viernes, 18 de enero de 2013

Costo y Costo-efectividad en un ensayo aleatorizado con risperidona de acción prolongada en esquizofrenia(1)


Ainhoa Barud Dabrowski. Licenciada en farmacia.

 Objetivo

Determinar el efecto de la risperidona inyectables de acción prolongada (LAI)  y el total de costos sanitarios mediante un ensayo multicéntrico clínico en comparación con el tratamiento antipsicótico oral personalizado.

Introducción

Los síntomas de la esquizofrenia pueden ser manejados por medicación antipsicótica, pero la poca adherencia a la medicación prescrita está asociada con las exacerbaciones sintomáticas, hospitalizaciones y a los altos costes sanitarios. Para superar la limitación de los medicamentos orales de acción corta, las formulaciones de antipsicóticos inyectables de acción prolongada se han recomendado para mejorar los resultados y reducir la hospitalización.

Modelos económicos acerca de la risperidona LAI, basados en la opinión de expertos, han informado que su costo debe ser compensado por la reducción de costos hospitalarios. Recientes revisiones notificaron la necesidad de datos empíricos de costo-efectividad de la segunda generación de antipsicóticos LAI.

            Este artículo evalúa la utilización de los servicios de salud y el costo incurrido por los participantes en un estudio reciente de la risperidona LAI.

Método

            Se asignaron al azar 369 pacientes de la administración de veteranos de guerra de EE.UU. con esquizofrenia inestable o trastorno esquizoafectivo (evaluados con el Structured Clinical Interview basado en el DSM-IV) entre los años 2006 y 2009 al tratamiento con risperidona de larga duración o con antipsicóticos orales de elección por el psiquiatra. La risperidona LAI se le administraba a los participantes cada 2 semanas a dosis entre 25-50 mg.

            Los medicamentos administrados fueron registrados en los formularios de recogida de datos. El costo de medicación se basa en los costos unitarios en el programa de EE.UU Medicaid. Los resultados económicos fueron evaluados con Quality of Well-Being instrument.

            Para registrar los síntomas de la esquizofrenia se realizaron videoconferencias cada 3 meses utilizando la Escala para el Síndrome Negativos y Positivos (PANSS) con el evaluador ciego.

Resultados

            Los participantes asignados a risperidona LAI (n = 187) incurrieron en costes de 14.916 $ por trimestre en el total de los costos de salud, lo que no fue significativamente diferente del costo de 13.980 $ efectuados por el grupo de control (P = 0,732) (n = 182). El grupo LAI incurrió 3.028 dólares por trimestre en el costo de medicamentos, mucho más que los 1.913 dólares contraídos por el grupo control (P = 0,003). Los costos de hospitalización fueron 7.088$ en el grupo experimental y 6.891 $  en el grupo control (P = 0,943) y el resto de costos por paciente fueron 11.888 $  en el grupo experimental y 12.067 $  en el grupo control (P = 0,639).

            La risperidona LAI no se tradujo en mejores resultados según la evaluación de una medida de síntomas de esquizofrenia (no había diferencias significativas con la PANSS entre los 2 grupos) o a una evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud; en este grupo además se detectaron más eventos adversos en el lugar de la inyección y síntomas neurológicos.

Conclusiones

             Un fármaco se considera costo-efectivo si los resultados mejoran y justificaran su costo. Esto no sería el caso de la risperidona LAI puesto que no se probó resultados significativos de mejora de la calidad de vida y los pacientes presentaban más efectos adversos. Por otro lado, tampoco se vio una reducción significativa en las hospitalizaciones psiquiátricas ni en el coste total de sus cuidados. La risperidona LAI supuso 4.060 $ anuales más en los costos farmacéuticos sin un beneficio clínico significativo.

             Estudios previos observacionales estimaron que con la risperidona LAI se reducía el uso hospitalario y se mejoraban los resultados. Pero datos de este estudio muestran que fueron excesivamente optimistas.    

            Como conclusión final podría decirse que excluyendo la risperidona LAI de los formularios se ahorraría su costo sin afectar el bienestar del paciente.

Comentario personal

   Como alternativa a esta exclusión de la risperidona LAI, podría usarse la flufenazina decanoato(2) debido a su mayor eficacia y menor coste(3).

Por el contrario, si esta risperidona disminuyera su precio podría barajarse su empleo en los tratamientos psiquiátricos ya que entonces seria un medicamento coste-efectivo ,  pero  que no aporta una mejora significativa con respecto al resto (no se justifica su elevado precio).

   

(1) G. Barnett Paul; Y. Scott Jennifer; H. Krystal John; A. Rosenheck Robert; for the CSP 555 Research Group. “Cost and Cost-effectiveness in a Randomized Trial of Long-Acting Risperidone for Schizophrenia”. J Clin Psychiatry 2012; 73(5):696-702.


(2) http://www.institutopsicofarmacologia.com/2012/10/desabastecimiento-de-flufenazina.html


jueves, 17 de enero de 2013

Efecto farmacologico, efecto placebo y algo más...... ¿de donde procede el efecto observado?


HAY MÁS MEJORAS RELACIONADAS CON EL EFECTO PLACEBO QUE EL EFECTO PLACEBO SOLO (1).
Noemi Álvarez Núñez (estudiante Sicue, 5º de Farmacia, UMH)

Muchos de los pacientes que reciben tratamiento farmacológico mejoran con dicho tratamiento. Una gran parte de la mejora es debida a la acción específica del medicamento y el resto al efecto placebo. Esto no es del todo cierto, pues  hay muchas razones adicionales por lasque los pacientes tratados mejoran, tanto si ellos reciben el medicamento activo o el placebo. Estas razones sirven de ayuda a los profesionales para entender mejor qué conduce a la mejora tanto en los ensayos clínicos como en la práctica clínica.

Si observamos más allá del efecto de la medicación o del efecto placebo, descubrimos razones adicionales de por qué los pacientes mejoran con el tratamiento, mecanismos no específicos comunes tanto a tratamiento con drogas como con placebo.

·         Efectos psicoterapéuticos no específicos. La interacción entre el clínico y el paciente se transforma en un soporte emocional para el paciente. Los clínicos y los equipos de investigación muestran preocupación, pasan tiempo con el paciente y escuchan las preocupaciones relacionadas con la enfermedad que presente.

·         Regresión hacia la media. Los pacientes que acuden a consulta están normalmente enfermos y los que entran a formar parte de ensayos clínicos tienden a estar más enfermos que la media. Con estas características, la enfermedad va a ir camino de la mejora.

·         Respuesta espontánea o remisión.  Es bueno saber que, dando suficiente tiempo y un entorno favorable, los episodios de la depresión unipolar o del trastorno bipolar pueden remitir espontáneamente. Algunos pacientes pueden responder o remitir durante el transcurso normal de la enfermedad.

·         El efecto Rosenthal. También conocido como “efecto Pigmalión” o “efecto esperado”. Los efectos esperados pueden influenciar la interacción entre el facultativo y el paciente resultando en una falsa impresión de mejora.

·         El efecto Hawthorne. Se dice que ocurre cuando el acto de medir influencias influye en lo que se está midiendo. El entorno hospitalario puede ser menos estresante para el paciente que un entorno doméstico hostil, el proceso de calificación puede llevar implícito un soporte afectivo que haga que el paciente se sienta mejor transitiriamente. En estas situaciones la mejora es irreal o transitoria.

·         El efecto halo. Describe lo que ocurre cuando una mejora en un síntoma resta importancia a otros síntomas que no mejoran. Por ejemplo, si un antidepresivo se asocia con sedación, la mejora en el sueño puede hacer que el paciente o el investigador resten importancia a la presencia de otros síntomas dando la falsa impresión de una mejora generalizada.

·         Disminución del estrés e incremento de apoyo. Comenzar un tratamiento conlleva cambios en la vida diaria. Estos cambios incluyen evitar situaciones de estrés, disminuir los compromisos y recibir apoyo por parte de la familia.

·         Empleo de otros tratamientos.

Los clínicos deben ser conscientes de que existen muchas razones por las que los pacientes mejoran con el tratamiento, y que no todo lo que aparenta ser mejora lo es realmente. Los clínicos debe hacer esfuerzos para mejorar la respuesta placebo y aprovecharse  de los efectos psicoterapéuticos no específicos y de estos otros mecanismos para alcanzar la verdadera mejora.


(1)    Andrade C. "There's More to Placebo-Related Improvement Than the Placebo Effect Alone". J Clin Psychiatry 2012; 73: 1322-25.

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