lunes, 28 de mayo de 2012

¿Ivabradina frente a dosis óptima de betabloqueantes en insuficiencia cardiaca? Una pregunta no resulta por los ensayos clínicos autorizados.

 Sorprendentemente el estudio SHIFT (SHIFT Investigators, 2010) en el que se basa la autorización de la indicación de ivabradina en insuficiencia cardiaca, permitió que casi la mitad de los pacientes del ensayo no llegasen al 50% de la dosis diana de beta-bloqueantes, cuando es archiconocido que el empleo de dosis plenas de beta-bloqueantes es fundamental para extraer los beneficios que de este tratamiento se espera (y que incluye aumento en la superviviencia).

Es decir, en el ensayo SHIFT, parte de la frecuencia cardiaca era controlada mediante un beta-bloqueante (aunque como hemos dicho más de la mitad de los pacientes no llegaban al 50% de la dosis plena) y parte era controlada mediante ivabradina. Este hecho supone algunas cuestiones en torno a las conclusiones de los autores del ensayo:

1.    ¿Habría los mismos resultados de haberse empleado dosis óptimas de beta-bloqueantes?
2.  Si se emplean dosis óptimas de betabloqueantes (primera elección de tratamiento), ¿qué porcentaje de pacientes quedan con ECG en ritmo sinusal y FC>70 lpm que necesiten un control adicional de la frecuencia cardiaca?
3.    Lo anterior contextualizado en pacientes con clase funcional NYAH inferior o igual a III.
La guía clínica elaborada por el National Heart Foundation, es la única que hay registrada en el National Guideline Clearinghouse sobre manejo de la insuficiencia cardíaca crónica que mencione ivabradina y esté publicada con fecha posterior a la publicación del ensayo SHIFT (según consulta a base de datos hecha hoy).

Se trata de  una guía actualizada a octubre de 2011 y reseña lo que hemos acentuado nosotros: la estrategia de alcanzar la dosis diana con beta-bloqueantes es de primera elección frente a añadir ivabradina. Esta institución recomienda ivabradina “en aquellos pacientes con disfunción sistólica y hospitalización reciente por descompensación cardiaca, que estén en ritmo sinusal, y con una frecuencia cardiaca superior o igual a 70 lpm en reposo, a pesar de los esfuerzos por optimizar la dosis de beta-bloqueantes”, y esto lo hace con una fortaleza de recomendación grado B (National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand, Updated October 2011).

Curiosamente, la guía del Institute for Clinical System Improvement en su actualización de agosto de 2011, no menciona ivabradina en su algoritmo de tratamiento, a pesar de ya se había publicado en ensayo SHIFT (Institute for Clinical Systems Improvements, 2011).

Por el momento, otras instituciones (NICE) están estudiando el posicionamiento terapéutico que van a adoptar con respecto a ivabradina en insuficiencia cardiaca.

La revista Prescrire International (de prestigio en información farmacoterapéutica independiente), recuerda en su análisis varios aspectos importantes (Prescrire International, 2011):
  • Los pacientes incluidos tienen una funcionalidad NYHA II y III (no llegan al 2% los pacientes con NYHA IV), -aunque curiosamente en el ensayo y en el informe de la EMEA ¡no deja de mencionarse que los pacientes incluidos pertenecen a una clase funcional NYHA II-IV!-
  • Ivabradina no tuvo efecto sobre mortalidad por cualquier causa ni sobre mortalidad de origen cardiovascular, a diferencia de beta-bloqueantes que sí lo han demostrado.
  • En el subgrupo de pacientes que recibían al menos el 50% de la dosis óptima de beta-bloqueantes (que representaba un 56% de todos los incluidos), no se demostró diferencias en la variable compuesta primaria.
  • El estudio BEAUTIFUL (Fox, Ian, Steg, & al., 2008) que incluyó pacientes con insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica, no obtuvo beneficios en pacientes que no estaban en tratamiento beta-bloqueante.
  • 1 de 5 pacientes tuvieron que abandonar ivabradina por bradicardia sintomática.
  • Los beta-bloqueantes (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) a dosis óptimas en pacientes que lo toleren y que no tengan contraindicación han demostrado eficacia en variables finales que incluyen aumento de la supervivencia.
  • Y lo más importante, por lo que pudiera suponer de avance terapéutico: en aquellos pacientes que no se puedan alcanzar las dosis óptimas, no hay evidencia de que ivabradina supongan un beneficio clínico.
Por lo tanto está claro que la primera elección de tratamiento debería ser beta-bloqueantes a dosis diana. Pero veamos un sencillo análisis de coste comparativo de ivabradina frente a esta primera elección y a dosis terapéuticas:


Además falta por analizar lo que es quizás el aspecto más importante: la adherencia al tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca. En la actualidad, la falta de adherencia al tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca es el principal problema a abordar (por encima de encontrar nuevos tratamientos efectivos). Es decir, la optimización de los resultados farmacoterapéuticos en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (disminución de tasa de reingresos hospitalarios, por ejemplo) viene por estrategias encaminadas a mejorar la adherencia de los tratamientos que ya han demostrado que funcionan y de los que tenemos garantías de resultados, más que aumentar la inversión en nuevos fármacos.

Por poner un ejemplo: si ingresa un paciente con el tratamiento estándar (del que tenemos garantías de éxito terapéutico), pero que tiene un bajo grado de adherencia al tratamiento y por tanto sigue sin tener controlada la frecuencia cardiaca, cumple con criterios de prescripción de ivabradina por esto último, y se le prescribe este tratamiento, lo cual suponen 2 dosis más al día, a parte de las que ya tenía. ¿No sería mejor invertir en programas que trabajen la adherencia al tratamiento? ¿Qué garantías tenemos que de que empleando ivabradina se alcancen los objetivos terapéuticos en este tipo de pacientes?

Se da la paradoja de que los pacientes que en principio serían los candidatos a ivabradina, son de los que menos garantías tienen de un supuesto beneficio. Es decir, de acuerdo con los datos disponibles, el paciente que podría beneficiarse del tratamiento con ivabradina sería aquel que:
  • Tenga diagnóstico de Insuficiencia cardiaca sistólica con fracción de eyección < 35%.
  • Clase funcional NYHA II-III (no NYHA IV)
  • Que se haya ensayado el tratamiento estándar para insuficiencia cardiaca, el cual debería incluir como mínimo IECAs (o ARA-II) a dosis diana, beta-bloqueantes a dosis diana y antagonistas de aldosterona.
  • Que a pesar de lo anterior, el paciente presente un ECG en ritmo sinusal y frecuencia cardiaca > 70 lpm y por tanto se tenga la sospecha clínica de que el paciente puede beneficiarse de un control más exhaustivo de la frecuencia cardiaca.
  • Que la adherencia al tratamiento estándar haya sido evaluada y sea alta (>90%) y por tanto, haya sido descartada esta causa como precipitante de descompensación cardiaca y/o del descontrol de la frecuencia cardiaca.
Esto nos dejaría con un espectro de pacientes muy limitado y, por otra parte, según la revista Prescrire International, como ya hemos mencionado, señala que no hay evidencia de que ivabradina pueda tener beneficios clínicos en pacientes que no hayan podido alzanzarse una dosis óptima de beta-bloqueantes (Prescrire International, 2011).

Pero ya está hecho: ya se permitió que en ensayo SHIFT infradosificase a los pacientes con betabloqueantes, introduciendo un sesgo importantísimo en la interpretación de los resultados, ya se autorizó su comercialización, ya de decidió financiarlo sin siquiera pronunciarse en un posicionamiento terapéutico o un uso restringido. El daño sobre la sostenibilidad del sistema, ya está hecho. Eso sí, que lo empecemos a co-financiar todos para que el barco no se hunda…

Paco Martínez Granados
Farmacéutico especialista de departamento de salud.
Num. colegiado: 292/6

Trabajos citados

Fox, K., Ian, F., Steg, P., & al., e. (2008). Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left ventricular sustolic dysfunction (BEAUTIFUL) : a randomised, double blind, plcebo controlled trial. Lancet , 372, 807-816.

Informe europeo público de evaluación (EPAR): Scientific discussion for Procoralan. (2012). EMEA. Retrieved Mayo 2012, from http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000597/WC500043590.pdf

Institute for Clinical Systems Improvements. (2011). Retrieved 2012, from http://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/cardiovascular/heart_failure_2/heart_failure_in_adults__guideline_.html

National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. (Updated October 2011). Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Australia. Retrieved 2012, from http://www.heartfoundation.org.au/SiteCollectionDocuments/Chronic_Heart_Failure_Guidelines_2011.pdf

Prescrire International. (2011). Heart failure: ivabradine is no better than optimised beta-blocker therapy. Prescrire International , 209-210.
SHIFT Investigators. (2010). Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet , 376, 875–85.
Tardif, J., Ford, I., Tendera, M., Bourassa, M., & Fox, K. (2005). Efficacy of ivabradine, a new selective I(f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur. Heart , 26 (23), 2529-36.

jueves, 24 de mayo de 2012

CASO: PRECAUCIONES EN EL MANEJO DE BUPROPION EN UN PACIENTE CON FARMACOTERAPIA ANTIPSICOTICA


El paciente M.M.V.  quiere dejar su hábito tabáquico pero refiere que necesita medicación para ello, porque necesita ayuda. Está motivado, ha realizado varios intentos, incluida retirada progresiva, pero le generan ansiedad y han fracasado. Sabe que otros pacientes han abandonado los cigarrillo, algunos con ayuda de medicamentos. El paceinte esta diagnósticado de esquizofrenia paranoide cronica, y retraso mental leve. El paciente sigue un tratamiento farmacológico que incluye clozapina, haloperidol, zuclopentixol y diazepam. La médico de familia ha pensado en el uso de bupropión, pero dado lo complejo del tratamiento del paciente, solicita al servicio de farmacia información sobre las posibles interacciones con el tratamiento que ya recibe.

El tratamiento con más evidencia de eficacia para dejar de fumar en pacientes con esquizofrenia es el bupropión (1). En el metanálisis encontrado en la base de datos Cochrane (1), (ver material docente, en este blog), se muestra que en comparación con placebo el bupropión ayuda a dejar de fumar. Además en el mismo metanálisis no se observaron diferencias en cuanto a los síntomas negativos, positivos y depresivos de la enfermedad. Sin embargo, no hay evidencia de que estos efectos se mantengan a largo plazo.
En un ensayo clínico controlado (2) en el que se compara placebo y parche de nicotina frente a bupropión y parche de nicotina parece que el tratamiento con bupropión puede tener mayor éxito si se combina con parches de nicotina.

En la ficha técnica de bupropión (3) aparece que tras la administración concomitante de bupropión con diazepam en voluntarios sanos, se produjo menos sedación que cuando se administró únicamente diazepam. Por otra parte no se ha realizado una evaluación sistemática de la combinación de bupropión con antidepresivos (excepto desipramina y citalopram), benzodiazepinas (excepto diazepam), o neurolépticos.

En la búsqueda realizada de las fichas técnicas del resto de medicamentos que toma el paciente (haloperidol , clozapina , zunclopentixol y diazepam, no se han encontrado interacciones con bupropión) (3).

Sin embargo, realizando una búsqueda en Medscape (4), hemos encontrado que existe una interacción grave en el uso concomitante de clozapina y bupropión, ya que en uso concomitante aumenta el riesgo de convulsiones. Para prevenir este efecto convulsivante, se pueden utilizar ácido valproico (5), especificando claramente en la historia clínica que su uso es profiláctico durante el tratamiento antitabáquico (se retirará valproico cuando desaparezca la asociación). Con bupropión también parece que existe un aumento en los niveles plasmáticos de haloperidol, esta interacción está considerada como clínicamente significativa y requiere la monitorización del paciente.

Por otra parte, el consumo de tabaco puede aumentar la actividad enzimática de CYP1A2 (6), lo que provoca una disminución de la concentración de ciertos fármacos como la clozapina. En pacientes que dejen el hábito tabáquico los niveles plasmáticos de clozapina pueden elevarse y alcanzar niveles tóxicos. Puede ser necesaria una reducción de la dosis de clozapina.

En contraposición al tabaco (7), la cafeína aumenta la concentración de la clozapina en sangre. Por tanto también se debe tener en cuenta si el paciente consume cafeína, puesto que si el consumo de esta también se reduce produce cierta compensación- los niveles bajarian al reducir la ingesta de cafeína-.

En general la concentración plasmática mínima debe estar entorno a 250-550 microgramos/mililitro. Mientras que el límite máximo (para prevenir la toxicidad, convulsiones) se encuentra entre 600 -1000 microgramos/mililitro. Puesto que el riesgo de convulsiones se ve aumentado con concentraciones superiores a 600 microgramos/mililitro (8).

Además hemos observado en las fichas técnicas de los fármacos (3) y Medscape (4) otras interacciones entre los medicamentos del paciente como aumento del riesgo de prolongación QTc (clozpaina-haloperidol), aumento del riesgo de extrapiramidalismo (uso de haloperidol y zuclopentixol), aumento de la sedación (uso conjunro de clozapina, haloperidol, zuclopentixol y diazepam) y riesgo de colapsocardiorrespiratorio (clozapina-diazepam).

Por tanto, concluimos que el bupropión es útil en pacientes esquizofrénicos, pero que debemos controlar los niveles de clozapina en plasma para evitar el riesgo de convulsiones. Así mismo, para evitar este riesgo podemos utilizar ácido valproico como profilaxis durante el uso concomitante de clozapina y bupropión.

Comentarios adicionales: como se ha observado en Medscape, la polifarmacia con antipsicóticos presenta el problema de las interacciones entre los antipsicóticos, aumentando los efectos secundarios, sin aportar beneficios claros documentados, por lo que se debería revisar esta pauta.

Otra de las interacciones de carácter relevante es el uso de diazepam y clozapina, puesto que esta asociación aumenta el riesgo de colapso cardiorespiratorio. El riesgo parece mayor cuando se aumenta la pauta de clozapina y ya está instaurada una pauta con benzodiazepinas,

BIBLIOGRAFÍA
1) Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16 ;CD007253
2) George TP, Vessicchio JC, Sacco KA, Weinberger AH, Dudas MM, Allen TM, Creeden CL, Potenza MN, Feingold A, Jatlow PI. A placebo-controlled trial of bupropion combined with nicotine patch for smoking cessation in schizophrenia. Biol Psychiatry. 2008 Jun 1;63:1092-6.
3) www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verPresentaciones&codigo=57236 a 23.05.2012
4) Medsacpae interaction checker http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker a 23.05.2012
5) Bazire S. Psychotropic drug directory 2005. Ed. Fivepin Limited. Salisbury 2005. pag 219
6) Sagud M, Mihaljević-Peles A, Mück-Seler D, Pivac N, Vuksan-Cusa B, Brataljenović T, Jakovljević M. Smoking and schizophrenia. Psychiatr Danub. 2009;21:371-5.
7) Bazire S. Psychotropic drug directory 2005. Ed. Fivepin Limited. Salisbury 2005. pag 268
8) Stark A, Scott J A review of the use of clozapine levels to guide treatment and determine cause of death Aust N Z J Psychiatry. 2012 Feb 10.

Información elaborada por Hilda Ferrero, Ana Brotons (Estudiantes 5º Farmacia) y revisada por Emilio Pol Yanguas (Doctor en Farmacia), colegiado 61/3

viernes, 11 de mayo de 2012

Posparto: ¿Trastorno o Proceso? Parte 2

Continuamos con la entrega que habíamos preparado sobre el posparto, iniciado en una entrada anterior:

LA DEPRESIÓN POSTPARTO DESDE ESTE ENFOQUE

Todos se asustan de las sensaciones externas de la madre que ha dado a luz y, en lugar de acompañarla a las profundidades de su alma femenina, sostenida y afectivamente segura…prefieren adormecerla- con tratamiento psiquiátrico- , logrando apaciguar los ánimos de los demás y dejando a una mujer sin capacidades físicas ni emocionales para ocuparse del bebé, que es entregado a otra persona para que lo cuide. Con frecuencia, la lactancia se corta y la madre tiene la certeza de estar haciendo las cosas terriblemente mal”.

Parafraseando a Laura Guttman, psicoterapeuta experta en temas de maternidad,  referente internacional en este campo: “Para que se instale una depresión puerperal se necesita un desequilibrio psíquico importante previo al parto, la vivencia de un parto especialmente maltratado y una gran desprotección emocional después del parto. Aún con todo esto, un acompañamiento psicoterapéutico podría ser suficiente para que la madre supere su derrumbe emocional”.

Sobre todo lo que va a predisponer al diagnóstico de depresión postparto tiene que ver con la tolerancia que tenga el entorno próximo ante el cambio percibido en la mujer. Si su estado es calificado de depresivo y se la anima a ponerse bien “como antes,  lo antes posible” se la aboca a que persiga un imposible, a que niegue su nueva realidad y a que rompa el vínculo fusional con su bebé, que es precisamente lo que ella necesita en ese momento para sentirse completa. Si la mujer acaba dudando de su capacidad maternal, la depresión postparto está garantizada. Y como relata Laura Guttman: “el bebé probablemente será entregado a otra persona para que lo cuide.

Cabe pues el peligro de que la madre, separada de su propia intuición (ya bien por tomar pastillas, ya bien por emerger demasiado rápido y brusco al mundo productivo) se vea abocada a seguir los criterios de crianza normativos, porque de ella misma- que ha tenido una “depresión postparto”-ya  no se fía. En general, las madres ya no se fían de sus percepciones, prefieren que los pediatras les digan si el bebé tiene el percentil adecuado. Cualquier manifestación inquietante del bebé, física o emocional,  se convertirá inmediatamente en objeto de estudio médico, al igual que antes pasó con su madre.  Mamá y bebé habrán perdido la oportunidad de comunicación simbiótica que tenían.

LA AYUDA A LA MUJER PUÉRPERA

Partimos de que el desequilibrio emocional es inherente al postparto y potencialmente útil para la madre, si ésta recibe el apoyo adecuado. Sólo en las crisis (por la propia necesidad de reequilibrio) nos orientamos de un modo rotundo y creativo al cambio, y criar a un bebé, sobre todo si es el primero, requiere inevitablemente un cambio en el funcionamiento, no sólo de la madre, sino de todo el núcleo familiar. Habría que empezar por permitir que las recién mamás se expresen ante una persona que pueda escucharlas sin juicio ni alarma y les permita poner en voz alta su legítima necesidad de reorientarse en un mundo que ha cambiado drásticamente para ellas.
Si  intervenimos: ¿con qué objetivo?. Nosotros proponemos los siguientes:

-    Escucha activa, libre de juicios, orientada a apoyar el que la propia madre encuentre lo que necesita para reorientarse en la nueva situación.

-    Permitir que la mujer exprese lo que necesite sin juzgar  y sin aconsejar antes de que ella misma pida consejo. Lo cual es un refuerzo positivo a su intuición del momento. Sólo ella sabe lo que está sintiendo y sólo ella puede descubrir lo que necesita.

-    Si la mujer está desorientada ante su estado psicológico,  informarla sobre los aspectos emocionales esperables en el puerperio, con el fín de ayudarla a entender y apoyarse en lo que está experimentando. Esto es reformular positivamente lo que está atravesando: es lo normal, es lo esperable y tiene una función.

-    Informar de la importancia de las redes de apoyo: grupos de madres y padres, apoyo para la lactancia, y fundamental: ayuda para el hogar, al menos al principio (figura de la doula).

-    Si  la madre se encuentra tan desbordada que se siente incapaz  de afrontar la situación y está dispuesta a recibir ayuda en Salud Mental,  la derivación a psicoterapia individual puede ser una opción.

Si bien, siempre tendremos que valorar que la mujer puérpera no es un ser adulto aislado, sino que está en simbiosis con un bebé que necesita de la presencia emocional de la madre y para el que la anestesia emocional materna puede ser más aterradora que la tristeza, la desesperanza y el llanto de la misma. En los trabajos psicoterapéuticos  con bebés y sus madres, observamos con frecuencia que cuando la madre puede verbalizar ante el bebé toda la desesperación que siente, el bebé suele reaccionar calmándose e, incluso a la larga, enfermando con menos frecuencia.

Para terminar, una pequeña reflexión pensando en los bebés. Desde el nacimiento intentamos “proteger”   a los niños de la dureza de la vida. Ni siquiera les dejamos estar envueltos en los fluidos de la placenta, unos minutos, tranquilamente, encima de su madre. Nada más salir del útero materno, les cortamos el cordón, los lavamos y los entregamos presentables, sin darnos cuenta de que posiblemente, lo único que ellos pueden experimentar es que son  separados de un ser que son ellos mismos. Ellos son pura emoción y necesidad encarnada. ¿Por qué habría de extrañarles la emoción desbordada del ser que los sostiene?

En términos generales debemos recordar que las mujeres puérperas han perdido su equilibrio emocional, que están funcionando simultáneamente en dos aspectos (el aspecto adulto y el aspecto bebé) y que han perdido también sus referencias externas. Por eso, sólo necesitan puntos de apoyo para sostenerse en las referencias internas, en la esencia de lo que cada una es  (…) El principal apoyo consiste en ayudarla a aceptar y valorar sus necesidades y su intuición para tomar decisiones con respecto a la crianza de su bebé”.



¿QUÉ LUGAR OCUPA LA FARMACOTERAPIA EN LA DEPRESIÓN POSPARTO?

Aun suponiendo que la depresión posparto fuese una entidad clínica que considerásemos patológica (ya hemos visto que no es el caso), el manejo clínico debería ir dirigido a mejorar aspectos bio-psico-sociales. Hay una serie de factores que se han relacionado con casos etiquetados de “depresión posparto” que son de índole psico-social como pueden ser que el embarazo no estuviese planeado, que el peso de la crianza recaiga exclusivamente en la madre, que la relación con la propia madre (abuela del recién nacido) esté deteriorada, que la lactancia materna no sea posible (en España, técnicamente no es posible completar una lactancia materna tal y como recomienda la OMS puesto que la baja por maternidad es sólo de 4 meses, y esto es un aspecto político-social), la expulsión de la madre del mercado laboral (si surgen problemas en la incorporación de la mujer cuando ella decide volver, y de nuevo, esto es un problema de índole político-cultural-social), una falta de soporte o apoyo a la crianza (familia lejos, aislamiento social de los padres,,,) es decir, hay un conglomerado de factores culturales y sociales que están estrechamente relacionados con la etiqueta “depresión posparto” y por tanto, son estos factores y no otros los que determinarán un buen estado de salud mental.

Es decir, la Inhibición Selectiva de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), ¿qué potencial tiene para modificar esos factores que son en última instancia los determinantes del restablecimiento de la percepción de la salud?, ¿en qué medida un ISRS puede aumentar la baja por maternidad a 6 meses para que la madre pueda dar una lactancia materna mínima y no se vea obligada a interrumpirla? ¿en qué medida un ISRS puede crear un núcleo comunitario de apoyo a las madres que dan a luz, para que estas no estén aisladas?

La pregunta parecerá irrelevante, pero en estos tiempos de crisis es más importante que nunca hacerla, ya que lo más plausible, según las políticas actuales es que se financie el coste de un tratamiento antidepresivo, pero no el de prolongar la lactancia materna a mínimo 6 meses. Es decir, el reparto de recursos puede no responder a criterios científicos.
 
En otros términos más habituales del léxico bio-médico, ¿se ha estudiado el impacto de los antidepresivos sobre variables no subrogadas que contemplen la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en mujeres después del parto? La respuesta es negativa. No se han llevado a cabo ensayos clínicos con mujeres que cumplan con criterios psiquiátricos de depresión posparto y con una duración de tratamiento adecuada con el fin de demostrar y cuantificar un efecto farmacológico sobre variables bio-socio-culturales y por tanto, su uso se basa en extrapolaciones de lo que sucede en otros colectivos (adultos con criterios psiquiátricos de Episodio Depresivo Mayor) o en estudios con sesgos metodológicos importantes, duraciones de tratamiento excesivamente cortas y variables de resultado subrogadas muy heterogéneos y de baja calidad por lo que no es posible la realización de meta-análisis (Rosalyn, Hirata, Yeung, Haller, & Finley, 2010).

De hecho, la única revisión sistemática que hemos encontrado en la Librería Cochrane es del año 2001 y sólo pudo incluir un único ensayo del año 1997 que excluía a mujeres que estaban amamantando, y a mujeres con depresiones graves y la duración de ensayo fue corta y con escaso poder estadístico ya que los autores, como ellos mismo reconocen en el estudio, tuvieron un serio problema de reclutamiento de mujeres que aceptasen ser tratadas con medicamentos (a pesar de que ya no daban lactancia materna). En este único ensayo, la terapia cognitivo-conductual obtuvo los mismos resultados psicométricos que fluoxetina. No se evaluaron otros resultados de mayor trascendencia como la satisfacción de las madres con el tratamiento o la percepción de su salud o la calidad de vida. (Hoffbrand, Howard, & Crawley, 2001).

La evidencia científica con intervenciones de tipo psicosocial y psicoterapéuticas es mayor. Una revisión sistemática Cochrane en el año 2007 encontró nueve ensayos que englobaban 956 mujeres en las que se ensayó este tipo de intervenciones no farmacológicas (Dennis & Hodnett, 2008). Las conclusiones fueron que cualquier intervención psicosocial o psicológica, comparada con la atención postparto habitual, estuvo asociada con una reducción de la probabilidad de depresión continua, medida de cualquier manera, en la evaluación final durante el primer año postparto y que por tanto, se podía concluir que las intervenciones psicosociales y psicológicas fueron eficaces para reducir la sintomatología depresiva.

Otras intervenciones estudiadas que han evidenciado eficacia son terapias de soporte a la madre, terapias de pareja, terapias centradas en la relación madre-hijo o el ejercicio físico estructurado (un meta-análisis demuestra efectividad clínica en el ejercicio físico estructurado sobre reducción de síntomas depresivos en mujeres tras el parto) (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012).

¿QUÉ PROBLEMAS DE SALUD PUEDEN SURGIR DERIVADOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?

Si no se ha estudiado de forma adecuada los resultados clínicos en términos de efectividad que pueden ofrecer los antidepresivos (o cualquier otro tratamiento farmacológico) en mujeres con diagnóstico psiquiátrico de depresión posparto, mucho menos se han estudiado los efectos adversos que pudieran tener estos tratamientos a largo plazo sobre el niño, la madre, o la relación entre ambos.

Durante la lactancia materna muchos psicótropos pueden ser excretados a la leche materna y por tanto ser ingeridos por el bebé lactante, lo cual implica cuestionarse, entre otras cosas, qué efectos puede tener esto sobre el desarrollo neurológico del recién nacido.
Hay organizaciones médicas y sociedades científicas, como la American Academy of Pediatrics (AAP) que clasifican diversos fármacos en función de su compatibilidad con la lactancia materna. Sin embargo, a pesar de ser autoridades científicas, estas clasificaciones no se basan en estudios clínicos de calidad metodológica, únicamente se basan en series de casos publicados y en experimentos “in vitro”. La generalidad es que las concentraciones plasmáticas de psicótropos en el bebé lactante son reales, cuantificables, pero que esto no representa una significación clínica, salvo algunas excepciones.

La postura oficial de la AAP es que los antidepresivos ISRS pueden llegar al bebé lactante y que los efectos sobre el desarrollo neurológico de los bebés a largo plazo es desconocido por lo que lo etiquetan de “precaución de uso” durante la lactancia, pero también dicen que la interrupción de la lactancia materna no se justifica y que puede continuarse junto con la toma del antidepresivo. La postura de la guía SIGN de reciente publicación es no emplear doxepina durante la lactancia materna y si se acaba decidiendo iniciar un ISRS durante la lactancia materna, recomiendan evitar fluoxetina, citalopram y escitalopram (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012).

A continuación, exponemos una tabla que hemos elaborado con la información disponible en la base de datos “Drug and Lactation Database o LactMed”. Hemos omitido toda la información referente a mujeres que tomaban antidepresivos durante el embarazo, y sólo hemos tenido en cuenta los datos publicados de madres en tratamiento antidepresivo durante la lactancia materna. Además, como hemos dicho, esta información proviene de casos descritos por lo que la información es muy limitada y referenciada al corto plazo. A largo plazo, la información sobre seguridad de uso es muy deficiente. Para más información sobre otros fármacos, consultar la base de datos LactMed.

Posibles efectos de los antidepresivos sobre la lactancia materna

Autores:
Inmaculada Carrilero Aroca.
Psicóloga Especialista en Psicología Clínica
Terapeuta Familiar
Directora de CEPSISIS (Centro de Psicoterapia Sistémica). Alicante.
icarrilero@cepsisis.es

Paco Martínez Granados
Farmacéutico Especialista Farmacia Hospitalaria.






Trabajos citados
Dennis, C.-L., & Hodnett, E. (2008). Intervenciones psicosociales y psicológicas para el tratamiento de la depresión postparto. Oxford: Update Software Ltd: La Biblioteca Cochrane Plus.

Gutman, L. (2006). La Maternidad y el encuentro con la propia sombra. Barcelona: RBA LIBROS.

Hoffbrand, S., Howard, L., & Crawley, H. (2001). Tratamiento antidepresivo para la depresión posparto. Oxford: Update Software Ltd: La Biblioteca Cochrane Plus.

Rosalyn, C., Hirata, C., Yeung, W., Haller, E., & Finley, P. (2010). Pharmacologic Treatment for Postpartum Depression: A Systematic Review. Pharmacotherapy , 30 (9), 928–941.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Management of perinatal mood disorders. A national clinical guideline. Edinburgh:: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

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