domingo, 30 de marzo de 2014

HIPNÓTICOS Y ANSIOLÍTICOS: RESPUESTA SUBJETIVA EN PACIENTES EN UNA OFICINA DE FARMACIA


AUTOR: Dámaris Plá Sánchez, estudiante de 5º curso Farmacia, UMH.
RESUMEN:
Introducción: Los medicamentos hipnóticos y ansiolíticos se usan para el tratamiento del insomnio y de la ansiedad, respectivamente.  Su principal mecanismo de acción es incrementar la actividad del neurotransmisor inhibitorio cerebral GABA.
Objetivo: Conocer la perspectiva hacia este tipo de medicamentos de una forma subjetiva, desde el punto de vista del paciente.
Métodos: El tipo de muestreo escogido para nuestro estudio es el consecutivo. Además, para la recogida de datos utilizamos una entrevista  de tipo semiestructurada.
Conclusiones: La perspectiva de los pacientes hacia los medicamentos es vital para una correcta adherencia terapéutica. Es importante conocer el punto de vista subjetivo para poder entender mejor cómo funcionan estos medicamentos.
PALABRAS CLAVE:
Hipnótico, ansiolítico, respuesta subjetiva, paciente, entrevista semiestructurada, cualitativo.
 
INTRODUCCIÓN:
Los medicamentos hipnóticos y ansiolíticos son esenciales para tratar el insomnio y la ansiedad, respectivamente.La mayoría de las sustancias pertenecientes a cualquiera de los dos grupos pueden generar ambos efectos en menor o mayor grado dado que comparten, en general, un mismo mecanismo de acción: incrementar la actividad del neurotransmisor inhibitorio cerebral GABA (Ácido Gamma Aminobutírico). (Lorenzo, P. ,Moreno A. , Leza J.C. , Lizasoain I. ,Moro M.A. ,Portolés A. (2009). Farmacología y Farmacia Clínica).
Una revisión de la literatura ha permitido identificarestudios, que han investigado los efectos de los hipnóticos y ansiolíticos desde un punto de vista cuantitativo. Fridman et al (2014), han investigado los efectos y reacciones adversas del bromazepam. El estudio realizado porMitkov et al (2009), ha identificado los efectos adversos que tienen los psicofármacos a nivel dermatológico y el estudio realizado por Bhuvaneswar et al (2009)los cuales nos hablan acerca de los efectos adversos a nivel endocrino y metabólico de los medicamentos psicótropos.
Sin embargo, se conoce poco acerca de los efectos subjetivos que producen sobre las personas que lo toman y cómo se sienten al tomarlas. A pesar de que el punto de vista del paciente no ha sido investigado, las experiencias subjetivas de los pacientes hacia su medicación es un factor fundamental para ayudarnos a conocer mejor los mecanismos de acción de este grupo de medicamentos, además de comprender mejor los factores que influyen en la adherencia de este tipo de tratamientos.Moncrieff J. et al (2009)
El objetivo de este estudio es conocer las creencias que tienen las personas de nuestro medio que toman hipnóticos y ansiolíticos, centrándonos en su propia perspectiva. Para poder llevarlo a cabo, utilizaremos la metodología cualitativa.
La metodología cualitativa es una tradición de las ciencias sociales que tiene el objetivo de intentar entender las complejidades del mundo social en el cual vivimos y como pensamos, actuamos y damos sentido a nuestras vidas. Incluye una variedad de supuestos epistemológicos y de técnicas de investigación. Estas prácticas de investigación enfatizan la cercanía con los participantes, la observación de las personas en su propio territorio, la interacción con ellos usando su propio lenguaje y sus propios términos, con el objetivo de intentar entender cómo ven el mundo (Kirk, Miller 1986; Ellis, Ellingson 2000)
Los estudios cualitativos intentan describir sistemáticamente las características de las variables y fenómenos, así como el descubrimiento de relaciones causales. También facilita una recogida de datos empíricos que ofrecen descripciones complejas de acontecimientos, interacciones, comportamientos, pensamientos... que conducen al desarrollo o aplicaciones de categorías y relaciones que permiten la interpretación de los datos.
MÉTODOS:
Este estudio se ha realizado en una oficina de farmacia comunitaria de barrio de la ciudad de Alicante. Dado que la farmacia tiene 65 años de antigüedad los pacientes que a ella acuden lo hacen desde hace muchos años.Da cobertura a un territorio de la ciudad de aproximadamente 2500 habitantes con un nivel socioeconómico medio-bajo. La mayoría de los pacientes que acuden a la farmacia son personas de la tercera edad, polimedicados, de edad aproximada entre los 60 y 70 años.
El tipo de muestreo escogido para nuestro estudio es el consecutivo. Éste es el muestreo no probabilístico más utilizado. Si se realiza de manera adecuada, la representatividad de la muestra que se obtiene puede ser semejante a la obtenida con un muestreo probabilístico.El diseño de un muestreo consecutivo consiste en reclutar a todos los individuos de la población accesible que cumplan con los criterios de selección durante el periodo de reclutamiento fijado para el estudio. (Silva LC Muestreo para la investigación en ciencias de la salud. Ed Diaz de Santos. Madrid, 1993)
La selección de los participantes se realizó en función de los criterios de inclusión y exclusión siguientes:
Criterios de inclusión:
1.      Tomar hipnóticos y/o ansiolíticos durante un periodo de tiempo mayor de 3 meses, con la finalidad de que puedan evaluar y comentar su punto de vista y cómo se sienten.
2.      Capacidad de expresión verbal que permita la participación en una entrevista.
Criterios de exclusión:
1.      Deterioro cognitivo o físico que impida la comunicación
 
Para la configuración de la muestra decidimos dos semanas consecutivas en el mes de Febrero, y nos fijamos unos horarios, de 10 am a 13 pm, para reclutar pacientes que cumplieran criterios de inclusión. Se solicitó el consentimiento informado por escrito de todos y todas las participantes (Anexo 1).
 
La técnica que hemos utilizado ha sido la entrevista semiestructurada (Anexo 2). El guión de la entrevista se basó en la revisión de la literatura (Barter G and Cormack M. 1996).
 
Las entrevistas fueron grabadas en audio y posteriormente transcritas literalmente para su análisis. El proceso de transcripción fue realizado por un investigador independiente de la investigadora principal, para no interferir a la hora de transcribir los datos, ya que, el investigador principal podría intervenir de forma subjetiva.Se diseñó una ficha para recoger datos sociodemográficos y clínicos. (Tabla 1).
 
Para el análisis de los datos hemos seguido el enfoque técnico propuesto por Taylor y Bogdan (1984). Para estos dos autores, el análisis de los datos implica tres elementos diferenciados.
 
El primer elemento, es una fase de descubrimiento que consiste en identificar temas y desarrollar conceptos. El segundo, incluye la codificación de los datos, que comprende la reunión y análisis de todos los datos que se refieren a temas, ideas y/o conceptos. Por último, el tercero hace referencia a la contextualización de los resultados, deteniéndose en el modo en el que fueron recogidos.
 
Para todo esto, hay que tener en cuenta consideraciones como los datos solicitados y no solicitados, la influencia del observador, los datos directos e indirectos, las fuentes y tener en cuenta nuestros propios supuestos a través de una autorreflexión crítica.
Siguiendo a estos dos autores, en nuestra investigación hemos seguido principalmente dos pasos:
1º.- Identificar áreas temáticas amplias a partir de la lectura de las transcripciones de los grupos.
2º.- Identificar unidades de texto, es decir, identificar distintas categorías que hacen referencia a alguna de las áreas temáticas. 
 
Una vez recogidos todos los datos a través de la entrevista semiestructurada, clasificamos toda la información según distintas áreas identificadas.
Resaltamos distintos puntos importantes con respecto a la información que hemos recogido.
En primer lugar, las medidas cuantitativas como la diferencia entre sexos, los tipos de medicamentos que se toman en estos trastornos, el motivo por el que empezaron a tomarlo (el médico prescribe, ellos demandan o si fueron aconsejados por un familiar/amigo), el tipo de reacciones adversas que tienen cuando los toman y los beneficios que obtienen de la toma de estos medicamentos.
Y, en segundo lugar, las medidas cualitativas, las cuales son las más determinantes en nuestro estudio. A éstas las hemos denominado “creencias”, y dentro de ellas hemos realizado una categorización de las mismas.
 
RESULTADOS:
Nuestra población de estudio está comprendida por 32 personas, de las cuales 7 rechazaron realizar la entrevista, y 25 siguieron adelante con el proceso.
A nuestros 25 pacientes, se les realizó la entrevista semiestructurada, y con la información obtenida obtuvimos nuestros resultados. Éstos los agruparemos en resultados de medidas cuantitativas, y los resultados de las medidas cualitativas.
Medidas cuantitativas
El primer parámetro que analizamos fue la diferencia entre sexos. Nos llamó la atención la gran diferencia que había entre hombres y mujeres que toman este tipo de medicación, ya que de los 25 participantes en el estudio, 21 son mujeres. Esto significa que sólo un 16% de nuestros pacientes son hombres.
Después, queríamos saber cuáles eran los medicamentos que más se tomaban en este tipo de problemas, tanto en la ansiedad como en el insomnio. Con los datos obtenidos, realizamos un gráfico para poder ver los resultados de una forma más visual.
 
Como se puede ver en el gráfico, el fármaco que más se utiliza para la ansiedad e insomnio, sería el bromazepam con un 22% del total de participantes, seguido del lorazepam con un 19%, y, después de éste encontraríamos  el lormetazepam y el alprazolam con un 13%.
También comparamos el motivo de toma de esta medicación. Si fue el médico el que lo prescribió, si ellos mismos pidieron al médico la toma de estos medicamentos, o si fueron aconsejados por algún familiar o amigo para tomarlo.
 
En el gráfico podemos ver cómo un 52% lo toman por prescripción del médico, sin embargo, un 40% de nuestros pacientes lo toman porque ellos mismo se lo piden al médico. El porcentaje de demanda de medicamentos es un porcentaje bastante alto y muy cercano al porcentaje de prescripción médica.
En cuanto al tipo de reacciones adversas que apreciamos en los pacientes, podemos apreciar en la figura 3 que el insomnio es el efecto adverso con más prevalencia entre todos los sujetos, aunque parezca paradójico, ya que, estamos hablando de medicamentos para la ansiedad y el insomnio. Siguiendo al insomnio, encontramos el nerviosismo y las pesadillas, también en un porcentaje bastante elevado en comparación con el resto de reacciones adversas.
             
                      
Y, por último nos centramos en los beneficios que obtenían los pacientes con la toma de estos medicamentos.
De nuestros 25 pacientes, 6 obtenían el efecto deseado, fuese conciliar el sueño y/o controlar la ansiedad. De estos 6 pacientes, cabe añadir que cada uno entiende por conciliar el sueño dormir de 4 horas a 6 horas, y otros, entienden que no padecer insomnio es dormir más de 8 horas seguidas. Sea como fuere, 6 de nuestros pacientes, a pesar de tener algún tipo de reacción adversa, consideran que el medicamento les hace el efecto deseado. Por lo tanto, un 76% de los pacientes no obtienen una respuesta satisfactoria.
Medidas cualitativas
Aquí nos fijamos en las creencias de nuestros pacientes. Este punto es el más importante de todo el proceso, ya que aquí conocemos de verdad la experiencia subjetiva de los pacientes, su punto de vista.
Realizamos una clasificación en distintas categorías para intentar englobar las experiencias subjetivas de nuestros pacientes.
Categoría
Subcategoría
Paciente
 
Por miedo
“Si no lo tomo, voy a volver a tener ganas de suicidarme”.
“Si lo dejo, no voy a volver a dormir bien”
 
 
 
Toma de medicamento
Por no querer dejarlo
“Aunque ya haya pasado tiempo desde la muerte de mi madre, no pienso dejarlo porque me va fenomenal”.
“No puedo dejarlo porque soy una persona muy activa, y lo necesito”.
 
Modificación de dosis libre albedrío
“Si me agobio o me pongo nerviosa, me tomo una pastilla más”.
“Si me tomo la pastilla y no me duermo a la hora de haberla tomado, me tomo otra”.
 
 
 
 
Recaídas (menos de una semana)
 
 
“Hubo una noche en la que intenté no tomarlo, pero a las dos de la mañana me tuve que levantar para tomarlo, lo necesitaba para dormir”.
Intentos de dejar la medicación
Recaídas (más de una semana)
“Estuve un tiempo sin tomar la medicación, pero al no conciliar el sueño igual, volví a tomarlas”.
 
Deja la medicación
 
 
Como apreciamos en la tabla, la mayoría de los pacientes que toman este tipo de medicación tienen miedo a dejar de tomarla, porque piensan que van a tener insomnio y/o ansiedad.A pesar de que muchos de ellos tengan reacciones adversas como el insomnio y el nerviosismo, siguen tomando la medicación por miedo a que si lo dejan, el efecto sea peor aún.
La autonomía en el manejo de la dosis ha sido otro hallazgo de este estudio. Laspacientes manifestaron libertad para modificar la prescripción a voluntad propia. “Puedo cambiar la dosis cuando quiera. No pasa nada porque un día me tome media pastilla y si al día siguiente me agobio un poco, me puedo tomar 2”.
En cuanto a la categoría relacionada con los intentos de dejar la medicación, todos los pacientes que lo han intentado, más tarde o más temprano, han recaído en la toma de estos medicamentos. “Hubo una noche en la que intenté no tomarlo, pero a las dos de la mañana me tuve que levantar para tomarlo, lo necesitaba para dormir”.Añadir que, los participantes del estudio son pacientes que toman este tipo de medicación, por lo que, todos deben de estar tomando este tipo de medicamentos.
Por último, cabe resaltar, que entre las creencias de algunos pacientes, llamó la atención algunos comentarios que realizaron como por ejemplo:
-          “Los medicamentos que tomo son buenos para activar los nervios de la espalda”
-          “Mi medicación hace que mejore mi vejiga desde la operación que tuve hace 2 años”.
-          “No tomo esto por la ansiedad ni para el insomnio. Me lo dan para los temblores, por eso no puedo dormir bien, porque es para los temblores, no para dormir”.
-          “Puedo cambiar la dosis cuando quiera. No pasa nada porque un día me tome media pastilla y si al día siguiente me agobio un poco, me puedo tomar 2”.
-          “Con la medicación que tomo ya no voy a tener problemas en los bronquios y voy a poder volver a respirar bien”.
-          “No puedo dejar la medicación para dormir. Si la dejo ya no volveré a dormir bien nunca”.
 
DISCUSIÓN:
Los resultados obtenidos nos dan mucha y variada información acerca de cómo se sienten nuestros pacientes con la toma de este tipo de medicamentos.
Con los datos cuantitativos, hemos visto como la mayoría de pacientes son mujeres. Cabe destacar, que los rechazos de entrevistas fueron mayoritariamente por hombres, pero, aún así, teniendo en cuenta los rechazos producidos, la mayoría seguiría siendo femenina.
Es cierto que la prescripción médica es el principal motivo de la toma de estos medicamentos, pero le sigue muy de cerca el motivo de demanda por parte de los pacientes de los hipnóticos y ansiolíticos. Esto puede dar lugar a la toma innecesaria de estos fármacos y a un mal uso de los mismos, generando muchas reacciones adversas y malestar en las personas que lo toman. (Lorenzo, P. ,Moreno A. , Leza J.C. , Lizasoain I. ,Moro M.A. ,Portolés A. (2009). Farmacología y Farmacia Clínica).
 
También nos fijamos en la duración del tratamiento de estos medicamentos, que como sabemos, se deben de tomar en un período corto y concreto de tiempo y no abusar de ellos. La media de duración de los tratamientos con estos fármacos es de 5 años, con lo que deducimos, que se está realizando un mal uso de los mismos, y sus pautas, no son las adecuadas. Con la consecuencia de que los pacientes, cuando quieren intentar dejar la medicación, la mayoría de veces son incapaces, ya que, al alargar la pauta tanto tiempo, el cuerpo necesita de esta medicación y es muy complicado deshabituarse. (Celay J.M. et al. Perfil y calidad de vida de los consumidores de benzodiacepinas).
Lo más importante, son las creencias de nuestros pacientes, las medidas cualitativas. Hemos podido ver en el apartado anterior, como por culpa de esas falsas creencias o por algunos pensamientos, la toma de estos medicamentos es errónea.
Además, la mayoría de los pacientes no se sienten bien al tomar estos medicamentos, y tienen efectos adversos que son justo lo contrario al efecto deseado, y, pese a todo esto, siguen tomando la medicación por miedo a que si lo dejan, puedan encontrarse peor todavía. (Belleville G. Mortality Hazard Associated With Anxiolytic and Hypnotic Drug Use in the National Population Health Survey)
Llama mucho la atención como el factor miedo, es el más común en este tipo de pacientes. Este miedo hace que no sientan fuerzas para poder dejar la medicación, y alarguen su consumo más de lo apropiado. Y, cabe resaltar también, las recaídas de nuestros pacientes. Todos los pacientes de nuestro estudio que intentaron dejar la toma de hipnóticos y/o ansiolíticos, volvieron a recaer. No podemos evitar relacionar las recaídas de los pacientes, con la errónea pauta terapéutica, ya que, si estos fármacos cumplieran su pauta, el intento de deshabituación a estos medicamentos, sería mucho más sencillo para el paciente.
En conclusión, podemos añadir que, las experiencias subjetivas de nuestros pacientes son vitales para la toma de este tipo de medicamentos. La perspectiva de un paciente hacia su medicación puede variar la adherencia al mismo.
Limitaciones
Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron las siguientes.
En primer lugar, hay que tener en cuenta que las entrevistas realizadas fueron rechazadas por 7 personas. La mayoría de estos rechazos, 5 de 7, fueron hombres y de esos 5, 4 de ellos tenían edad comprendida entre 30 y 50 años, con lo cual, dejamos fuera de nuestro estudio, otro rango de edad que hubiese sido interesante poder contrastar los datos con respecto a distintas edades.
Además, como lo que hacemos en el diseño de muestreo consecutivo es reclutar a toda la población elegible durante un periodo de tiempo determinado, uno de los problemas que nos podemos encontrar es cuando el periodo de reclutamiento es corto y no refleja fluctuaciones estacionales del problema que estamos estudiando; lo cual sesgaría la muestra obtenida.
Otro error frecuente es que el reclutamiento no se realice de manera consecutiva, produciéndose interrupciones, por ejemplo, por situaciones de alta demanda asistencial. Esta situación produciría también un sesgo en la muestra.
AGRADECIMIENTOS:
A la Dra. Begoña María Beviá Fabrer por su paciencia, ayuda y enseñarme tanto en tan poco tiempo, al Dr. Emilio Pol Yanguas por su ayuda y asesoramiento y, a Carlos García-Navas Vidalpor su ánimo y apoyo.
 
 
ANEXOS:
Anexo 1. Hoja de consentimiento informado
Hoja de Consentimiento Informado
D/Dª
Doy mi consentimiento para ser grabado/a y estoy informado del tipo de estudio que se está realizando, y en qué consiste. Se me ha garantizado total confidencialidad del material grabado, así como su uso exclusivo para el estudio realizado.
En Alicante, a día     /     /
Firma del participante
 
 
Anexo 2. Entrevista semiestructurada
1.      ¿Para qué usa ese medicamento?
Objetivo del fármaco, ansiolítico o hipnótico.
2.      ¿Cómo ha llegado a utilizarlo?
3.      ¿Durante cuánto tiempo lleva tomándolo?
¿En algún momento ha intentado dejarlo?
4.      ¿Cómo se siente al tomar ese medicamento? ¿Cuál es el beneficio que obtiene?
5.      ¿Tiene algún efecto indeseable al tomarlo? ¿Lo sigue tomando a pesar de los efectos indeseables?
6.      Comentarios adicionales. Observaciones.
 
 

BLIOGRAFÍA:
1.      Van Putten TH, May, P.R. A.: Subjetive response as a predictor of outcome in pharmacotherapy, Arch Gen Psychiatry 1978, 35(4):477-480.

2.      Moncrieff J, Cohen D, Mason JP. The subjective experience of takingantipsychoticmedication: a contentanalysis of Internet data. Acta Psychiatr Scand 2009, 120(2):102-11.

3.      Barter G and Cormack M. Thelong-term use of benzodiazepines: patients' views, accounts and experiences.FamilyPractice1996; 13: 491-497.
4.      Parr JM, Kavanagh DJ, Young RM, McCafferty K. Views of general practitioners and benzodiazepineusersonbenzodiazepines: a qualitativeanalysis.Soc Sci Med 2006.Mar;62(5):1237-49.
5.      Fridman S, Machado S, Cunha M, Velasques B, Pompeu F, Budde H, Cagy M, Basile LF, Piedade R, Ribeiro P, Effects of bromazepam in frontal theta activity on the performance of a sensorimotor integration ask: a quantitative electroencephalography study.Neurosci Lett2009 Jan-Feb;55(1):1-20.
6.      Mitkov MV,, Trowbridge RM, Lockshin BN, Caplan JP, Dermatologicsideeffects of psychotropicmedications. Psychosomatics2014 Dec;23(12):1003-21.
7.      Bhuvaneswar CG, Baldessarini RJ, Harsh VL, Alpert JE, Adverseendocrine and metaboliceffects of psychotropicdrugs: selective clinical review

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