jueves, 26 de enero de 2012

¿Como debe evolucionar el Sistema Sanitario con respecto al Envejecimiento Activo?

Aprovechamos la reciente publicación del Libro Blanco del Envejecimiento Activo para seguir la magnífica senda trazada por todos los agentes sociales, investigadores, autores científicos y protagonistas que han hecho posible este documento.

Además, aunque forma parte de otro tema, es obligatorio recomendar hoy la lectura de la Declaración de la Oficina Regional para Europa de la OMS “Empoderamiento del usuario de salud mental”. Es obligatoria su lectura y su integración en nuestra forma de practicar, sea cual sea y la entendamos como la entendamos, si queremos estar activos socialmente y proporcionar innovación, tenemos que conocer este informe y tomarlo como un punto de partida para evolucionar. De lo contrario nuestra práctica (sea cual sea) tenderá a su extinción: “No hay mal que 100 años dure, ni pueblo que lo resista”.

La Organización Mundial de la Salud definió el envejecimiento activo como “el proceso de optimización de oportunidades de salud, participación y seguridad con el objetivo de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen”. El término “activo” se refiere a la participación en asuntos sociales, económicos, culturales, espirituales y cívicos, y no sólo a estar activos física o económicamente (Causapié Lopesino, Balbontín López-Cerón, Porras Muñoz, & Mateo Echanagorría, 2011).

El sistema sanitario como sistema cibernético, vivo, en constante evolución, debe ser sensible y diseñarse en función de lo que los ciudadanos expresan como necesidades actuales fundamentales, y sincronizar su futuro con los cambios de paradigma propuestos por la sociedad del conocimiento. Por ello empecemos por revisar algunos conceptos.

Cuando decimos “persona mayor” nos referimos a un grupo de edad, mientras que cuando decimos “envejecimiento” nos referimos a un proceso a través del cual se envejece. Como dice la Dra. D.ª Rocío Fernández-Ballesteros en uno de los capítulos del Libro Blanco más reveladores, es muy llamativo como la propia Real Academia Española de la Lengua hace referencia a vejez como “al período último de decadencia fisiológica en la vida de los organismos”, con una clara connotación de decadencia y de pérdida de funciones  (Fernández-Ballesteros, 2011). Sin embargo como la autora nos demuestra con resultados de investigaciones actualizadas, aunque es cierto que el envejecimiento biológico conlleva una pérdida de eficiencia de nuestros distintos sistemas biológicos, tanto el proceso de envejecer como la vejez (proceso dinámico versus período de tiempo), son conceptos que deben ser considerados no sólo desde una perspectiva biológica, sino bio-psico-social y desde esta perspectiva no es evidente una pérdida de funcionalidad sino más bien, todo lo contrario.
Primera lección: vislumbrar los efectos globales del tratamiento farmacológico sobre la dimensión bio-psico-social de la persona y no solamente sobre variables biológicas.

Las limitaciones que conlleva el envejecimiento humano emanan (de la misma manera que sus potencialidades y recursos) del hecho de ser un organismo vivo que una vez alcanzado su máximo desarrollo biológico (hacia los 20 años de edad cronológica) poco a poco se tornan menos eficientes sus subsistemas somatosensoriales produciéndose un declive progresivo de sus características físicas tales como su elasticidad cutánea, la fuerza muscular, la agudeza visual y auditiva, etc. Todas ellas son características no modificables propias del proceso de envejecimiento, siendo todas ellas producto de la edad por lo que forman parte de lo que se ha denominado “envejecimiento primario”.

Pero el envejecimiento es un fenómeno multidimensional bio-psico-social por lo que hay que preguntarse si también hay un declive en el funcionamiento bio-psico-social del individuo. En realidad, y en esto radica el cambio de visión, lo único que se ha podido constatar es que hay un declive en la función cognitiva cuando esta es medida por los métodos habituales de pruebas de coordinación viso-motriz o cuando se evalúa lo que se denomina la “memoria de trabajo”. Sin embargo si nos fijamos en el funcionamiento de la personalidad, de la afectividad, o de las relaciones interpersonales, no se obtiene un patrón de declive, sino que todo lo contrario, se evidencian cambios positivos asociados a la edad, por lo que estos y otros datos han llevado a la aceptación por parte de la comunidad científica de que la vejez y el envejecimiento han evolucionado desde una visión de declive y deterioro, a la consideración del envejecimiento como una dinámica entre desarrollo (ganancias), estabilidad y declive (pérdidas).

La propiedad biológica que explica la ganancia potencial de capacidades y funciones con el envejecimiento es la plasticidad, que es una propiedad esencial (y demostrada en la actualidad por estudios neurocientíficos) del ser humano que postula la capacidad de nuestros sistemas biológicos de regeneración. Esta plasticidad biológica deriva en una plasticidad cognitiva, término que puede ser definido como la capacidad de modificabilidad del individuo, es decir, como la capacidad de aprendizaje, de beneficiarse de la experiencia. De la misma manera se puede hablar de plasticidad afectiva, motivacional y de personalidad, como áreas donde pueden registrarse una evolución positiva y no un declive.
Segunda lección: El tratamiento farmacológico no puede mermar ni lesionar la plasticidad biológica ni cognitiva del individuo, es decir, no puede deteriorar su potencial de aprendizaje.
(Recalco esto porque todos conocemos que la prevalencia de uso de benzodiacepinas, anticolinérgicos, fármacos sedantes que se consumen aumenta simultáneamente con el proceso de envejecimiento, y esto gracias al sistema sanitario, por supuesto, aquí no valen campañas que responsabilicen al individuo “por ser malo e irresponsable” discurso presente en las principales campañas sanitarias….(es que podemos llegar a ser muy retorcidos….)

Además hay un elemento fundamental que no puede desligarse del envejecimiento como proceso dinámico y continuo y es que “el individuo no es un ente pasivo gobernado por una biología limitadora y un contexto socio-cultural tiránico sino que es agente de su propio proceso evolutivo y de envejecimiento”.
Tercera lección: El tratamiento farmacológico no puede de ninguna manera ser impuesto en un escenario en el que haya un sistema sanitario que actúa de manera autoritaria y ordene un tratamiento para que el paciente cumpla con él, sino que el individuo es agente de su propio proceso evolutivo y de envejecimiento y por tanto debe decidir cómo y en qué medida quiere medicarse.
Más claro: agua. Sin embargo me temo que la realidad es otra. Permitidme una anécdota. El otro día acudí al otorrino porque nos derivó el pediatra de mi hijo que está a ver si le practica una adenoidectomía. No me quiero enrollar, sólo contar que tras solicitar una radiografía que evidenciaba el tamaño normal de la glándula, el otorrino sin mirarme a mí –y por supuesto tampoco a mi hijo- dijo, “le vas a dar un jarabe –antihistamínico- durante cuatro meses”. Tras quedarme blanco, le pregunté “¿por qué? Y me dijo “viene el frío y hay que prevenir que esa glándula aumente de tamaño”. Quisiera destacar la reacción de mi hijo que se puso a preguntar desesperadamente por qué tenía que tomarse el jarabe (tiene 4 años pero siempre le hemos tratado como a una persona). Sólo pude mirar a mi hijo y en la puerta de salida de la consulta decirle. “Tranquilo, no te vas a tomar nada, no estás malo”. Me costó tranquilizarlo, pero al final olvidó el episodio. Bueno, podemos seguir tratando a los niños, a los viejos y a los enfermos mentales como si no pudiesen tomar decisiones por ellos mismos, pero me parece que cuando esas personas lleguen a sus casas, van a hacer papiroflexia con la prescripción (que es lo que hicimos mi hijo y yo con la prescripción del antihistamínico para cuatro meses), además de por supuesto no querer volver a la consulta ni a tiros. Por cierto: el antihistamínico que nos mandó también tiene propiedades anticolinérgicas lo cual puede mermar la capacidad de atención y concentración del individuo, y sobre todo en niños y ancianos pueden provocar agitación y delirio, claro que si mi hijo se lo llega a tomar y empieza a no poder mantener la atención, manifiesta problemas de concentración en el cole y se agita por el efecto del jarabe, no pasa nada, porque para eso está el Trastorno por Hiperactividad y Déficit de Atención, le mandan unas anfetaminas y ya está, problema resuelto...

Pero continuemos con el libro (y disculpadme la visceralidad). En el mismo capítulo también se hace referencia a que existe una extraordinaria variabilidad como puede verse en la gráfica en las formas de envejecer, es decir, que los seres humanos envejecen de distintas maneras en función de sus interacciones con el contexto socio-cultural en el que vive y que estas diferentes formas de envejecer no ocurren al azar, sino que dependen del individuo como agente activo en su propio proceso de envejecimiento. En la gráfica 45 extraída del Libro Blanco se presenta un modelo de envejecimiento desde el que se trata de integrar distintas dimensiones y niveles relevantes a lo largo del proceso de envejecimiento y que por tanto, trata de explicar distintas formas de envejecer.
Cuarta lección: Tanto el tratamiento farmacológico, como el profesional sanitario, como el sistema sanitario pueden afectar a la mayoría de factores reflejados en este modelo y tanto al nivel micro (biología, sexo, nutrición, hábitos, habilidades cognitivas, regulación emocional…), como a nivel meso (ambiente, físico, apoyo social, aprendizaje, ambiente facilitador, servicio sanitario…) como a nivel macro (sistema de salud). Esto implica que potencialmente tenemos la capacidad de incidir positivamente en la variabilidad de las múltiples formas de envejecimiento (ver gráfica 44 extraída del Libro Blanco), fomentando la curva evolutiva (que, lo re-señalamos: no depende del azar) hacia el funcionamiento óptimo, la autonomía, la calidad de vida y la eficiencia del extraordinario potencial del ser humano.



Paco Mtz.Granados


Trabajos citados
Causapié Lopesino, P., Balbontín López-Cerón, A., Porras Muñoz, M., & Mateo Echanagorría, A. (2011). Envejecimiento activo Libro Blanco. (C. G. Oficiales, Ed.) Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
Fernández-Ballesteros, R. (2011). LIMITACIONES Y POSIBILIDADES DE LA EDAD. En Envejecimiento Activo Libro Blanco. Madrid: Ministerio de Sanidad, Igualdad y Política Social.

Ribera Casado, J. (2011). Envejecer con buena salud. En Envejecimiento Activo. Libro Blanco (pág. 225). Madrid: Ministerio de Sanidad, Igualdad y Política Social.

miércoles, 18 de enero de 2012

Análisis Sistémico de la Farmacoterapia: una aplicación práctica

Antecedentes y presentación del caso.
Paciente varón de 64 años de edad que ingresa procedente del Servicio de Urgencias por una Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) descompensada con disnea y edemas en miembros inferiores. En su historial encontramos que ya ingresó en el Servicio de Medicina Interna en el año 2007 donde se le realizó un ecocardio que reveló la existencia de cardiomiopatía dilatada idiopática con extrema dilatación del Ventrículo Izquierdo (VI) y extrema depresión de la función sistólica del VI (FEVI 20%), severa depresión de la función sistólica del Ventrículo Derecho, patrón de llenado restrictivo del VI, insuficiencia mitral ligera, insuficiencia tricuspídea ligera e hipertensión pulmonar moderada. Reingresó de nuevo en Enero 2011 donde se le realizó una angioplastia coronaria transluminal percutánea con stent. Además se encuentra en tratamiento psiquiátrico desde el año 2000 con diagnóstico de trastorno bipolar, habiendo sufrido un ingreso por episodio depresivo y otro por episodio maníaco. Presenta también una nefropatía crónica estadio III y una insuficiencia renal aguda de origen prerrenal (Tasa Filtrado Glomerular=29 ml/min), secundaria a ICC.

Su tratamiento hospitalario al ingreso es:
-    PANTOPRAZOL 40 mg cada 24 h vía intravenosa
-    ÁCIDO ACETILSALICÍLICO/Adiro 100 mg cada 24h vía oral
-    CLOPIDOGREL 75mg cada 24h vía oral
-    BEMIPARINA 2500 UI cada 24h vía oral
-    AMIODARONA 200 mg cada 24 horas vía oral
-    FUROSEMIDA ampollas 250 mg en 250 ml SSF intravenoso, a 21 ml/h (velocidad de perfusión sujeta a cifras tensionales)
-    BISOPROLOL cor 2,5 mg cada 24h vía oral
-    ÁCIDO VALPROICO/Depakine 500 mg cada 24h vía oral
-    LAMOTRIGINA 100 mg cada 24h vía oral
-    QUETIAPINA/Seroquel 100 mg cada 24h vía oral
-    ESCITALOPRAM 20 mg cada 24h vía oral

Motivo de selección del paciente para la Atención Farmacéutica al paciente hospitalizado.
Como se puede observar se trata de un paciente pluripatológico con un tratamiento farmacológico complejo, que además ha sido prescrito de forma multidisciplinar (en total lo siguen desde tres especialidades médicas –Medicina Interna, Cardiología y Psiquiatría). En la atención farmacéutica a pacientes hospitalizados cribamos a los pacientes según factores de riesgo de Morbilidad Farmacoterapéutica y uno de estos criterios de selección es pacientes con más de 10 medicamentos concomitantes, y por este motivo hicimos la valoración del paciente.

Análisis Sistémico de la Farmacoterapia.
Aprovechamos para introducir brevemente qué entendemos por un análisis sistémico de la farmacoterapia (extender la visión sistémica a la evaluación del tratamiento farmacológico). Este análisis busca proporcionar coherencia al tratamiento farmacoterapéutico global, de manera que se persiga un sinergismo y optimización de los resultados sanitarios y se identifiquen incoherencias y antagonismos en los efectos de los fármacos.
El pensamiento sistémico, para aquellos que no conozcan el término y explicándolo de manera muy somera, pone el acento en el dinamismo, en el movimiento, no en el “estoy arriba” o en el “estoy abajo”, sino en el desplazamiento, en el vínculo, en la relación entre diferentes unidades que jamás son entendidas como elementos aislados.
Una aplicación sencilla de este tipo de análisis podría ser el número de diciembre del 2011 de la revista Australian Prescriber titulado “The prescribing cascade” (Kalisch, Caughey, Roughead, & Gilbert, 2011), donde exponen el fenómeno de “cascada farmacoterapéutica” que ocurre cuando se prescriben (y dispensan) medicamentos para tratar efectos secundarios producidos por otros medicamentos que el paciente tomaba ya previamente, iniciándose un bucle de retroalimentación positiva donde la probabilidad de que te prescriban un nuevo medicamento aumenta de manera exponencial. El informe da detalles concretos de este fenómeno que puedo constatar diariamente desde hace años: dar un antihipertensivo por una hipertensión provocada por el tratamiento con AINE, dar anticolinérgicos para tratar efectos secundarios de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, laxantes a su vez para los efectos adversos de los anticolinérgicos, inhibidores de la acetilcolinesterasa para los efectos adversos de los anticolinérgicos, etc, etc, etc.
Ver el bucle significa que descodificamos la información farmacoterapéutica en una visión sistémica. Con una visión cartesiana vemos medicamentos de forma aislada que evaluamos de forma aislada como si fuesen astros aislados en un universo in vitro (porque ningún universo funciona in vitro, mucho menos sistemas biológicos como el mundo, o el cuerpo humano, mucho menos la interacción entre este y un fármaco): Con una visión sistémica vemos el bucle.

Oportunidades de Optimización Farmacoterapéutica identificadas.
Analizando el tratamiento del paciente del caso, lo primero que nos llama la atención es la cantidad de fármacos prescritos para el tratamiento del trastorno bipolar. Para descartar que sea un posible error en la conciliación del tratamiento, pasamos a hablar con el paciente para intentar obtener la máxima información posible acerca de su tratamiento domiciliario y de la frecuencia de sus revisiones psiquiátricas. Sin embargo no se trataba de un problema en el proceso de conciliación del tratamiento.

Ante la sospecha de varias incongruencias, analizamos la bibliografía acerca del trastorno bipolar, y basándonos en la Guía Clínica del manejo del Trastorno Bipolar de la Veteran Affair a la cual concedemos una gran confianza, pues se trata de una revisión sistemática extensa, en la que se clasifican las intervenciones según su nivel de evidencia, la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación) y revisando literatura específica sobre el tema hallamos los siguientes Problemas Relacionados con la Medicación PRM), entendiendo PRM como Oportunidades de Optimización Farmacoterapéutica (OOF):

1.    OOF 1: Beneficio/riesgo de escitalopram negativo.
El uso de antidepresivos tanto en fase antidepresiva del trastorno bipolar como en fase de mantenimiento no conlleva ningún beneficio adicional y está asociado a un empeoramiento de los efectos adversos (calidad de la evidencia: buena), lo que quiere decir que no hay evidencia de que el antidepresivo pueda aportar algún beneficio clínico al paciente. A esta fórmula tenemos que integrar dos factores:
a.    La situación clínica global del paciente que es grave y pluripatológica.
b.    La morbilidad farmacoterapéutica que pueda aportar el antidepresivo, sobre todo aquella que afecte a la función cardiaca (el paciente presente una Fracción de Eyección del 20%), arritmia (más riesgo de prolongación del QTc), coronaria (presenta cardiopatía isquémica), a la integridad física del paciente (riesgo de caída y fractura) y a su estado de anticoagulación (tiene que recibir Heparina de Bajo Peso Molecular más Doble Antiagregación plaquetaria, por lo que el riesgo de hemorragia basal está ya incrementado).

i.    Escitalopram y riesgo de prolongación del QTc: Según la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), Escitalopram puede producir una prolongación dosis dependiente del intervalo QT del electrocardiograma. Por ello, la dosis máxima recomendada de escitalopram en pacientes mayores de 65 años se reduce a 10 mg al día. Los datos procedentes de un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo realizado para valorar el intervalo QT del electrocardiograma (ECG) en voluntarios sanos a los que se les administró 10 y 30 mg diarios de escitalopram han puesto de manifiesto que escitalopram produce un alargamiento de la dosis dependiente del intervalo QT. Nuestro paciente presenta, además del riesgo añadido por escitalopram, los siguientes factores de riesgo de prolongación del intervalo QTc: ICC, otros fármacos que prolongan el intervalo QTc (quetiapina, amiodarona) e insuficiencia renal con fármacos que presentan eliminación renal (quetiapina).
   
ii.    Escitalopram y aumento del riesgo de mortalidad global. Según un estudio de la BMJ (Coupland, Dhiman, Morriss, Arthur, Barton, & Hippisley-Cox, 2011) realizado sobre una cohorte de pacientes mayores de 65 años diagnosticados de depresión entre los años 2006 y 2007 y seguidos hasta el 31 de diciembre de 2008, en el que se asoció el uso de los diferentes antidepresivos (antidepresivos tricíclicos, Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) y otros) a la probabilidad de sufrir diferentes Acontecimientos Adversos de la Medicación (AAM), los ISRS como escitalopram producen un aumento estadísticamente significativo de la mortalidad global ( 1.54 (1.48-1.59) IC 95%) en personas mayores de 65 años. Esto debe ser confirmado por ensayos clínicos, pero por el momento los datos de los que disponemos apuntan en esta dirección.

iii.    Escitalopram y aumento del riesgo de caídas y fracturas. Según el mismo estudio de la BMJ (Coupland, Dhiman, Morriss, Arthur, Barton, & Hippisley-Cox, 2011), el uso de ISRS se correlaciona fuertemente con el aumento del riesgo de caídas y de fracturas específicamente en la población anciana (1.66 (1.58 to 1.73) IC 95%). Además existen otros datos en la literatura (Mendelson, 1996) que indican que la probabilidad de caídas en hospital con antidepresivos es alta y comparable a la de las benzodiacepinas.

iv.    Escitalopram y riesgo de hemorragia grave. El riesgo de hemorragia grave aumenta con la co-administración de un Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS) y la antiagragación plaquetaria. Como puede observarse en la siguiente gráfica extraída de un estudio de cohortes (Labos, Dasgupta, Nedjar, Turecki, & Rahme, 2011), este riesgo es aún mayor si coinciden el ISRS con la doble antiagregación. Nuestro paciente está en tratamiento con doble antiagregación plaquetaria más una HBPM más el ISRS, por lo que si consideramos el riesgo de caída comentado anteriormente, de producirse este evento, puede ser fatal.
Por lo tanto, el beneficio/riesgo de escitalopram en este paciente es NEGATIVO.

2.    OOF 2: Duplicidad terapéutica.
Para la fase de mantenimiento del trastorno bipolar se debe usar lamotrigina en monoterapia, siendo esta más efectiva para evitar episodios depresivos que episodios maníacos (calidad de la evidencia: razonable, fuerza de recomendación=B/C) , o ácido valproico en combinación con quetiapina (calidad de la evidencia: buena, fuerza de recomendación=B), por lo que debe escogerse una de las dos opciones, pero no las dos al mismo tiempo, es decir, la estrategia actual que el paciente recibe no está estudiada, no se conocen sus hipotéticos beneficios clínicos. Ácido Valproico y quetiapina, pueden producir merma cognitiva por tener actividad sedante intrínseca. El equipo asistencial notaba este efecto en el paciente y lo percibían como un efecto indeseable para la situación clínica global.

3.    OOF 3: Interacción farmacológica
Además, utilizando la base de datos Lexicom (UptoDate) hallamos serias interacciones entre distintos fármacos, algunas de ellas clasificadas como X (el fabricante contraindica su uso) siendo las más importantes aquellas que prolongan el intervalo QTc. Se encuentra contraindicado el uso de amiodarona+quetiapina y escitalopram+quetiapina por su notable riesgo de aumento del intervalo QTc. Esto, sumado al historial de problemas cardíacos del paciente hace pensar que el riesgo de que el paciente presente un intervalo QTc prolongado es alto.

Recomendaciones de Optimización Farmacoterapéutica.
Una vez identificados los OOF formulamos las siguientes recomendaciones para conseguir una optimización del tratamiento farmacoterapéutico:

ROF 1- Retirada progresiva del Escitalopram. Se recomienda una reducción de dosis del 25 % cada dos semanas, pues se ha comprobado que la retirada brusca de un fármaco en este tipo de pacientes puede provocar un brote psicótico.

ROF 2. Monitorizar Electrocardiograma (ECG) para ver intervalo QTc.

ROF 2- Simplificación del tratamiento eutimizante. Para el tratamiento de la fase de mantenimiento del trastorno bipolar, una vez consensuado con el médico, nos decantamos por lamotrigina, por lo que serían innecesarios tanto el ácido valproico (Depakine) como la quetiapina (Seroquel). Por un lado, la retirada de quetiapina y valproico disminuiría el número de interacciones y por otro lado parece más recomendable para la situación del paciente, pues simplificaría su tratamiento. Al igual que el escitalopram, quetiapina y ácido valproico deben retirarse gradualmente (reducción 25 % cada dos semanas) y uno tras otro. Aconsejamos retirar primero quetiapina, puesto que ya se encontraba pautado a dosis bajas.

Impacto sobre la prescripción y resultados clínicos.
El día 25/11/2011 se comentaron las ROF con el equipo asistencial. Se solicitó un ECG y el intervalo QTc estaba incrementado con lo que se decidió empezar a retirar QUETIAPINA ya que se desaconsejó retirar todos los psicofármacos al mismo tiempo. La retirada de quetiapina se realizó paulatinamente (en 2 semanas).
Sin embargo a los 10 días, el paciente sufrió una caída accidental, aunque afortunadamente no fue grave y no hubo hemorragia grave. Al día siguiente se inició la retirada de escitalopram.
Al alta hospitalaria se comenzó a retirar Ácido valproico, siguiendo el también un esquema de reducción paulatina.
De esta manera, y una vez concluida la retirada de fármacos, el paciente quedaría con Lamictal (lamotrigina) 100 mg/día como único fármaco para el tratamiento del trastorno bipolar, disminuyendo el riesgo de las siguientes Morbilidades Farmacoterapéuticas potenciales:
-    riesgo de prolongación del QTc.
-    riesgo de caída y traumatismo.
-    riesgo de hemorragia mayor.
-    riesgo de merma cognitiva (simplificación del tratamiento eutimizante con la retirada de valproico y quetiapina).
Para minimizar el eventual impacto sobre una recaída psiquiátrica se recomendó una retirada gradual y evitar la retirada de más de un psicofármaco cada vez.
60 días después del alta del paciente, todas las ROF fueron implementadas y por el momento, no se ha producido ningún ingreso hospitalario derivado de inestabilidad psiquiátrica alguna.

Discusión del caso.
No sólo la identificación de Oportunidades de Optimización Farmacoterapéuticas es sistémica, también la resolución de estos bucles pasa por una solución sistémica ya que en este caso nos dimos cuenta de que la mejor solución pasaba por transmitir a cada uno de los especialistas que conforman el equipo asistencial del paciente la sensibilidad e información que les faltaba para que pudieran vislumbrar la realidad farmacoterapéutica en su conjunto. Como era natural cada especialista busca el control clínico del problema de salud del que se siente responsable y muchas veces, no hay la oportunidad de que esta información y sensibilidad fluya por todo el equipo asistencial y por supuesto, a través el paciente. Ponderar en qué medida las decisiones farmacoterapéuticas de cada especialista pueden afectar al control clínico de otros problemas de salud, y en qué medida pueden afectar a la situación clínica global del paciente es el gran reto de los agentes sanitarios que estamos estructural y logísticamente situados en servicios centrales y que debemos actuar de catalizadores de este proceso integrador y sistémico del tratamiento farmacológico.

Trabajos citados
Coupland, C., Dhiman, P., Morriss, R., Arthur, A., Barton, G., & Hippisley-Cox, J. (2011). Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ , 343:d4551 doi: 10.1136/bmj.d4551.
Kalisch, L., Caughey, G., Roughead, E., & Gilbert, A. (2011). The prescribing cascade. Aust Prescr (34), 162–6.
Labos, C., Dasgupta, K., Nedjar, H., Turecki, G., & Rahme, E. (2011). Risk of bleeding associated with combined use of selective serotonin reuptake inhibitors and antiplatelet therapy following acute myocardial infarction. CMAJ , DOI:10.1503.
Mendelson, W. B. (1996). The Use of Sedative/Hypnotic Medication and Irs Correlation With Falling Down in the Hospital. American Sleep Disorders Associaton and Sleep Research Society , 19(9):698-701.

Román Menárguez Blanc.
Estudiante de Farmacia 5º curso.

Paco Martínez Granados
Farmacéutico.

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