martes, 24 de abril de 2012

Elección de un antidepresivo para una paciente que presenta simultáneamente parkinson, depresión y demencia

Autoras: Ana Brotons e Hilda Ferrero. Estudiantes 5º Farmacia Universidad Miguel Hernández de Elche.


Esta búsqueda se plantea tras la petición de un médico que acude al servicio de farmacia para consultar sobre una paciente anciana que padece demencia, depresión y parkinson. El médico había ensayado duloxetina pero tuvo una respuesta inadecuada. Le preocupa el posible empeoramiento de los síntomas parkinsonianos y/o cognitivos con el tratamiento antidepresivo. El nos refiere haber leído acerca de la utilización del bupropion en estos casos, por su acción dopaminérgica. También pregunta por la posible utilidad de agomelatina en este caso.


  1. Parkinson1

En la enfermedad de Parkinson existe una degeneración de los núcleos pigmentados del tronco; hay una lesión degenerativa de esta vía, con pérdida profunda de dopamina en la sustancia negra y el estriado. Gran parte de los síntomas parkinsonianos de hipofunción (el temblor, la rigidez, la acinesia y las alteraciones posturales) se deben a la pérdida de actividad dopaminérgica, si bien no aparecen hasta que la pérdida neuronal alcanza el 80 %. Pero existen también lesiones de neuronas noradrenérgicas y, en algunos casos, de neuronas colinérgicas en áreas como la sustancia innominada (núcleo basal de Maynert y núcleo de la banda diagonal de Broca) que proyectan a la corteza.  Esto explica los síntomas de demencia que se desarrollan tardíamente en algunos enfermos parkinsonianos, emparentándose su evolución con la enfermedad de Alzheimer.

La estrategia terapéutica en la enfermedad de Parkinson se basa, fundamentalmente en la potenciación de la actividad dopaminérgica central, ya sea directa (levodopa, agonistas y activadores dopaminérgicos) o indirecta (inhibidores de la MAO y de la COMT); en ciertos estadios de la enfermedad se recurre también al bloqueo de la función colinérgica con anticolinérgicos centrales.


  1. Depresión2

La depresión es una enfermedad mental en la que aparecen una serie de síntomas como pérdida de interés por las actividades usuales, fatiga, sentimientos de inutilidad, falta de concentración, deseos de muerte, pérdida de apetito o de peso, insomnio, agitación o retraso psicomotor, etc., acompañados de somatizaciones más o menos pronunciadas.

Las hipótesis sobre la etiología de la depresión se han inspirado en las acciones de los fármacos utilizados en su tratamiento, que tradicionalmente han estado divididos en dos grandes categorías: inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) y antidepresivos tricíclicos, de los que los primeros representantes fueron, respectivamente, la iproniazida y la imipramina. Los inhibidores de la MAO inhiben la degradación oxidativa de noradrenalina y de serotonina y, por lo tanto, originan un mayor aporte de estos neurotransmisores a sus correspondientes receptores. Los antidepresivos tricíclicos inhiben los procesos de recaptación de estas aminas y determinan igualmente una mayor concentración de ellas en la sinapsis

En función de estos estudios iniciales, la depresión se interpretó durante varios años como un estado de hipofuncionalidad de los sistemas centrales de neurotransmisión por noradrenalina y serotonina.



  1. Demencia3
Existen distintos tipos de demencia, entre ellas el Alzheimer, cuya hipótesis etiológica es la hipótesis colinérgica, la cual sugiere que la enfermedad se debe a una reducción en la síntesis del neurotransmisor acetilcolina. Por tanto su tratamiento se basa en el aumento de dicho neurotransmisor.

Debemos considerar que la enfermedad de Parkinson lleva al paciente a una inexpresión facial y el hecho de tener una movilidad limitada puede llevarles a un estado depresivo, por tanto se debe tener especial cuidado en el diagnóstico de la depresión en este tipo de paciente puesto que los propios síntomas de la enfermedad de parkinson se superponen a los de la depresión y demencia.



  1. Revisión de bibliografía
Se ha realizado una búsqueda en PubMed con los terminos “enfermedad de Parkinson” y “agentes antidepresivos”. Se han encontrado tres meta-análisis que abordan el problema.

Uno de los metanálisis plantea la eficacia de los antidepresivos en pacientes ancianos con depresión y parkinson4. Se observa que en pacientes con depresión y parkinson el tratamiento antidepresivo no es más efectivo que el placebo, mientras que el tratamiento en pacientes sin parkinson sí muestra mayor efecto que el placebo.

En otro metanálisis, del que solo hemos podido obtener el abstract se plantea que los ISRS no deben utilizarse en pacientes deprimidos y con parkinson5, puesto que empeoran el parkinson. La alternativa propuesta es el uso de los ATC (amitriptilina), pero teniendo en cuenta que existe en estos pacientes un mayor riesgo de aparición de efectos adversos, ya que los efectos anticolinérgicos pueden provocar un empeoramiento de la cognición.

Se han estudiado posibles tratamientos de estas enfermedades en conjunto, entre ellas el tratamiento con pramipexol6,7, del cual existen ensayos clínicos en los que parece que sí mejoran los síntomas de la depresión .

Estos efectos se observaron también en el estudio de pramipexol frente a sertralina 8, aunque hay que considerar que las dosis de esta última son bajas, hay evidencias de que el pramipexol mejora significativamente los síntomas con respecto a sertralina, en pacientes con enfermedad de párkinson sin síntomas motores con depresión. Pese a lo dicho los efectos adversos de pramipexol en el tratamiento de la depresión asociada al parkinson son similares al del tratamiento del Parkinson y deben ser controlados. En el ensayo comparativo con sertralina, las pérdidas por efectos adversos se produjeron en el grupo tratado con sertralina (17%) .

Existen casos aislados de uso de bupropion 8,9,10 en pacientes con depresión y parkinson en los que parece que el tratamiento con este fármaco es efectivo. Sin embargo, no existen por el momento ensayos clínicos que lo confirmen.  Por ello el bupropion puede ser una opción más de tratamiento en base a su soporto teórico10.

Conjuntamente puede añadirse un suplemento de omega-3, el cual puede mejorar la sintomatología de la depresión11.

Respecto a la agomelatina asociada a trastornos de parkinson, no hemos encontrado ninguna referencia, ni ningún caso clínico.

En una revisión del tratamiento conjunto que se le puede dar a pacientes con demencia, parkinson, psicosis y depresión12 se plantea el uso de las escalas The Beck Depression Inventory-I, Hamilton Depression Rating Scale y Montgomery Asberg Depression Rating Scale para diagnosticar depresión en pacientes con Parkinson y The Mini-Mental State Examination y the Cambridge Cognitive Examination para el diagnóstico de demencia y Parkinson.

Normalmente se utilizan antidepresivos como la amitriptilina en depresión con parkinson y sin demencia e inhibidores de acetilcolina (donepezilo, rivastimina) para el tratamiento de parkinson con demencia, aunque podría empeorar la enfermedad motora y la mejoría no es tampoco muy significativa. Además el tratamiento con amitriptilna no es necesariamente la primera opción en estos casos, debido a los efectos anticolinérgicos ya comentados.

En cuanto a la utilidad de la psicoterapia por el momento no hay estudios que confirmen su eficacia.

En cuanto al uso de inhibidores de acetilcolinesterasa se ha visto que se requieren 19 pacientes para conseguir mejora en solo 1 paciente (NNT= 19) siendo los beneficios modestos mientras que se exacerba el temblor.

Como conclusión final respecto al tratamiento farmacológico se recomienda una pauta lo más sencilla posible.

El tratamiento con pramipexol parece el más indicado puesto que es el que mayor número de estudios bien planteados ofrece.

Y debido al poco riesgo en su utilización puede utilizarse el omega-3 como adyuvante en el tratamiento.

En el caso de querer llevar un tratamiento con bupropion debemos considerar que hay menor número de evidencias, que el control del paciente ha de ser mayor y hay que tener en cuenta la interacción del mismo con la levodopa, que puede llevar a una neurotoxicidad, y la interacción con los IMAO, por tanto hay que tener especial cuidado si la paciente está siendo tratada con seleginina.

En el caso de usarse amitriptilina debemos considerar que por sus propiedades anticolinérgicas pueda retrasar el vaciado gastrointestinal, pudiendo aumentar la inactivación de levodopa antes de su absorción intestinal.



  1. Bibliografía
1Pazos A.  y Pascual J. Farmacología de los movimientos anormales.  Fármacos antiespásticos, en: Farmacología humana. Jesús Florez 3ª edición; 1997: 513-533

2 del Río J. Fármacos antidepresivos y antimaníacos, en: Farmacología humana. Jesús Florez 3ª edición; 1997: 549-565

3Florez J.  y Dierssen M. Fármacos nootropos y neuroprotectores. Farmacología de las conductas anormales, en: Farmacología humana. Jesús Florez 3ª edición; 1997: 593-609

4 Weintraub D, Morales KH, Moberg PJ, Bilker WB, Balderston C, Duda JE, Katz IR, Stern MB. Antidepressant studies in Parkinson's disease: a review and meta-analysis. Mov Disord. 2005;20:1161-9.

5 Frisina PG, Tenenbaum HR, Borod JC, Foldi NS The effects of antidepressants in Parkinson's disease: a meta-analysis.. Int J Neurosci. 2008;118:667-82.
6 Barone P, Poewe W, Albrecht S, Debieuvre C, Massey D, Rascol O, Tolosa E, Weintraub D. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson's disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2010;9:573-80.

7 Barone P, Scarzella L, Marconi R, Antonini A, Morgante L, Bracco F, Zappia M, Musch B. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson's disease: a national multicenter parallel-group randomized study. Depression/Parkinson Italian Study Group. J Neurol. 2006;253:601-7.

8 Załuska M, Dyduch A. Bupropion in the treatment of depression in Parkinson's disease. Int Psychogeriatr. 2011;23:325-7.

9 Raskin S, Durst R Bupropion as the treatment of choice in depression associated with Parkinson's disease and it's various treatments.Med Hypotheses. 2010 ;75:544-6.

10 Dobkin RD, Menza M, Bienfait KL, Gara M, Marin H, Mark MH, Dicke A, Friedman J. Depression in Parkinson's disease: symptom improvement and residual symptoms after acute pharmacologic management Am J Geriatr Psychiatry. 2011;19:222-9.

11 da Silva TM, Munhoz RP, Alvarez C, Naliwaiko K, Kiss A, Andreatini R, Ferraz AC Depression in Parkinson's disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study of omega-3 fatty-acid supplementation. J Affect Disord. 2008;111:351-9.

12 Miyasaki JM et al Practice Parameter: Evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66:996-1002

viernes, 13 de abril de 2012

Posparto: ¿Trastorno o Proceso? Parte 1


Con esta entrada iniciamos una serie de posts que hemos elaborado con la colaboración especial de Inmaculada Carrilero Aroca, Psicóloga Especialista en Psicología Clínica y Directora de CEPSISIS (Centro de Psicoterapia Sistémica), en Alicante, para tratar de abordar el tema de la "Depresión posparto" o "depresión en el puerperio" y una revisión del eventual papel que pudieran tener los psicofármacos en esta "entidad clínica". Damos la bienvenida a Inmaculada, y esperamos que no sea la última vez que colabora con nosotros.

ESCENARIO CLÍNICO
Empecemos con un sencillo escenario clínico. Mujer de 34 años conocida, en su sexto mes de lactancia materna, que acude a nuestro lugar de trabajo a consultarnos por una preocupación que desde hace un tiempo tiene.  Ella está en tratamiento con paroxetina por un diagnóstico de depresión posparto, medicamento que toma desde hace cuatro meses. La paciente muestra preocupación por si “le pasará algo a su bebé por el medicamento” y está dispuesta a interrumpir la lactancia si fuese pernicioso aunque por ella “seguiría dando el pecho a su bebé por mucho más tiempo”. En la entrevista clínica vemos que ha intentado dejar el tratamiento pero siempre experimenta un síndrome de abstinencia muy desagradable que le hace persistir, además no refiere haber recibido otras terapias no farmacológicas ni se le ha ofrecido la posibilidad de psicoterapia. La mujer refiere que la contrataron mientras estaba embarazada de cinco meses, pero que después de la baja maternal “dejaron de contar con ella en la empresa”. Su pareja pasa meses fuera de casa por cuestiones de trabajo y no tiene soporte familiar pues su familia de origen es de otra ciudad. El embarazo no estaba planeado.

Siguiendo el algoritmo de decisiones lógico para la optimización de resultados farmacoterapéuticos, a pesar de que la pregunta inicial de la paciente tiene que ver con la seguridad, nosotros debemos previamente formular preguntas referentes a si el tratamiento está indicado y si está siendo efectivo, como pasos previos necesarios a la valoración del riesgo de morbilidad farmacoterapéutica y adherencia al tratamiento.




POSPARTO: ¿TRASTORNO O PROCESO?
En primer lugar: ¿qué entendemos por postparto? Desde el punto de vista temporal, ¿de cuánto tiempo estamos hablando? ¿De los cuarenta días tras el parto?, ¿De las 16 semanas que dura la baja maternal en nuestro país, o los dos primeros años del niño, momento en el  que está evolutivamente preparado para empezar a tener una imagen separada de sí mismo (la aparición del yo) y comienza a orientarse hacia el mundo más allá de la madre?

En esta serie de entradas que trataremos en el blog, consideramos que el puerperio comprende los dos primeros años de la vida del niño. Lo consideramos como un proceso y no como un momento temporal en el que pueden aparecer alteraciones emocionales en la madre. El puerperio es un proceso de vital de importancia para la vida psicológica de la madre y de su bebé.
En las clasificaciones médicas el postparto solo es descrito como un espacio de tiempo tras el parto. La depresión postparto, en las clasificaciones médicas y psiquiátricas se considera un trastorno emocional que aparece en ese contexto temporal. Es descrito como un síndrome, es decir como un conjunto de síntomas. Siendo un síntoma un emergente negativo, consecuencia de un desorden que hay que erradicar.

En la CIE 10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, según la OMS) lo incluyen dentro de los trastornos mentales y del comportamiento asociados a factores somáticos. Considerar un factor somático a lo que acontece en el cuerpo de la mujer para dar a luz a un bebé nos parece, de entrada, una visión bastante reduccionista. Esta definición deja completamente fuera el componente emocional del parto y del postparto.

De acuerdo al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,  en su cuarta edición (DSM-IV) se considera un episodio de depresión de presentación postparto si comienza dentro de las 4 semanas tras el parto, pero con un rango de inicio de hasta los 3 primeros meses postparto. Los síntomas pueden ser leves al inicio pero se perpetúan más allá de las 4 semanas.

Vemos que  el DSM y la CIE  manejan pronósticos  según el tiempo en que duren los síntomas, hablan de mayor o menor gravedad según la intensidad de los mismos y no valoran el contexto del parto y del postparto como una situación vital única e idiosincrática. Por el contrario, se usan los mismos criterios sintomáticos que para cualquier otro trastorno depresivo.

En los últimos años empieza a escucharse un nuevo concepto en los contextos clínicos en los que se aborda la depresión puerperal. El baby-blues (la propia sensibilidad de la madre ante su nueva situación) ya se considera un trastorno depresivo leve.

Si abordamos la depresión postparto desde esta visión médica y psiquiátrica, la desaparición de los síntomas sería el criterio de éxito respecto al propio trastorno. La madre y su bebé son como un telón de fondo donde el trastorno, que es lo que importa, es atendido en un primer lugar.
Incluso los abordajes psicosociales (los que contemplan dar apoyo a la madre, más allá de los psicofármacos), suelen llevar implícito un razonamiento de causa efecto: Si el funcionamiento de la madre antes del parto era adecuado y su funcionamiento después del parto está alterado negativamente. Conclusión: el parto  la ha alterado. Objetivo: que la madre recupere su forma de funcionar anterior al parto. Es decir, que se anulen las variables extrañas que han aparecido en el universo emocional de la madre para que esta  se convierta lo antes posible en un ser adulto y funcional.

En este punto cabría hacerse algunas preguntas: ¿quién va a sintonizar con el bebé, que obviamente no se expresa como un adulto funcional?, ¿Podríamos siquiera valorar que el nuevo “estar emocional” de la madre, que se manifiesta siempre, en todas las mujeres, después de dar a luz, podría tener alguna razón de ser?, ¿O es que, por falta de previsión de la naturaleza, todas las mujeres puérperas, corren el riesgo de deprimirse?

En el ámbito de la Salud Mental no se suele contemplar que ese nuevo estar de la mujer puede ser una herramienta útil y que podría ser un objetivo para los profesionales facilitarle a la recién madre el permanecer en esa sintonía emocional, simplemente aliviando lo que ella viva como desbordante.


PARTO y EL PUERPERIO: UNA VISIÓN PSICOLÓGICA.
Indefectiblemente el parto requiere una apertura física para que la criatura pueda salir. Aunque no es tan obvio ni tan conocido que, para que el parto se de, también es inevitable la apertura emocional de la madre, tan brusca que suele ser experimentada como una ruptura, como un antes y un después. A través de esta ruptura emocional la madre emerge a un estado de consciencia diferente. En los días después del parto y gracias al contacto físico con su bebé, partes de sí misma que han estado reprimidas a nivel insconsciente emergen a la consciencia. Cuestiones que tienen que ver con su infancia, con su propia madre, etc. Este estado no ordinario de consciencia es inevitablemente perturbador. La madre comienza a funcionar simultáneamente en dos mundos, el adulto y el bebé. Esos dos mundos se mezclan dentro de ella, lo cual le permite mantenerse fusionada con su bebé, que es lo que ambos necesitan para atravesar el puerperio con éxito. Con la intensa experiencia emocional del parto, fundamentalmente si en el parto se la deja fluir, la madre emerge en una sintonía de apertura emocional que le va a permitir la necesaria fusión emocional con su bebé.

Parte de un componente en esta fusión mamá-bebé, ya se ha reconocido científicamente recibiendo el nombre de bonding: el contacto ocular y epidérmico entre la madre y el recién nacido después del parto.

A fin de que una mujer pueda darle a su hijo lo que le imprescindible para toda la vida, es imprescindible que no se la separe del recién nacido(…) El bonding les da ambos la sensación de ser una sola persona (…). Ese contacto da a la criatura la seguridad y protección necesarias para que pueda confiar en su madre y le transmite a ésta una seguridad instintiva que la ayuda a entender y dar respuesta a las señales de su hijo. Esta primera familiaridad mutua se vuelve luego irrecuperable y su carencia puede impedir muchas cosas desde el principio.”

En algunos de los hospitales de nuestro país empieza a considerarse la importancia de no separar físicamente al bebé de su madre nada más nacer. Si bien, en general, los partos siguen siendo excesivamente instrumentalizados, y  suelen ser tratados como actos médicos. El primer paso para que la mujer pueda abordar bien su puerperio, es haber sido respetada en sus necesidades emocionales tanto en el embarazo como en el parto.

Si para que el parto sea una experiencia positiva como lo que es: un acto fundamental y único en la vida sexual de la mujer, es importante permitirle que se recoja en sí misma, en su ritmo y en sus sensaciones, para atravesar el postparto la mujer necesita  fluir a través de la gran sensibilidad que se le despierta. Tratar la sensibilidad de la madre como si fuera un trastorno y anestesiarla con fármacos puede ser un modo de separarla de su bebé, impidiendo la fusión emocional con él.

Es inherente al parto (incluso al propio embarazo) y por, supuesto, al  postparto la crisis emocional de la madre. Y no sólo de la madre, sino de la relación de pareja, si la hay, que tiene que dilatarse para dejar sitio al bebé. Pretender vivir esto sin ningún tipo de zozobra es negar la vida, los ciclos de la vida. La mujer deja sus ciclos circadianos para adentrarse en el tiempo sin tiempo que es la lactancia del bebé recién nacido. Sus ritmos de sueño se alteran, acompasándose a los del bebé. Sus hormonas también están alteradas, las grandes dosis de oxitocina  (la hormona del amor) que mantiene la segregación de la leche, fomenta el enamoramiento por el bebé con el que está fundida. De día no puede funcionar como si nada hubiera pasado. El padre, habitualmente, se convierte en una figura proveedora, que defiende al  ser mamá-bebé y le protege de las exigencias del mundo exterior. Rol que tampoco es sencillo en absoluto y que lleva a muchos hombres, a enfrentarse también a un momento crítico. Es muy frecuente que las parejas se desajusten con el nacimiento de los hijos, y muchas de ellas ya no consiguen recuperar la armonía tras este hecho.

La falta de sostén de la figura más próxima a la madre, habitualmente su pareja, por las propias dificultades con que dicha persona se encuentre, puede agravar también la sensación de desequilibrio emocional que ya de por si tiene la parturienta.  Y, aunque el entorno de la nueva madre fuera ideal, es inevitable que ella vaya a enfrentarse con aspectos desconocidos de sí misma que la perturben, tal y como apuntábamos antes.







Inmaculada Carrilero Aroca.
Psicóloga Especialista en Pisocología Clínica
Terapeuta Familiar
Directora de CEPSISIS (Centro de Psicoterapia Sistémica). Alicante.
icarrilero@cepsisis.es


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