miércoles, 13 de junio de 2012

Investigar el incremento de mortalidad por antipsicoticos en ancianos es una prioridad


En varias ocasiones hemos hablado de la ausencia de superioridad de los antipsicóticos atípicos sobre los típicos. Uno de los temas mas controvertidos en el uso de antipsicóticos en el control de los problemas de conducta en los pacientes ancianos con demencia. Tanto antipsicóticos atípicos como típicos se asocian con un aumento de la mortalidad en esta población. La medida en que algunos antipsicóticos aumentan mas el riesgo que otros, es una incógnita. Recientemente se publicó un estudio que mostraba que probablemente el comportamiento a este respecto podría ser desigual para los diferentes antipsicóticos.

http://www.saludyfarmacos.org/boletin-farmacos/boletines/may2012/puede-que-no-todos-los-farmacos-antipsicoticos-presenten-el-mismo-riesgo-cuando-se-prescriben-a-ancianos-para-el-control-de-problemas-de-conducta/

En este enlace hay un resumen en español de un artículo sobre esta cuestión publicado recientemente en BMJ

Puede que no todos los fármacos antipsicóticos presenten el mismo riesgo cuando se prescriben a ancianos para el control de problemas de conducta (Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study)
Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, Olfson M, Avorn J, Levin R, Lucas JA, Schneeweiss S.
BMJ, 2012; 344:e977 (accesible en    http://www.bmj.com/content/344/bmj.e977)

La agencia europea del medicamento urge a investigar cuanto antes esta cuestión.

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2012/05/WC500127477.pdf

Y me hago la siguiente reflexión: la industria no ha investigado este asunto como debiera ya que no lo necesita. Se les ha facilitado un suculento mercado sin haber hecho el trabajo, demostrar su eficacia y seguridad en el segmento poblacional diana. Si no les resultara tan fácil acceder a tipos de pacientes para los que no se ha autorizado el medicamento, tendrían un estimulo para investigar. Y no tendríamos ahora estas incógnitas.

Lo que parece claro es que el uso de antipsicóticos en ancianos incrementa la mortalidad, y por tanto su utilización debe ser restringida.



Emilio Pol Yanguas

miércoles, 6 de junio de 2012

RecurdaMed - ayudas al cumplimiento


La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), a través del Observatorio para la Seguridad del Paciente, ha lanzado recientemente una nueva aplicación móvil para smartphones llamada 'RecuerdaMed' disponible tanto para iOS (iPhone, iPad, iPod touch y Android. Su función es la del pastillero tradicional y con ella pretende conseguirse un mayor cumplimiento de la medicación, especialmente en pacientes polimedicados, crónicos o dependientes. Las ventajas que presenta frente a estos son: una mayor comodidad, puesto que se evitan los tachones y la pérdida de la hoja con la medicación a tomar, la posibilidad de activar alarmas para recordarnos la toma y la creación de una hoja con la medicación a administrar.

Desde un mismo terminal pueden crearse distintos perfiles, que incluyen datos básicos del paciente (nombre, edad, alergias e incluso puede ponerse fotografía) de modo que en un mismo terminal pueda almacenarse la información de varias personas: uno mismo, familiares, personas a su cuidado…con la medicación detallada.

Los medicamentos se incluyen desde una base de datos con más de 40000 productos, que pueden buscarse tanto por código nacional, como principio activo y nombre comercial. Puede incluirse tanto la fotografía del envase como la de las unidades (comprimidos, sobres, cápsulas…). Además permite incorporar la dosis, forma de administración y comentarios a cada uno de los medicamentos que se incluyen en la ficha de cada paciente.



'RecuerdaMed' ha sido elaborada con la colaboración de un comité asesor (farmacéuticos de atención hospitalaria y de atención primaria, médicos de familia, enfermeras, expertos en seguridad del paciente, expertos en usabilidad) y cuenta con la colaboración de la Escuela de Pacientes



Se puede descargar en:




Información elaborada por Ana Brotons Cantó, estudiante de 5º curso de farmacia, universidad Miguel Hernández


MORTALIDAD Y POLIFARMACIA CON ANTIPSICOTICOS, BENZODIACEPINAS Y ANTIDEPRESIVOS EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

Resumen del artículo:  Tiihonen J,, Swokas JT, Suvisaari JM, Haukka J, Korhonen P. Polypharmacy with antipsychotics, antidepressants or benzodiazepines and mortality in schizophrenia. Ach Gen Psychiatry, 2012, 69:476-83.  http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1151489

por Ana Brotons Cantó. Estudiante de 5º curso de Farmacia, Universidad Miguel Hernández.


Las directrices actuales en el tratamiento de la esquizofrenia recomiendan la monoterapia antipsicótica. Esto se debe, en primer lugar a que la politerapia no ha demostrado aumentar la eficacia del tratamiento y en segundo lugar a que con la politerapia aumenta el riesgo de reacciones adversas.

Sin embargo, no se conoce si la combinación de la terapia antipsicótica con antidepresivos o benzodiacepinas tiene un efecto positivo para la esquizofrenia.

Hasta el momento de publicación de este trabajo existían únicamente dos estudios farmacoepidemiológicos al respecto.

 El primero, un estudio finlandés, se asocia al uso de antipsicóticos a una menor mortalidad respecto a los pacientes que no utilizaban los antipsicóticos. Pero no se estudió en detalle el efecto del uso concomitante de benzodiacepinas o antidepresivos.

El segundo, un estudio danés, observa que el uso de polifarmacia antipsicótica no contribuye a aumentar la mortalidad por causas naturales. Mientras que las benzodiacepinas si se asocian a un aumento del riesgo de mortalidad.

El principal problema de ambos estudios es el hecho de que incluyen todo tipo de pacientes, independientemente si son casos de diagnóstico reciente o de enfermedad ya diagnosticada desde hace tiempo.

El objetivo de este estudio es seguir a una cohorte de 2588 pacientes hospitalizados en Finlandia por un primer episodio esquizofrénico entre el 1.enero.2000 hasta 31.diciembre.2007. El estudio se realiza a través de los datos obtenidos de las bases de datos de mortalidad y prescripciones médicas realizadas en Finlandia.

La población sujeta a estudio son pacientes de entre 16 a 65 años con un primer diagnóstico de esquizofrenia (código F20)y que no hubiera recibido fármacos del grupo N05A (antipsicóticos) en los 6 meses anteriores a su admisión en el estudio. Un total de 33318 pacientes requirieron hospitalización por  trastornos esquizofrénicos. De ellos 7434 tuvieron el inicio de la enfermedad durante ese periodo y  2588 de estos pacientes fueron diagnosticados estrictamente de esquizofrenia durante la primera hospitalización.

Los datos acerca de la medicación fueron extraídos desde la base de datos Social Insurance Institute, que recoge los datos de todos los residentes en Finlandia. Los datos contenidos son la adquisición de medicamentos, el código ATC y la cantidad adquirida como DDD (dosis diaria definida).

Se definió el incumplimiento como la ausencia de adquisición de una prescripción con los mismos medicamentos de la prescripción previa. La duración de la prescripción se calculo dividiendo el total de la medicación (mg) entre las DDDs. Para evitar una desviación, puesto que existen pacientes que por prescripción utilizan cantidades menores a las de la DDD se añadieron 1,5veces la DDD y 14 días a la duración del medicamento.

Puesto que no se tiene información del tratamiento farmacológico en el hospital se calculó el riesgo de mortalidad incluyendo y excluyendo las muertes en el hospital y las personas-año.

Los datos de la prescripción se obtuvieron entre el 1.enero.200 y el 31.diciembre.2007. Y de los 4 años previos al inicio del estudio (1.enero 1996 a 31.diciembre.1999) para poder tener en cuenta el número de tratamientos previos al estudio.

Los datos acerca de la mortalidad fueron extraídos de las estadísticas finlandesas. De acuerdo a la legislación finlandesa toda muerte sospechosa de ser antinatural es sujeto de una autopsia forense, por tanto todas las muertes de este tipo (incluidas los suicidios) están basadas en los resultados de las autopsias.

En el análisis de la mortalidad de cada paciente, el período de seguimiento se dividió en intervalos de forma prospectiva. Para cada uno de los tratamientos fueron  demarcados intervalos clasificados como activo o no, puesto que un paciente puede cambiar su medicación y contribuir a aumentar el riesgo en un periodo.

El objetivo primario del estudio es determinar si aumenta el riesgo de muerte al usar polifarmacia antipsicótica respecto al uso de monoterapia, durante el uso de antidepresivos vs el no uso de antidepresivos y durante el uso de benzodiacepinas vs el no uso de estas.

El objetivo secundario es analizar si se producían un mayor número de suicidios y comparar el riesgo de la mortalidad entre el grupo que usaba 2 o más antipsicóticos respecto al grupo de los que solo usaba monoterapia.

El periodo de seguimiento para cada paciente comienza una vez sale del hospital diagnosticado de esquizofrenia y hasta la muerte del paciente o el final del estudio.

La edad  media de los pacientes es de 37.8 años y un 62% de los mismos eran hombres.  De las 160 muertes totales, 16 ocurrieron en la estancia hospitalaria (y se incluyen pese a no tener datos del tratamiento farmacológico que siguen durante la misma)

El resultado del estudio es que no se observa un aumento en el riesgo de mortalidad por el consumo de dos antipsicóticos (La razón de riesgo es de 2.09 IC 1.34-3.26), con el uso de antidepresivos el riesgo de mortalidad se redujo en el grupo que consumía antidepresivos (RR= 0.57 IC 0.28-1.16) y fue mayor en el grupo que usaba benzodiacepinas  (RR=1.91 IC 1.13-3.22).

En cuanto al riesgo de suicidio en pacientes con politerapia antipsicótica vs monoterapia fue de 0.87 (0.32-2.34), con el uso de antidepresivos del  0.15 (IC 0.03-0.77) y con benzodiacepinas del 3.83 (1.45-10.12).

La mayor tasa de mortalidad se dio en pacientes que no utilizaban antipsicóticos, ni antidepresivos pero si benzodiacepinas.

No se observaron diferencias entre las causas de muerte del grupo que utilizaba benzodiacepinas y el que no las utilizaba.

Del total de 2588 pacientes 904 de ellos (34.9%) usaba benzodiacepinas, y de estos 826 (91.4%) adquiria prescripciones por más de 28 DDDs o que está contraindicado por las directrices actuales de tratamiento.

La interrupción del tratamiento con benzodiacepinas normalmente provoca ansiedad, lo que puede contribuir a producir un comportamiento suicida. Sin embargo, este estudio no fue diseñado para poder analizar este aspecto.

Se ha de tener en cuenta que los pacientes con esquizofrenia frecuentemente son tratados con estabilizadores del humor como ácido valproico, carbamazepina, carbonato de litio, lamotrigina y topiramato. Este grupo de fármaco tiene como principal indicación la epilepsia. Sin embargo, no han sido motivo de este estudio por la complejidad de su análisis. Por una parte por la dificultad de estudiar cada uno de estos fármacos por separado, y por otra porque su estudio como un conjunto no resulta útil.

Pese a que se intentan excluir pacientes que hayan recibido medicación antipsicótica en los 6 meses previos al comienzo del estudio es posible que algunos de los pacientes consumieran este tipo de fármacos en algún momento de su vida antes del inicio del estudio.

Además en este estudio no se ha podido recabar información acerca de variables de confusión como el hábito tabáquico, el consumo de drogas o el IMC. Esto nos plantea el problema de no poder asociar las muertes relacionadas con las benzodiacepinas a un consumo concomitante de alcohol y drogas ilícitas que podrían explicarse como muertes accidentales o envenenamientos.

La catatonia y los problemas de sueño son dos de los síntomas que probablemente lleven al consumo de benzodiacepinas y antidepresivos, sin embargo solo están diagnosticadas en un 2% de los pacientes que se suicidaron (diagnosticados por el DSM-III-R), pero probablemente se dé en un mayor número de pacientes.

Los problemas de sueño se suelen tratar con ansiolíticos de acción corta como el zolpidem y zopiclona, que no se asociaron a una mayor tasa de mortalidad. Por lo que estas no explican los resultados obtenidos, pero se debe tener en cuenta que la polifarmacia aumenta el riesgo de las interacciones fármaco-fármaco.

Durante el tratamiento con benzodiacepinas la mortalidad se ve aumentada tanto por suicidio (283% aumento) como en causas no suicidas (60% aumento). Más de un 80% del total de muertes  incluyen tratamientos con benzodiacepinas con  DDDs superiores a 28 y más de un 90% de los pacientes utilizaba benzodiacepinas de vida media larga.

A modo de crítica podemos hablar, en primer de los intervalos de confianza de los objetivos del estudio, puesto que en muchos no encontramos significación estadística. En cuanto al intento de análisis estadístico de las causas de muerte con y sin benzodiacepina debemos considerar que el tamaño muestral es pequeño, por lo que no se consigue la significancia estadística necesaria para afirmar que existen diferencias.

Por otro lado, en puntos importantes no encontramos referencias bibliográficas, como en el caso de la “prohibición” de prescripciones superiores a 28 DDDs de benzodiacepinas.

LinkWithin

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...