5h-2,5h
1-2h
haloperidol
2,5-15
------
20min
12-36h
24h
zuclopentixol acetato
50
2h
36h
------
2-3días
ziprasidona
10-20
15-30min
30-45min
2-4h
----
olanzapina
2,5-10
-----
15-45min
30h
24h
aripiprazol
5,25-15
-----
1-3h
75h
----
Se ha dejado en blanco algunas casillas, debido a las grandes diferencian en el dato proporcionado por diferentes fuentes
(*) no está comercializado en España

 

Las benzodiazepinas son, de modo general, bien toleradas; los raros efectos secundarios descritos han sido reacciones paradójicas y depresión respiratoria. La rapidez de acción y su duración de acción relativamente corta, permiten tiempos de evaluación clínica próximos, poco trabados por el efecto del agente farmacológico recibido y una adaptación rápida del abordaje.

Haloperidol es el agente más frecuentemente utilizado, debido a su eficacia, facilidad de utilización y titulación, así como la disponibilidad en diferentes formas farmacéuticas, y causa menos efectos adversos que otros fármacos antipsicóticos clásicos. Zuclopentixol acetato podría reducir el número de inyecciones debido a su efecto prolongado, pero no ha mostrado ser superior a otros agentes del  mismo grupo.  Los antipsicóticos clásicos originan efectos secundarios más frecuentemente que las benzodiazepinas, principalmente: hipotensión, distonias, acatisia, síndrome neuroléptico maligno y trastornos del ritmo cardíaco. La acatisia (imposibilidad de permanecer sentado) puede confundirse con agitación e inducir erróneamente a la administración de más fármaco, por lo que debe distinguirse de la agitación inicia.  La duración de acción de los antipsicóticos clásicos es mayor que la de las benzodiazepinas, esto puede reducir la frecuencia de inyecciones, pero también contaminar con impregnación farmacológica la evaluación.

Los llamados antipsicóticos “atípicos” causan menos distonías que los antipsicóticos clásicos, lo que podría tener relevancia en relación con el cumplimiento a medio largo plazo. No obstante ziprasidona puede causar trastornos del ritmo cardiaco, olanzapina se asocia a riesgo de depresión respiratoria y es cincompatible con el uso de benzodiazepinas, y aripiprazol tiene un efecto demorado y una duración prolongada que le hace poco cómodo en urgencias. Los antipsicóticos atípicos se han mostrado menos eficaces que lorazepam y haloperidol para disminuir la agitación.

La asociación de una benzodiazepina junto con un antipsicótico clásico permitiría a reducción de las distonías con una eficacia superior para disminuir rápidamente la agitación. En la práctica se emplea por vía im, la administración conjunta de haloperidol 5mg más lorazepam 2mg.

En Francia se emplea con frecuencia la ciamemazina, en España se emplea haloperidol asociado a levomepromazina y biperideno.. Estas prácticas no han sido sistemáticamente evaluadas. Recientemente se ha introducido loxapina vapor inhalado, que se produce mediante un dispositivo que requiere la cooperación del paciente, su efecto  es rápido pero puede causar efectos adversos extrapiramidales.

Se sugiere orientar el abordaje del paciente agitado en función de la etiología supuesta, no obstante en situaciones de urgencia generalmente se desconoce el diagnóstico y las decisiones deben tomarse muy rápidamente, con un conocimiento limitado de la situación. Por otra parte se ha descrito que el diagnostico condiciona poco la respuesta al tratamiento en el contexto del paciente agitado. Además hay poco acuerdo respecto a las recomendaciones a seguir para un diagnóstico dado. 

El contexto del paciente agitado se presta poco a las exigencias de un protocolo de investigación. Se presenta el problema del consentimiento informado, que ya condiciona a casos no muy graves, al requerir cierto grado variable de cooperación del sujeto agitado. La misma definición de agitación varía ampliamente de un estudio a otro, al igual que las escalas de evaluación empleadas.  El concepto de eficacia también es discutido, especialmente en lo concerniente a la sedación, que para algunos es conveniente y buscada, mientras que para otros es un efecto adverso a evitar. En consecuencia los estudios disponibles sobre manejo de la agitación son muy específicos del lugar de realización.

Deben diseñarse estudios pragmáticos que se adapten a las situaciones de presión asistencial usuales en los servicios de urgencias, y que evalúen las prácticas más frecuentemente utilizadas en este entorno.  Los instrumentos de medida deben ser los usualmente empleados en la práctica cotidiana de los servicios de urgencias, se deben incluir suficiente número de sujetos. Los momentos de aplicación, la definición de eficacia, el propio concepto de paciente agitado, y las consideraciones pertinentes de seguridad y tolerabilidad, así como la repercusión sobre la continuidad del tratamiento a medio largo plazo, debieran ser consideradas.

 

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