jueves, 25 de julio de 2013

Más sobre atrofia cerebral, recaídas psicóticas y tratamiento intensivo y prolongado con antipsicóticos




Paola Herraiz; J. Salvador Escoda; Adrián Bartoll. Estudiantes de 5º de farmacia Universidad Miguel Hernández. España.


En la actualidad se emplean diferentes abordajes terapéuticos para las diversas patologías mentales. Más concretamente, en la esquizofrenia se utilizan habitualmente fármacos antipsicóticos, en ocasiones en dosis altas (1), para la prevención de episodios psicóticos y/o recaídas. Sin embargo, hay que valorar el beneficio-riesgo de estos tratamientos, ya que aunque su eficacia está demostrada a la hora de prevenir recaídas, también producen efectos adversos a corto y largo plazo. 

A continuación se analiza un artículo de Nancy C. Andreasen publicado en The American Journal of Psychiatry (2), que trata sobre la relación entre el tratamiento intensivo antipsicótico y la merma de materia gris cerebral.


Título: Duración de las recaídas, intensidad del tratamiento, y pérdida de tejido cerebral en la esquizofrenia: un estudio MRI prospectivo longitudinal.

Objetivo: Analizar la relación entre las recidivas recurrentes de la esquizofrenia y la pérdida progresiva de tejido cerebral.

Métodos: Se estudiaron 202 pacientes, usando los datos del Estudio Longitudinal Iowa. Se estudian el número y duración de recaídas, y se relaciona con las medidas de MRI (Imágen por Resonancia Magnética). También se examinó la influencia del tratamiento antipsicótico, ya que los de mayor intensidad estaban asociados con mayores reducciones de volumen cerebral.

Resultados: La duración de las recaídas se relacionó con reducciones tanto del volumen cerebral total como de las medidas regionales (como la región frontal). No se vio relación con el número de recaídas, pero sí se observaron efectos asociados a la intensidad del tratamiento antipsicótico.

Conclusiones: Períodos largos de recaídas en la esquizofrenia pueden producir un efecto negativo en la integridad cerebral, lo que hace pensar en la importancia de tomar medidas preventivas. Sin embargo la intensidad del tratamiento antipsicótico también se ha relacionado con efectos adversos cerebrales, por lo que se puede concluir que la prevención es importante, pero utilizando la menor dosis posible que controle los síntomas.

En otro estudio anterior (3), la misma autora ya estableció la relación entre la intensidad del tratamiento y la pérdida de tejido cerebral, dejando aparte la asociación de ésta con las recaídas.

Estos hallazgos son tan importantes que han merecido un una editorial (4) en el A.J.Psychiatry, en la cual se discuten los resultados y conclusiones obtenidos en el estudio anterior. Éste se centra en asociar los cambios de atrofia anatómica con la duración de la psicosis y la intensidad del tratamiento antipsicótico. La actividad hipermetabólica regional durante la psicosis aguda y la excitotoxicidad del glutamato representan mecanismos potenciales de neurotoxicidad. 

Pruebas indirectas sugieren que la medicación antipsicótica podría tener efectos adversos en la anatomía y la función cerebral. Además, hay estudios que establecen una relación entre el tratamiento con antipsicóticos y la aparición de efectos adversos en procesos cognitivos, reducción de la conectividad prefrontal, así como la reducción del volumen cerebral. La intensidad del tratamiento se ha relacionado con una reducción del volumen cerebral en la corteza frontotemporal, y en la sustancia gris y blanca. 

Como ya se ha comentado, se concluye que la duración de las recaídas está relacionada con los cambios en el volumen cerebral (especialmente en el lóbulo frontal y la sustancia gris y blanca), pero no el número de recidivas.

Comentario personal:

Los resultados de los estudios de Andreasen (2,3) plantean un dilema terapéutico. La principal causa de recaída en la esquizofrenia está relacionada con el abandono terapéutico y éste con el padecimiento de efectos adversos, que finalmente termina minando la relación terapéutica. ¿Es esta situación beneficiosa?. Para resolver este dilema, se ha de ejercer el principio de autonomía de los pacientes por medio de la toma de decisiones compartidas entre el equipo y el paciente con el correspondiente consentimiento informado (5). Surgen entonces diversas preguntas:

¿Son efectivos los antipsicóticos en la prevención de recaídas? ¿La efectividad es duradera?


               Sí son efectivos, pero con el tiempo se pierde efectividad tal y como se comprueba en los ensayos clínicos que se han hecho a corto y largo plazo (6).  Los tratamientos intensivos han demostrado que con el tiempo pierden efectividad.

               ¿Realmente no hay alternativas a los  antipsicóticos en la prevención de recaídas?
          
          La respuesta es sí. Por ejemplo, hay artículos que utilizan un tratamiento con una terapia cognitivo-conductual basada en la intervención multidisciplinar social y profesional en el paciente. (7)

Sin embargo algunos autores de este estudio declararon tener algún conflicto de intereses, pues obtuvieron financiación de parte de industrias farmacéuticas. Esto podría influir en el hecho de que al final del estudio los autores no apuesten por una reducción del tratamiento antipsicótico, ni sugieran el uso de estas otras terapias antes mencionadas. Esto nos lleva a plantearnos cual es el objetivo final de estos estudios,  cuya finalidad es lucrativa para la industria en lugar de una inversión para la mejora del paciente.

¿Qué dosis antipsicóticas son necesarias para lograr una prevención efectiva de las recaídas?

Las dosis recomendadas para la prevención de recaídas, según las últimas guías de tratamiento para la esquizofrenia, se encuentra en un intervalo entre 300 y 500 mg equivalente de clorpromazina. (8)

¿Hay subgrupos particulares de pacientes que se benefician, y otros que no, de la profilaxis antipsicótica?

La terapia de mantenimiento se ha mostrado de poco valor en pacientes con un buen pronóstico y en aquellos de mayor severidad, pero este valor esta indeterminado entre estos dos grupos extremos. (9)

Referencias:
  1. Lahoz J. Prevalencia de usos de dosis altas de antipsicóticos. http://tecnoremedio.blogspot.com.es/2011/03/prevalencia-de-uso-de-dosis-altas-de_21.html
  2. Andreasen NC. et al. Relpase duration, treatmen intensity, and brain tissue loss in schizophrenia: A prospective longitudinal MRI study Am J Psychiastry 2013;170:609-615 http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=1676090
  3. Andreasen NC. et al. Long-term Antipsychotic treatmen and brain volumes Arch gen psychiatry 2011 February;68(2)128-137 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3476840/
  4. Sweeney JA. The long-term effect os schizophrenia on the brain: Dementia praecox? Am J Psychiastry 2013;170:571-573 http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=1694211
  5. A los que se medican. Blog ¿Esquizoqué? http://esquizoque.blogspot.com.es 12 de Junio de 2013.
  6. Leucht S. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012 Jun 2;379(9831):2063-71
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22560607
  1. Álvarez-Jiménez M. et al. Preventing the Second Episode: A Systematic Review and Meta-analysis of Psychosocial and Pharmacological Trials in First-Episode psychosis. Schizophrenia Bulletin 2011; 37: 3 pp. 619–630
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2080698/pdf/sbp129.pdf


  1. Buchanan RW.  et al. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia Bulletin 2010; 36: 71–93.
  2. Leff JP. Trial of maintenance therapy in schizophrenia. British Medical Journal 1971; 3: 559-604

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