miércoles, 25 de marzo de 2015

Pasa hambre, no te muevas del sofá y la televisión, no trabajes, pero toma un antidepresivo



Si el Estado, y el Sistema Nacional de Salud tuvieran una voz, como uno de los personajes de V de Vendetta que se llama precisamente así “la voz”, la frase con la que pongo titulo a este artículo sonaría grave e impersonal al otro lado del teléfono rojo. La persona que cuelga el teléfono es Violeta, una señora que no llega a los 60 años y que acude a una Escuela Comunitaria donde estamos atendiendo a personas en riesgo de exclusión social. Se la puede ver llegando en un movimiento lento y con ayuda de un bastón, las piernas hinchadas, avanza como un elefante recién salido de una jungla espesa y absurda, lenta, en un vaivén que anuncia una carga vital fuera de lo soportable. Llama al timbre, esboza una sonrisa, y nos da las gracias, sencillamente, por invitarla a pasar. Llamémosla Violeta.

Violeta se desplaza hasta un despacho con una mesa y dos sillas y pide un vaso de agua, le ha costado llegar hasta aquí. Vuelve a dar las gracias, se coloca sus gafas que se escurren por su rostro debido al sudor, es un gesto que repite cada cierto tiempo, apoya su bastón en la mesa y saca una carpeta azul, estira dos gomas y las suelta delicadamente sin hacer ruido. De la carpeta saca varios informes grapados y meticulosamente ordenados, uno de su médica de cabecera, otro con su medicación recién impresa por el psiquiatra a quien visitó la tarde anterior y otro es de la trabajadora social que está cursando su minusvalía.

Empiezo revisando el papel impreso con su medicación actual, hay metformina (para una diabetes tipo II), hidroclorotiazida-enalapril (para la tensión), simvastatina (colesterol), lorazepam para dormir, hay omeprazol, paracetamol y tramadol (analgésico opioide), y ayer tarde, tras su visita al psiquiatra, desvenlafaxina (un antidepresivo dual).

Violeta empieza su relato y disculpadme si lo narro a trompicones, siguiendo las trazas que me dejó el recuerdo. Me respondió que sí, que en su familia había antecedentes de muerte por eventos cardiovasculares, y que ella misma había sufrido “dos anginas”, que seguro que acaba como su madre, con un ataque al corazón que está sufriendo tanto; que sí, que no se encuentra bien, que sólo quiere morirse, que demasiados problemas la afligen, por ejemplo el dolor que no cesa, necesita ayuda hasta para incorporarse de la cama, que lo único que le mitiga ese sufrimiento es nadar, “es una maravilla poder flotar”, “en el agua puedo moverme libremente, y hacer ejercicio, muevo los brazos, las piernas, el dolor desaparece, ahí sí, nadando sí”. Yo le digo que eso es magnífico, que vaya a nadar, que el ejercicio es el mejor remedio para minimizar el riesgo cardiovascular que tanto le preocupa, que vaya todos los días un ratito, pero me dice que no puede, que no puede pagarse los veinte euros que le cuesta al mes, que precisamente su médica de cabecera hizo un informe recomendando fervientemente la natación, “también para el dolor de espalda” y que la trabajadora social le está tramitando un bono descuento, pero que aún con eso, le seguiría costando diez euros, y eso es imposible, “yo no puedo pagar eso, ni siquiera tengo para comer”.

Enseguida constato que en sus analíticas los niveles de glucosa, hemoglobina glicosilada y colesterol están bien lejos del límite superior de referencia y me vino a la cabeza eso que leí en el libro del médico Juan Gervas de que los eventos cardiovasculares no dependían de estos parámetros biológicos tan sonados, sino de otros bien distintos, como la pobreza y que esta no aparece en ninguna tabla de riesgo cardiovascular. El infarto al corazón, efectivamente, es cosa de pobres.

En ese lapsus de tiempo que dura apenas un instante vuelvo al relato de Violeta, ahora está contándome que no come carne, ni pescado “y mira que yo he sido pescadera toda la vida” y que apenas come unas verduras que el verdulero de su barrio tiene a bien regalarle “ese hombre es un santo, sino fuera por él, ya no sé qué habría hecho”. Dice que acude a Caritas, pero que no siempre puede comer allí (no entiendo muy bien por qué y decido abordar esta cuestión con más detalle en otro momento). Que ha intentado encontrar trabajo, pero que con lo último que le pasó, ya ha perdido la esperanza. “Ahí me mataron”- me dijo. ¿Cómo que ahí la mataron? “Pues eso, que me pusieron un día de prueba en una pescadería, y me dijeron que muy bien, que había sido muy simpática y que se notaba que tenía destreza con el cuchillo, pero que lo sentía mucho que no podía cogerme, porque estaba muy gorda y me movía muy despacio y que necesitaban a alguien que trabajara más rápido”… “Ahí, de verdad, me mataron, ya no he vuelto a salir”.

¿Y cómo duerme?- le pregunto, y me dice que se acuesta a la una o dos de la madrugada, que se queda en el sofá viendo la televisión hasta el hastío porque “no me entra sueño”, y que luego se queda dando vueltas en la cama pensando en sus problemas, que se quiere morir, que no ha hecho nada aún porque tiene que cuidar de una pareja de ancianos que a ella le ayudaron mucho cuando vivían en Ciudad Real “cuando lo del bar salió mal y me arruiné”, y que ahora ha pasado el tiempo y ellos están mayores y necesitados, y que ella tiene ahora el deber moral de ayudarles, y que lo va a seguir haciendo hasta el final, pero que le da miedo que le acabe dando un ataque al corazón como a su madre, y entonces qué va a ser de ellos, quién se va a encargar de ellos.

Le pregunto por su visita al psiquiatra la tarde anterior. “Sólo hacen que darme pastillas, sólo eso, me atiborran a pastillas”. Repaso mentalmente la información que me viene a la cabeza: Desvenlafaxina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina, es el principal metabolito activo de venlafaxina, un fármaco que lleva más tiempo en el mercado, y que entre otras cosas, es conocido por su efecto tóxico cardiovascular, ya que al aumentar los niveles de aminas (noradrenalina y dopamina) también a nivel cardiaco, aumenta, de manera dosis-dependiente la tensión arterial, y por tanto, el riesgo cardiovascular. Sobre los beneficios potenciales que le puede proporcionar a Violeta tengo mis dudas (de acuerdo con una amplia y extensa bibliografía que he leído al respecto) y además las primeras semanas de tratamiento provoca una sintomatología ansiosa que muchos no toleran. Venlafaxina, junto con paroxetina son los antidepresivos de segunda generación que inducen los síndromes de abstinencia más graves (debido a su corta vida plasmática), lo que hace que muchos desarrollen un temor atronador a dejarlos. Un último dato que me viene a la cabeza en ese momento: recuerdo que venlafaxina era el antidepresivo de segunda generación con más abandonos de tratamiento por intolerancia, en los ensayos clínicos. A todo esto el nuevo fármaco cuesta 23 euros al mes, que lo financia el Sistema Nacional de Salud. Nunca antes Violeta había tomado antidepresivos. No lo entiendo, porque venlafaxina no es un antidepresivo de primera elección según las guías clínicas, entre otras cosas por los inconvenientes que acabo de exponer. Más bien se suele reservar para estados depresivos refractarios, como última opción.

Violeta me mira, le pregunto si alguien le está midiendo la tensión arterial de vez en cuando, y me dice que no, que hace años que no se la toma, “qué más da, yo sólo quiero comer y que me den un bono para entrar a la piscina municipal”. Recuerdo otra frase: “seguro que aquí sí que me vais a ayudar”. Y lo cierto es que no estoy seguro de eso. No cabe duda que lo vamos a intentar, llamaré a la trabajadora social y me coordinaré con ella a ver si podemos conseguirle el bono para la piscina, también hablaré con la farmacia de su barrio a ver si le toman la tensión sin cobrarle y así podremos saber si el antidepresivo se la está aumentando, también trataré de coordinarme con una despensa de alimentos, y con alguna asociación que sé que está trabajando haciendo recanalizar los alimentos que los supermercados tiran a la basura por defectos, o porque van a caducar pronto (en el Estado Español se tiran cada año 7,7 millones de toneladas de comida en buen estado según leí hace poco) y los rescatan para los que no tienen qué comer. Hay lógicas que son contundentes. Y otras no. Rescatar alimentos en buen estado de la basura para dárselos a los que no pueden comprarla es contundente. Darle un antidepresivo y encima con este perfil farmacológico a Violeta no lo es.

Me pregunto si no hubiera sido más terapéutico que la voz al otro lado del teléfono rojo hubiera sonado cálida y humana, emanando dignidad y le hubiera dejado de dar un cheque de 23 euros al mes al fabricante del antidepresivo para dárselo a Violeta para que pudiera así pagar su bono en la piscina municipal y aún le habrían sobrado 13 euros para comprar pescado para tres días. Tampoco hubiera estado mal que le hubiera dado el trabajo, aunque fuera lenta, pero Michale Ende estaba en lo cierto cuando escribió Momo, los hombres grises han robado el tiempo, y con él han dejado un color cenizo en el rostro de sus reos que ya no se paran a hablar, ni a hacer bien su trabajo, como Beppo el Barrendero, que barría cada baldosa con amor, sin contar el tiempo ni cuantas baldosas barría. No nos tomamos el tiempo para hablar, ni para pensar, ni para hacer las cosas con amor, tan sólo para recetar y dispensar pastillas, cuantas más mejor, y en el menor tiempo posible.

Paco Martínez Granados

lunes, 9 de marzo de 2015

Aripiprazol Depot en el tratamiento agudo de la esquizofrenia. Hallazgos de un estudio de 12 semanas, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo


Análisis realizado por Javier Molina González-Román, estudiante de Farmacia, y supervisado por Emilio Pol Yanguas, Doctor en Farmacia

 

INTRODUCCIÓN

El Aripiprazol es un antipsicótico atípico con un mecanismo de acción distinto al del  resto de antipsicoticos. Es un agonista parcial de los receptores D2/D3 (a diferencia del resto de antipsicóticos que son antagonistas) y de los 5-HT1A y antagonista 5-HT2A. De ello se desprende una teórica mejora  en el perfil de reacciones adversas, especialmente en las relacionadas con la secreción de la prolactina.

Desde la aparición de las formulas inyectables de larga acción de antipsicóticos atípicos (en 2003 con la risperidona) solo 3 de estos han estado disponibles en esta formulación, esto es, la propia risperidona, la paliperidona y la olanzapina. Siguiendo esta tendencia ha hecho también su aparición recientemente la forma depot del aripiprazol, el Abilify Maitena.

Anteriores estudios ya han tratado de arrojar luz sobre su uso como terapia de mantenimiento, con resultados no del todo clarificadores (1)(2)(3), este nuevo estudio se ocupa del papel del nuevo fármaco en la sintomatología aguda (enlace al original).

 

OBJETIVO

Evaluar la eficacia y tolerabilidad y seguridad del aripiprazol  depot como tratamiento de síntomas agudos en adultos (entre 18 y 65 años) con esquizofrenia (DSM-IV-TR).

 

METODO

El estudio incluye distintas fases. Primeramente se seleccionan los pacientes susceptibles de ser incluidos en el estudio. Estos deben presentar síntomas agudos en el momento de lo inclusión, residir en un entorno estable  en los periodos en que no han estado hospitalizados y haber demostrado buena respuesta al tratamiento antipsicótico en los últimos 12 meses (según la opinión del investigador) y no ser resistentes al tratamiento

Los criterios de exclusión son: haber estado hospitalizados 30 días o más de los últimos 90 antes de la selección, tener comorbilidad con otro diagnostico psiquiátrico y antecedentes de abuso de sustancias.

A los pacientes seleccionados tras aplicar estos criterios se les somete a un periodo de lavado de 7 días. En caso de que tomaran otro antipsicótico que no sea aripiprazol se le administra aripiprazol durante 3 días (para comprobar tolerancia) antes de entrar en el periodo de lavado. Todos los sujetos han de estar hospitalizados durante este periodo. Los que pasan esta fase (las pérdidas superan el 30 %) son randomizados para formar los 2 grupo de estudio, uno con aripiprazol depot (más aripiprazol oral durante las 2 primeras semanas) y otro con inyección de placebo (más placebo oral durante 2 semanas para evitar que se destape en ciego). Aun asi el aspecto de ambos difiere, lo que podría producir que la persona que administra el fármaco conociera a que grupo pertenece cada paciente.

Se establece la eficacia en base a los cambios en la semana 10 en las escala de PNSS. Como ítem secundario se toma los cambios en la escala CGIS, también analizados en la semana 10. La razón que postulan para medir los resultados en la semana 10 y no en la 12 en la cual acaba el estudio en si, es para evitar el efecto de fin de estudio, que consideran podría producir una mejoría o empeoramiento en la última semana. La puntuación total de PSP se evaluó a las 12 semanas o la última visita. Las escalas fueron evaluadas en las semanas 1, 2, 4, 6, 8 10 y 12. Durante este periodo también se evalúan las distintas reacciones adversas así como distintos valores metabólicos de cara al posterior análisis de la seguridad y tolerabilidad.

En cuanto al tratamiento estadístico se usan varias técnicas que podrían menguar la robustez del estudio. La primera de ellas es el least esquare mean change (análisis por mínimos cuadrados), en el cual se realizan las medias de distintos subgrupos (que no quedan especificados) y  a continuación partir de ellas la media global, lo cual se traduce en una posible presencia de sesgos en el caso de que la distribución de los datos atípicos sea asimétrica. El segundo es el LOCF (last observation carried forward) que consiste, como su propio nombre indica, en arrastrar la última observación tomada, convirtiéndola en el dato final.

 

 

RESULTADOS

Para los autores los datos demuestran la eficacia, seguridad y tolerabilidad del aripripazol depot  en concomitancia con la formula oral  durante las primeras 2 semanas para el tratamiento de pacientes adultos con esquizofrenia experimentando una exacerbación aguda de la psicosis. Ambos endpoints (cambios en las escalas de PANSS y de CGI-S) se muestran superiores para el aripiprazol sobre el placebo. Asimismo la reducción significativa en ambas escalas PANSS (positiva y negativa) ya en la semana 1 demuestra que Aripiprazol depot puede resolver rápidamente tanto los síntomas negativos como los positivos.

En cuanto a la seguridad y eficacia los autores llegan a la conclusión de que las puntuaciones en cuanto a efectos adversos y las mediciones metabólicas sugieren que no hay diferencia significativa entre el aripiprazol depot y el placebo, a pesar de que faltan pacientes por incluir en muchas de las mediciones y de que algunos efectos adversos ocurren más frecuentemente en el grupo tratado con aripiprazol, como la acatisia (en claro contraste con la mejoría en la escala BANS), la sedación y el aumento de peso. Este último lo relacionan con la mayor ingesta de comida a raíz de la supuesta mejoría clínica.

El conjunto de estos datos les lleva a concluir que el aripiprazol depot es una opción viable para el tratamiento de pacientes que experimentan una exacerbación aguda de la esquizofrenia.

 

OPINION PERSONAL

Distintos aspectos llevan a cuestionar las conclusiones a las que llega el estudio y su validez en general:

La población se seleccionó de distintos centros ubicados en Estados Unidos, Letonia y Croacia dando como resultado una proporción de personas afroamericanas del 66% que en nada representa un corte estándar de la población, menos aún en Letonia y Croacia. Además  en Estados Unidos este grupo suele pertenecer a un estrato social con bajo poder adquisitivo y podrían tener dificultades para acceder al medicamento, que si bien no es especialmente caro en comparación con el resto de antipsicóticos atípicos depot tampoco resulta remarcablemente económico (en España el precio es de 315,49 € la inyección (4) pero en Estados Unidos asciende a 1450 dólares, según datos de The medical letter). Los criterios de inclusión y exclusión resultan algo capciosos al no representar en absoluto la población que en la práctica clínica seria susceptible de hacer uso del medicamento; incluye solo a los pacientes que han demostrado una buena respuesta (sin establecer siquiera una definición de la misma, simplemente basándose en el ambiguo concepto de “opinión del autor”) y excluye a aquellos que presentan elementos de mal pronóstico clínico, como son la presencia de otras enfermedades psiquiátricas concomitantes y a los pacientes con historial de abuso de drogas.

En cuanto al estudio en si, las grandes pérdidas que presenta hacen difícil creer que pueda aportar alguna evidencia real significativa. Las pérdidas sufridas antes de la fase de aleatorización son del 32,8% y las posteriores son aún mayores, con un 35,7% y un 50,6% para el aripiprazol depot y el placebo respectivamente. Solo estos datos por separado ya deberían hacer que nos plantearamos muy seriamente la validez de cualquier conclusión extraída del estudio.

El tratamiento estadístico, lejos de intentar paliar estas pérdidas, las potencia usando el método antes comentado LOCF (last observation carried forward), convirtiendo los datos de estas en datos finales. Ello implica la asunción de que los valores permanecen constantes después de la última observación, para lo cual no se tiene evidencia alguna (5). Además este método no nos permite conocer la incertidumbre estadística. El otro método que llama la atención es el análisis por mínimos cuadrados (least esquare mean change) que ya se mencionó más arriba y que no pormenorizan para ver si su aplicación es correcta en este caso (6) (si la distribución de los datos atípicos es asimétrica, este método puede no ser el más adecuado).

En el apartado de seguridad y eficacia se detallan los datos obtenidos (no se hace mención a cuando se toman esto) mediante una tabla con los distintos síntomas y las mediciones de los valores metabólicos, estableciendo una comparación entre el aripiprazol y el placebo. En algunos apartados no aparecen evaluados la totalidad de los pacientes que completaron el estudio, arrojando así unos resultados parciales. También llama la atención que algunos efectos adversos medidos en las escalas de evolución, las cuales indican una mejoría en los pacientes tratados con aripiprazol, se presentan con más frecuencia en este grupo que en el grupo placebo, como en el caso ya mentado de la acatisia.

Por todo ello, la única conclusión que podemos sacar es que resulta imposible sacar conclusión  alguna en claro. Los numerosos sesgos e incorreciones, así como el tratamiento de estos, dejan de manifiesto la poca robustez del estudio para aportar pruebas fehacientes de la utilidad de la forma depot del aripiprazol en pacientes adultos con exacerbación aguda de la esquizofrenia. Es una pena que un medicamento con unas características potencialmente útiles para su utilización clínica venga acompañado de estudios tan poco concluyentes.

 

 

 

REFERENCIAS

(1)    http://www.psychiatrist.com/jcp/article/Pages/2012/v73n05/v73n0508.aspx




(5)    http://www.nesug.org/proceedings/nesug09/po/po12.pdf

(6)    http://support.sas.com/documentation/cdl/en/statug/63033/HTML/default/viewer.htm#statug_glm_a0000000861.htm

 

 

ARTICULO ORIGINAL

http://www.psychiatrist.com/jcp/article/Pages/2014/v75n11/v75n1107.aspx

Relación entre el tratamiento antidepresivo en adultos y el aumento del riesgo de suicidio, intento de suicidio y autolesión.


Resumen realizado por: María van der Hofstadt Rovira, estudiante de 5º de Farmacia de la UMH
(Revisado por Emilio Pol Yanguas, doctor en Farmacia)

 
Actualmente una gran parte de la población padece depresión, es una condición muy común y la mayoría de pacientes se encuentra en tratamiento con antidepresivos, son algunos de los fármacos más prescritos por los profesionales de atención primaria  y probablemente pacientes y profesionales desconozcan que corren ciertos riesgos derivados del tratamiento. Las tasas de suicidio han aumentado considerablemente en los últimos años, además son más elevadas en los pacientes que sufren depresión, pero no está claro que el suicidio, el intento de suicidio y la autolesión se trate con los distintos grupos de fármacos antidepresivos disponibles. Recientemente se ha publicado en la revista “British Medical Journal” un artículo que relaciona el tratamiento con diferentes antidepresivos con el aumento del riesgo de suicidio (1). Así como la importancia de realizar un estrecho seguimiento a los pacientes que sufren depresión y están siendo tratados con este tipo de fármacos.

Se trata de un estudio de cohortes para evaluar la asociación de varios antidepresivos y el riesgo de suicidio y autolesiones. El objetivo del estudio es poder valorar si hay algún fármaco antidepresivo que resulte más propenso a producir este riesgo, es decir observar las diferencias entre los distintos fármacos. Existen varios meta-análisis (2 y 3) que explican que en niños  y adolescentes este riesgo es elevado, pero en la población adulta parece que este riesgo no exista y que en ancianos parece que este riesgo hasta se reduce. Por todo esto se realiza este estudio de cohortes para seguir a los pacientes expuestos a este tipo de fármacos en un ámbito más cotidiano y global que en un ensayo clínico donde todo está mucho más medido y controlado, valorando así, si realmente hay algún riesgo o no derivado de su tratamiento.

Durante 11 años se realizó el seguimiento en pacientes obtenidos de una gran base de datos de atención primaria diagnosticados de depresión que están en tratamiento y también en aquellos que están sin tratamiento, los pacientes seleccionados habían sido diagnosticados al menos 12 meses después de incorporarse al consultorio. Se excluyeron a aquellos pacientes que ya se encontraban en tratamiento con antidepresivos antes del inicio del estudio y que tuvieran diagnóstico previo de otro trastorno psiquiátrico o que hayan debutado durante el transcurso del estudio. Se realizó un estudio muy exhaustivo de los factores de confusión ya que se valoraron muchos aspectos distintos para poder ajustar lo máximo posible el estudio.

Se dividieron los fármacos en tres grupos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y otros antidepresivos, los datos se extrajeron de las recetas individuales de los antidepresivos durante el seguimiento, incluyendo la fecha de emisión, el tipo y la dosis del antidepresivo. Se realizó el seguimiento de los pacientes desde el momento de la prescripción, y los cambios de tratamiento se consideraron estadísticamente como exposiciones variables en el tiempo. Realizaron también análisis sobre la dosis administrada de cada tipo de fármaco. Y varios análisis de sensibilidad para evitar el mayor nº de sesgos posible verificando así la solidez del estudio y de los resultados obtenidos.

Con los datos obtenidos se observó que el 87% del total de los pacientes recibieron prescripción de tratamiento de uno o más antidepresivos, durante 221 días de mediana de duración (36.6% durante un año o más de tratamiento y 5.5% durante cinco años o más). Lo más llamativo en este sentido es que hubo más de 83784 prescripciones combinadas con el significativo riesgo que supone la polifarmacia.

En el análisis estadístico calcularon las proporciones de riesgo ajustadas y no ajustadas para los distintos tipos de antidepresivos, comparando el tratamiento actual con antidepresivos tricíclicos y otros antidepresivos, con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Y en cuanto al análisis de dosis se observó que tanto en inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos, el riesgo aumentaba con el aumento de dosis pero que en cambio con antidepresivos tricíclicos no era significativo.

La diferencia en las tasas de suicidio durante los períodos de tratamiento con antidepresivos tricíclicos y relacionados en comparación con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no fue significativa (razón de riesgo ajustada 0,84, 95% intervalo de confianza 0,47 a 1,50), pero la tasa de suicidios aumentó significativamente durante los períodos de tratamiento con otros antidepresivos (2,64, 1,74 a 3,99). La razón de riesgo para el suicidio se incrementó significativamente para mirtazapina en comparación con citalopram (3,70, 2,00 a 6,84). Riesgos absolutos de suicidio en un año oscilaron desde 0,02% para la amitriptilina a 0,19% para mirtazapina.


No hubo diferencias significativas en las tasas de intento de suicidio o autolesiones con antidepresivos tricíclicos (0,96, 0,87 a 1,08) en comparación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pero la tasa de intento de suicidio o autolesiones fue significativamente mayor para otros antidepresivos (1,80, 1,61 a 2,00). El cociente de riesgos ajustados por intento de suicidio o autolesión se incrementaron significativamente en tres de los medicamentos más comúnmente prescritos en comparación con citalopram: venlafaxina (1,85, 1,61 a 2,13), trazodona (1,73, 1,26 a 2,37), y la mirtazapina (1,70, 1,44 a 2,02), con una reducción significativa de la amitriptilina (0,71, 0,59 a 0,85). El riesgo absoluto de intento suicidio o autolesiones más de un año osciló entre el 1,02% para la amitriptilina a 2,96% para la venlafaxina. Las tasas fueron más altas en los primeros 28 días después de comenzar el tratamiento y permanecieron aumentadas en los primeros 28 días después de dejar tratamiento. Durante el estudio también se observó que durante los 28 días después de finalizar el tratamiento el riesgo aumentó para todos los tipos de fármacos.

 

Muchas guías de tratamiento indican que el inicio de tratamiento debe realizarse con Inhibidores Selectivos de la recaptación de serotonina, esto podría explicar porque el riesgo es mayor con otros (presuponiendo que estos ya llevaran tiempo en tratamiento y no había funcionado por lo que se modificó) pero no ocurre lo mismo con los antidepresivos tricíclicos, por lo que esta explicación perdería fuerza.

Como es un estudio de cohortes, prospectivo los pacientes que no recuerdan determinados aspectos con detalle o se pierden no resulta un sesgo para los resultados.

La población que participa en el estudio es variable y amplia por lo que representa muy bien a los usuarios de estos fármacos que podemos encontrar en la práctica clínica, no como en los ensayos clínicos donde la población es mucho más concreta y el seguimiento se realiza durante menos tiempo.

Como conclusiones el estudio observa que  en el análisis de los 11  antidepresivos más utilizados actualmente la razón de riesgo de suicidio ajustada fue significativamente mayor (p <0,01) para mirtazapina en comparación con el citalopram (3,70, 2,00 a 6,84). También que había indicios de aumento del riesgo para la venlafaxina en comparación con el citalopram (2,23, 1,14 a 4,39; p = 0,02). En definitiva, el estudio encuentra asociaciones significativas entre las diferentes clases y tipos de antidepresivos y las tasas de suicidio e intento de suicidio o autolesiones. Pese a ello insisten en que los resultados deben interpretarse con cautela, los beneficios y los riesgos pueden ser muy variables cuando se prescriben antidepresivos por lo que resulta fundamental que exista una estrecha vigilancia de la evolución clínica de los pacientes que se encuentren en tratamiento así como cuando se inicia la retirada del tratamiento.

 

 

Referencias:

-          (1) “Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database” Carol Coupland, Trevor Hill, Richard Morriss, Antony Arthur, Michael Moore, Julia Hippisley-Cox.


 

-          (2) Friedman RA, Leon AC. Expanding the black box—depression, antidepressants, and the risk of suicide. N Engl J Med2007

 

-          (3) Hall WD. How have the SSRI antidepressants affected suicide risk? Lancet2006

 

jueves, 5 de marzo de 2015

La hiperprolactinemia puede no ser un problema ahora, pero ¿y en el futuro?


J, varón de 57 años, diagnosticado de esquizofrenia desorganizada de tipo continuo de carácter místico diagnosticada por primera vez en enero de 1984. Desde entonces ha sido atendido en diversos centros hasta recaer en el Dr. Esquerdo, en el cual se encuentra ahora, derivado desde la USM, con la finalidad de mejorar conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento, manejo del dinero, regular hábitos de autocuidado, y su entorno (padece un acusado síndrome de Diógenes, llegándose a la situación de tener que desinfectar su casa ante la presencia de cucarachas por acumulación de desperdicios ) así como estabilizar clínicamente y mejorar sus habilidades sociales también deterioradas. Además actualmente recibe terapia electroconvulsiva junto con la terapia farmacológica

Revisando su caso hallamos en las analíticas niveles muy altos de prolactina (en la última llegaban a 70.74 ng/ml siendo el rango normal entre 2,6 y 19) que creemos pueden tener relación con la medicación(1). En el momento en el que revisamos el caso tomaba risperidona 12mg, lo cual representa 2,4 DDD y Paliperidona palmitato 50mg/28 dias, equivalente a 0,70 DDD(2). La carga antipsicótica total era de 3,1 por encima de los 2 recomendados en el uso de antipsicóticos atípicos(3), lo que puede repercutir en una mayor incidencia de reacciones adversas a la medicación.

La hiperprolactinemia aparece en la ficha técnica de ambos medicamentos como efecto adverso de incidencia frecuente, además se deben utilizar con precaución en pacientes con hiperprolactinemia preexistente y en pacientes con posibles tumores dependientes de prolactina.  También menciona que se ha de proceder con cautela en caso de administración concomitante de ambos fármacos  ya que la paliperidona es el metabolito activo de risperidona y la combinación de los dos puede suponer una exposición aditiva a la fracción antipsicótica activa(1).

Dada la idiosincrasia del  paciente (casto y con escaso o nulo interés en el ámbito sexual) los efectos adversos más comunes derivados del aumento de prolactina, entre los que suelen estar la disfunción eréctil, pueden no suponer un problema corto plazo. De hecho el paciente nunca ha referido ninguna queja a este respecto. Sin embargo es algo muy a tener en cuenta a largo plazo ya que numerosos estudios relacionan el mantenimiento de niveles altos de prolactina con la aparición de osteoporosis(4)(5) y cáncer de mama y de próstata(6)(7).

 

Ante esta situación decidimos informar al médico  de J y proponerle un cambio en el tratamiento, reduciendo la dosis de risperidona que en este momento se encontraba por encima del máximo recomendado y aumentando la de paliperidona palmitato (el paciente tiene un largo historial de falta de adherencia al tratamiento pero sin embargo es cumplidor a la hora de ir mensualmente a que se le administre Xeplión) que se situaba en el mínimo,  consiguiendo así una disminución en las DDD totales antipsicóticas y una presumible disminución en los niveles de prolactina. El médico nos comunica que recientemente había notado el aumento de la misma  en las analíticas y que tenía intención de cambiar el tratamiento, pero que ocurre que en ocasiones los pacientes vienen con unas dosis altas desde fuera del centro y que el cambio requiere tiempo y prudencia. Discutimos con el nuestra propuesta de cambio, la cual le parece una buena opción para el paciente

 

Unos días después encontramos una nota en el Hisclipa confirmando el ajuste en la prescripción. Concretamente se le reduce la risperidona de 12mg a 6mg y se le aumenta la Paliperidona palmitato de 50mg a 100mg, obteniéndose así una reducción de carga antipsicótica total de 0,5 (siendo la anterior de 3,1 y la actual de 2,6). El objetivo prospectivo pasaría por la consiguiente reducción gradual de la risperidona para que el paciente llegara a mantenerse con paliperidona palmitato quedando asi la carga antipsicotiva total entre 1 y 2 DDD

 

Referencias


-          (2) http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

-          (3) “The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements” Robert W. Buchanan, Julie Kreyenbuhl, Deanna L. Kelly, Jason M. Noel, Douglas L. Boggs, Bernard A. Fischer, Seth Himelhoch, Beverly Fang, Eunice Peterson, Patrick R. Aquino, and William Keller. Schizophrenia Bulletin vol. 36 http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/36/1/71.full.pdf+html




 
Análisis del caso por Javier Molina González-Román y María van der Hofstadt Rovira (estudiantes de 5º curso de farmacia, UMH) y supervisado por Emilio Pol Yanguas (doctor en farmacia, especialista en farmacia de hospital)

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