jueves, 24 de febrero de 2011

¿Por qué las instituciones sufren para conservar sus secretos?

Acabo de leer un artículo escrito por Felix Stalder, investigador del Instituto de Tecnologías de Viena y publicado en el periódico Le Monde Diplomatique con el título de esta entrada que no tiene desperdicio. En él se enuncia una frase que pronunció Julian Assange, el fundador de WikiLeaks describiendo su estrategia de lucha contra los poderes, atentos a ella, porque me parece extraordinaria: “Cuanto más injusta o celosa de sus secretos es una organización, más el miedo a las filtraciones confina a la paranoia a sus dirigentes y a la camarilla que toma las decisiones. (La divulgación de documentos) terminará inevitablemente en un empobrecimiento de los mecanismos de comunicación interna, en una mayor retención de la información y, en consecuencia, en una decadencia de los conocimientos a nivel de la organización como un todo”. Un poco antes de rememorar esta sentencia, el autor de este artículo señala que “los Gobiernos, por su parte, han aprendido las reglas del juego mediático y ellos mismos filtran las informaciones que desean divulgar”, concluyendo que los medios de comunicación actualmente son absolutamente dependientes de los centros de poder. “En este contexto, los blogs y el periodismo ciudadano aparecen como el relevo de estructuras mediáticas obsoletas”.

Bien, traslademos ahora estas organizaciones de poder al caso de la industria farmacéutica y sus transmisores de información hasta los agentes sanitarios que la consumimos. Podrían aplicarse idénticos silogismos, y podríamos sentir un breve atisbo de esperanza a quienes participamos de estas redes, internet, nos ha devuelto la posibilidad de una democracia y esto, aplicado a la salud, ha devuelto al pueblo –seres padecientes- la oportunidad de manejar un conocimiento veraz y de huir de las influencias que se alejan de cualquier otro propósito que no sea el restablecimiento de un equilibrio entre lo biológico, lo cultural, lo social y lo sistémico. Los agentes sanitarios, no podemos seguir en una actitud autoritaria, creyéndonos los únicos acreedores de un conocimiento que bien pensado, está sesgado y es fuertemente dependiente de quienes lo generan a su antojo; si queremos formar parte de la matriz universal que prospera en este siglo XXI, debemos ser conscientes de que sólo sobreviviremos si caminamos de la mano de aquellos que padecen y que buscan en nosotros una guía. Sólo si aportamos honestidad, respeto y humildad antes quienes, probablemente han adquirido más sabiduría, porque el sufrimiento, es la mayor fuente de sabiduría que el ser humano haya podido generar y esto no es comparable al tecnicismo memorizado que aportan las facultades universitarias actualmente. Si además adquirimos consciencia de que esta información de la que somos transmisores está cada vez más contaminada y alejada de la verdad, ¿que estamos aportando en realidad, sino un alejamiento del paciente que se expresa en el ya conocido problema de su “falta de adherencia al tratamiento instaurado”?. Los ciudadanos, enfermos o no, seremos cada vez más cultos y manejaremos fuentes de información alejadas de estas fuentes de poder, los pacientes serán incluso más cultos que nosotros y por supuesto más sabios, es vital por lo tanto, sino queremos una escisión completa, devolverles el principal protagonismo en el proceso de toma de decisiones de su tratamiento farmacológico. 
En fin, ya acabo, los comentarios son bienvenidos, un saludo a todos los que, conectados en red, estamos creando esta nueva comunidad que nos preocupamos por una gestión democrática del conocimiento en esta área de la psicofarmacología y la salud mental.

Francisco Martínez-Granados

miércoles, 23 de febrero de 2011

Mi hermanito de la luna: el autismo contado por una niña

Aprovecho la entrada anterior del blog para recomendaros fervientemente que los que no hayáis visionado este maravilloso vídeo lo hagáis. Podéis acceder a él o bien pinchando sobre el título de esta entrada o pinchando aquí.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS) en el tratamiento del autismo y trastornos relacionados.


Comentario a Williams K, Wheeler DM, Silove N, Hazell P. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD004677. DOI: 10.1002/14651858.CD004677.pub2. La revisión completa puede descargarse pinchando en el título de la entrada, desde la Cochrane Journal Club.

Recientemente ha salido publicada esta revisión sistemática de la Colaboración Cochrane en referencia al uso de antidepresivos en pacientes diagnosticados de autismo y trastornos relacionados.

Tras su análisis los autores de la revisión dictaminan que no hay pruebas suficientes que lleven a pensar que los antidepresivos puedan tener un efecto beneficioso en niños con autismo. Más bien evidencian que no son efectivos y que además no están carentes de producir daño. Por todo ello estiman que los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) no pueden ser recomendados actualmente en niños con autismo, sin importar los subtipos de manifestaciones o sintomatología que se pretenda tratar.

Son conscientes del vacío farmacoterapéutico existente en el autismo y entienden que los padres de estos niños puedan en un momento dado plantarse su uso a pesar de lo que demuestran los estudios, pero creen que es importante que los clínicos expliquen detenidamente la falta de garantías que ofrecen estos tratamientos y discutan la posibilidad de eventos adversos, además de ofrecer otras alternativas no farmacológicas.

Otro comentario que me gustaría aportar tras haber leído esta revisión sistemática es algo con lo que solemos toparnos. Para los que no estén familiarizados con la problemática empezaré por el principio. Normalmente se necesitan muchos sujetos para que un estudio bien diseñado pueda arrojar luz sobre una cuestión que de verdad interese en clínica. Por lo general en lugar de hacer un macroestudio mundial con tales objetivos, suelen pulular pequeños ensayos de pocos sujetos en diferentes localizaciones. Siempre existe la posibilidad de hacer un meta-análisis, es decir, juntar todos esos estudios y analizarlos en conjunto, de manera que cuando hay contradicciones entre los diferentes estudios, estas se disipen con el meta-análisis. Pero para poder hacer esto los pequeños estudios deben poder “mezclarse”, es decir, tiene que haber cierta homogeneidad entre ellos, los sujetos incluidos deben ser similares, la metodología parecida y las variables de resultado no ser muy diferentes, sino que sean las mismas, aquellas que han demostrado tener un valor clínico.

La realidad con la que volvemos a toparnos en este caso de evaluación de un tratamiento para niños con autismo es que nadie ha consensuado previamente las variables que interesan y nadie se ha preocupado por establecer unas directrices de manera que cada estudio que se autorice pueda aportar luz sobre una cuestión, es como que todo va a la deriva, y estos son obstáculos serios si se quiere conseguir un avance real con los tratamientos farmacológicos. Una pena, como digo, quizás esto sólo pueda surgir de asociaciones o fundaciones o algo así, porque está claro que este tipo de iniciativas tan de sentido común, nuestras autoridades sanitarias, en lugar de actuar de reguladores, ni las consideran ni las aplican ni se preocupan por ello –deberían llamarse Desautoridades Sanitarias, y perdonarme el término, es que realmente me exaspera.

En fin, os dejo con los resultados del estudio traducidos, son bienvenidos los comentarios.

Antecedentes
Los Trastornos del Espectro del Autismo (TEA) se caracterizan por una disfunción cualitativa en la esfera de la interacción social y en las habilidades comunicativas, así como ciertos comportamientos estereotipados y una carencia a mantener el interés por ciertas actividades. A pesar de que el TEA es un término empleado con frecuencia en la práctica clínica, aún no está integrado dentro de los sistemas taxonómicos diagnósticos como el DSM-IV o el ICD-10. Normalmente se considera que los TEA están integrados por el autismo y por otros trastornos como el Trastorno Generalizado del Desarrollo o el Síndrome de Asperger. Los problemas suelen manifestarse en la infancia temprana y permanecen a los largo de la vida de estas personas. El autismo suele suponer una carga considerable al entorno familiar más próximo y a la sociedad en general. Según algunos estudios sólo del 3-10% de las personas con autismo consiguen vivir como adultos independientes.

Descripción de la Intervención
La naturaleza tan heterogénea de problemas que pueden manifestarse en los TEA hace que sea muy difícil prever qué personas pueden beneficiarse de qué intervenciones de entre las muchas que pueden en un momento dado ofrecerse a las familias. Un factor que además puede añadir variabilidad en los resultados terapéuticos que se obtengan puede ser el momento en que se inicia la intervención y a qué edad. Muchas de las estrategias que se proponen resultan ser una pérdida de tiempo y de dinero y además poco se sabe muchas veces de si en realidad están aportando iatrogenia y en qué grado.
Normalmente la estrategia farmacológica se suele emplear como adyuvante a otras terapias comportamentales que trabajan determinados síntomas o conductas. A estos tratamientos se les atribuyen beneficios como en la esfera del sueño, del humor, de la falta de atención/concentración y de la agresividad, estas son, digamos, los síntomas y comportamientos que se tratan de corregir con la farmacología, pero la pregunta es: ¿realmente se consigue esto? ¿en qué medida? ¿se añaden nuevas complicaciones por el tratamiento farmacológico?

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS)
Los antidepresivos (sobre todo los de esta clase farmacológica) son los psicótropos más frecuentemente prescritos a esta población de pacientes, y además, los ISRS son la clase farmacológica cuyo número de prescripciones se ha incrementado. Todo esto en el mismo marco en el que se difundió por parte del Comité de Seguridad de Medicamentos del Reino Unido y la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en los años 2003 y 2004, una alerta por la cual se advertía que los antidepresivos, en niños y adolescentes independientemente de la indicación para la que eran prescritos, podrían aumentar el riesgo de suicidio y trastornos relacionados.

¿Cuál es la base biológica que justifica la intervención?
La base biológica de las intervenciones en psicofarmacología es, como hemos dicho en más de una ocasión, la menor de las variables a considerar ya que la psicofarmacología nunca puede entenderse como una ciencia cartesiana, sino más bien, como una ciencia cibernética o sistémica, por lo tanto los silogismos mecanicistas no deben en absoluto ser tomados en consideración.
Dicho esto, el mecanismo biológico que se supone justifica el uso de los ISRS en el autismo es que se ha visto que las personas con un TEA tienen niveles superiores del transportador de la serotonina que se sitúa en las plaquetas y también concentraciones sanguíneas superiores de serotonina (5-HT). La serotonina es un mediador fisiológico en varias funciones cerebrales y psicológicas, algunas de ellas, alteradas en las personas con TEA. Es decir, no se sabe nada a este respecto y por tanto, este no debe ser en ningún caso una justificación si quiera teórica para poder garantizar que los ISRS puedan funcionar en estos trastornos.

¿Por qué es importante esta revisión sistemática?
Algunos estudios atribuyen beneficios a los antidepresivos en los trastornos del espectro del autismo. Sin embargo estos estudios han incluido a muy pocos pacientes (menos aún si nos centramos en pacientes pediátricos) y, por otro lado, también se han descrito en literatura algunos efectos secundarios graves como conductas desadaptativas, retención urinaria o crisis convulsivas. Un estudio publicado en el año 2009 donde se incluyó un número importante de sujetos pediátricos, no logró demostrar el menor beneficio clínico con el tratamiento antidepresivo.
Además, por no perder la perspectiva (eso que se suele perder con frecuencia), no existe ninguna autoridad sanitaria en el mundo que haya aprobado la comercialización de ningún antidepresivo en trastornos del espectro del autismo, lo cual nos lleva a la esfera de la experimentación (un experimento clínico sin un método que garantice la obtención de resultados cuyo análisis sea objetivo), a no ser que alguien diga que lo que está tratando en realidad es la sintomatología depresiva o impulsiva-compulsiva que muestran estos pacientes, pero claro, qué tendrá que ver una sintomatología depresiva en un adulto en el contexto de un Episodio Depresivo Mayor (donde se han estudiado los antidepresivos) con esto otro, en mi opinión, esto es de un reduccionismo impropio de una práctica médica que, al menos en principio, se fundamenta sobre las bases de una ciencia metodológica, es perder la perspectiva quizás dejándonos llevar por la desesperación que nos provoca como profesionales, el no poder hacer más, al menos, farmacológicamente. Pero el primer principio es, recordémoslo, no dañar.

Objetivos de los autores de la revisión
Determinar si el tratamiento con ISRS:
1.      Mejora algún aspecto de las principales manifestaciones patológicas de los TAE, (interacción social, comunicación, y problemas comportamentales), es decir, los ISRS, ¿tienen algún efecto sobre estas manifestaciones conductuales o simplemente varían los niveles de serotonina en las plaquetas?, porque estamos de acuerdo que lo que se pretende es mejorar por ejemplo la interacción social de estas personas, no que sean unas personas que tengan más o menos serotonina en las plaquetas, esto es lo más irrelevante de la cuestión.
2.      Mejora algún otro aspecto como las auto-agresiones.
3.      Mejora la calidad de vida de estas personas o la de sus padres o familiares más cercanos o la de sus cuidadores.
4.      Provocan algún daño.

Tipo de sujetos incluidos en la revisión sistemática
Sujetos con diagnóstico de alguno de los trastornos del espectro del autismo definidos con el DSM-IV o el ICD-10 excluyendo el Síndrome Rett y el Trastorno Desintegrativo del Desarrollo. No se predefinió ningún rango de edad específico.

Tipo de variables de respuesta
1.      Manifestaciones principales de los TEA (interacción social, problemas de comunicación, problemas conductuales incluyendo conductas estereotipadas o restrictivas, patrones repetitivos de comportamiento, intereses y actividades.
2.      Otras manifestaciones como problemas de insomnio o sueño interrumpido, automutilaciones, agresividad, problemas de atención/concentración y problemas gastrointestinales.
3.      Valoración global de salud y funcionalidad.
4.      Calidad de vida del individuo y familia.
5.      Eventos adversos.
Ninguna de estas variables se ha definido como primaria ya que hay muy poca información disponible por lo que no hay datos suficientes como para establecer ninguna variable principal. En cuanto a los periodos de estudio se ha distinguido entre un análisis corto (3 meses), medio (3-12 meses) y largo (más de 12 meses).

Instrumentos de medida
1.      Instrumentos de evaluación diagnóstica estandarizados (CARS, ADI-R, ADOS, DISCO).
2.      Instrumentos de evaluación comunicativa estandarizados.
3.      Cuestionarios de Calidad de Vida.
4.      Escalas graduadas con sensibilidad en la valoración de emociones, alteraciones conductuales, sintomatología de depresión, ansiedad, agresividad o impulsivo-compulsivo.
5.      Escalas de Impresión Global Clínica.
6.      Otras escalas de evaluación sanitaria.

RESULTADOS

Estudios incluidos tras evaluación de la calidad intrínseca de los ensayos.
Se incluyeron siete estudios, cinco de ellos realizados en USA, uno en Francia y otro en Japón. En cinco de estos estudios los sujetos incluidos eran niños entre 3-17 años y tomaron fenfluramina, fluoxetina, fluvoxamina y citalopram y en los otros dos eran adultos entre 18-53 años y tomaron fluoxetina. Para más detalles sobre el Coeficiente Intelectual de los participantes y los criterios diagnósticos ver la revisión sistemática.
La duración de los estudios fue de 5-12 semanas.

Cuatro estudios fueron excluidos porque no había randomización, y otro fue excluido porque no se logró definir si los sujetos incluidos tenían algún TEA.

Efectos del tratamiento
En los siete estudios incluidos se evaluaron un total de 17 variables de respuesta distintas. Los únicos casos en los que al menos 2 estudios estudiaron las mismas variables fueron para las variables “escala de Impresión Clínica Global (CGI)”, y para la “Escala de Yale-Brown para Niños Impulsivo-Compulsivo (CY-BOCS), esto hizo que únicamente fuese posible llevar a cabo un meta-análisis para estas dos variables.

Efectos sobre las manifestaciones principales
1.      Citalopram versus placebo
En un estudio en niños, se empleó la escala RBS-R (Repetitive Behavior Scale-Revised) y no hubieron diferencias significativas en ningunas de las puntuaciones ni siquiera cuando se estratificaron (p>0.36).
2.      Fenfluramina versus placebo
Un estudio empleó la BSE (Behavior Summarized Evaluation Scale) que es una escala de 25 ítems de los cuales 11 tienen que ver directamente con sintomatología autista. La puntuación media obtenida en cuatro evaluaciones secuenciales que distaban entre sí una semana, fue similar, no observándose ninguna diferencia entre ninguno de los cortes ni entre el grupo con antidepresivo versus placebo.
3.      Fluvoxamina versus placebo
Un estudio empleó el BAS (Behavior Assesment Scale) una escala diseñada por los propios investigadores del estudio. Esta escala dio una correlación significativa con la CARS, sin embargo el objetivo principal del estudio era hallar una correlación entre el polimorfismo genético y la respuesta a fluvoxamina. Los resultados estaban estratificados por genotipo y no fue posible analizar los datos promedios del grupo intervención versus placebo. En el estudio únicamente se comenta que “18 de 10 participantes respondieron al tratamiento”.
Tres estudios emplearon diferentes escalas con sensibilidad a algunas de las manifestaciones principales del autismo, pero cada estudio empleó una escala diferente por lo que no fue posible realizar un meta-análisis. En cualquier caso ninguno de los tres estudios describió ninguna mejoría del grupo en tratamiento con fluvoxamina, en ninguna de las variables de respuesta.

Efectos sobre la variable combinada Impresión Clínica Global + Trastorno Obsesivo Compulsivo (solo en población pediátrica).
Un estudio empleó la variable resultante de combinar un resultado positivo en la escala de Impresión Clínica Global (ICG) y en la CY-BOCS-PDD. Aquí los autores consideraron que había evidencia de cierta evolución clínica con puntuaciones finales de 1-2 puntos en la ICG junto con una reducción del 25% en la escala CY-BOCS-PDD, siendo conscientes de que con esta variable combinada se estaba aumentando la sensibilidad para un resultado positivo. A pesar de esto el análisis no consiguió demostrar que hubiese diferencias entre el grupo intervención y el grupo placebo a las 12 semanas (20.6% para citalopram y 13.2% para placebo, p=0.28).
Otro estudio publicado en el año 2005 empleó una variable combinada incluyendo la escala CGI-AD junto con una medida que tuviese sensibilidad hacia los comportamientos repetitivos basándose en una escala denominada CY-BOCS. Los autores crearon una fórmula que contemplase resultados positivos en la CY-BOCS junto con el resultado obtenido sobre la CGI-AD. Los resultados del análisis de regresión mixto indicaron una tendencia hacia una mejora significativa sobre esta variable combinada, en el grupo de fluoxetina (z=1.907, SE=0.703, p=0.056).

Efectos sobre la variable Impresión Clínica Global (sólo en población pediátrica).
No se obtuvieron resultados satisfactorios para ninguno de los antidepresivos ensayados, ni con citalopram, ni con fluoxetina, ni con fluvoxamina.

Efectos sobre sintomatología similar al trastorno obsesivo compulsivo (sólo en población pediátrica)
Un estudio en 2006 ensayó el efecto de citalopram sobre la variable CY-BOCS-PDD no pudiendo obtener ninguna diferencia significativa en cuanto a reducción en la puntuación de esta escala a lo largo del tiempo (SD media, -2 (3.4) puntos para citalopram y -1.9 (2.5) puntos para el grupo placebo, p=0.85).
En 2005 un estudio ensayó el efecto de fluoxetina sobre la escala CY-BOCS en sujetos de 5-16 años sin encontrar ningún beneficio significativo (el cambio en el tamaño del efecto fue -1.3 de media para la fase 1 y de -0.6 de media en la fase 2).

Efectos comportamentales (sólo en población pediátrica)
De las cinco subescalas que componen el Aberrant Behavior Checklist Community, únicamente la irritabilidad mostró cierto beneficio de manera estadísticamente significativa y lo hizo con un resultado de significación clínica cuestionable ya que fue de 2.27 puntos desde el inicio del estudio hasta la semana 12. El fármaco ensayado fue citalopram.
Un estudio que data de 1993 empleó la escala Ritvo-Freeman Real Life Rating Scale para evaluar posibles beneficios comportamentales de fenfluramina. El diseño de este estudio fue muy complejo lo que hizo difícil interpretar los resultados por parte de los autores de la revisión sistemática. Los resultados demostraron que no había ningún beneficio significativo sobre disfunciones motrices ni en sintomatología de hiperactividad.

Efectos Adversos Medicamentosos (sólo en población pediátrica)
Más niños tratados con citalopram tuvieron eventos adversos en comparación con aquellos niños a los que se administró placebo (97.3% citalopram versus 86.8% placebo, p=0.03). En este estudio del 2004 con citalopram, un niño que nunca había tenido crisis comiciales tuvo una crisis epiléptica con pérdida de consciencia que requirió hospitalización. A pesar de que se retiró del estudio y dejó de tomar citalopram, el niño continuó teniendo crisis frecuentes.
Un estudio que data de 1998 y que empleó fenfluramina a dosis de 1.5 mg/kg, comentó que después de una semana de tratamiento los investigadores tuvieron que disminuir la dosis en cuatro niños. Se describieron dos casos en los que se observaron una profundización de la tristeza en el niño y en otros dos casos donde se observó un incremento de los estereotipos. Cuatro niños experimentaron falta de apetito en las primeras dos semanas de tratamiento y otros cuatro evidenciaban irritabilidad exacerbada en el segundo mes de tratamiento. El peso medio de los niños tratados con el antidepresivo fue significativamente menor que el del grupo placebo (p<0.02), pero tras finalizar el ensayo e interrumpir los antidepresivos estos niños recuperaron su peso de manera que al mes de finalizar el estudio no había diferencias en el peso entre ambos grupos. Lo mismo se concluía en un estudio de 1993 en referencia a este efecto de los antidepresivos sobre el peso de los niños.
El estudio de 2005 con fluoxetina no describió diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de efectos adversos entre el grupo experimental y el grupo control. Una de las dimensiones que midieron expresamente fue la subescala sobre suicidio y no encontraron variaciones entre los grupos. Seis de los 37 sujetos incluidos en este estudio redujeron la dosis de fluoxetina versus dos de 37 que redujeron la dosis del placebo.
Un estudio en 2009 reportó diferencias significativas en la frecuencia de eventos adversos y de eventos adversos graves en los sujetos que estuvieron en tratamiento antidepresivo en comparación con los del grupo placebo.

Efectos sobre la calidad de vida
Ningún estudio evaluó el efecto de los antidepresivos sobre la calidad de vida de los pacientes o su entorno familiar.



Francisco Martínez Granados.
Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria.

viernes, 11 de febrero de 2011

Importante y preocupante noticia. Antipsicóticos y volumen cerebral.


Más razones para ser cuidadoso con las dosis de antipsicóticos.El fin de semana pasado recibí por adelantado el índice del número de febrero de Archives of General Psychiatry. Rápidamente me llamó la atención el título de uno de los artículos, que se mereció además una editorial. Leí con atención el resumen, al que tenía acceso y decidí publicar el resumen en el blog, que ahora traduzco.

Tratamiento crónico con antipsicótico y volumen cerebral.Un estudio longitudinal de primeros episodios de esquizofrenia.


Ho BC; Andreasen NC; Ziebell S; Pierson R; Magnotta V.
Arch Gen Psychiatry. 2011; 68: 128-137.
doi:10.1001/archgenpsychiatry.2010.199

Contexto: Se piensa que los cambios progresivos del volumen cerebral en la esquizofrenia son debidos principalmente a la enfermedad. Sin embargo, estudios recientes en animales indican que los antipsicóticos, la base del tratamiento para los pacientes con esquizofrenia, puede contribuir también a la reducción del volumen de tejido cerebral. Como los antipsicóticos se prescriben por periodos prolongados de tiempo en pacientes esquizofrénicos y además su uso se está ampliando cada vez más a otros trastornos psiquiátricos, es imperativo determinar sus efectos a largo plazo sobre el cerebro humano.

Objetivo: Evaluar la contribución relativa de 4 potenciales pronosticadores (duración de la enfermedad, tratamiento antipsicótico, gravedad de la enfermedad y abuso de sustancias) a los cambios en el volumen cerebral.

Diseño: Los pronosticadores de cambio en el volumen cerebral fueron evaluados prospectivamente a partir de informaciones múltiples. Los datos proceden del Iowa Longitudinal Study

Pacientes: Doscientos once pacientes con esquizofrenia a los que se les practicó exploraciones seriadas con neuroimagen que se iniciaron al poco del debut de la enfermedad, constituyendo un total de 674 exploraciones mediante resonancia magnética de alta resolución. En promedio, cada paciente aportó 3 exploraciones ( entre 2 y 5) durante 7,2 años (hasta 14 años).

Principal variable resultado: Volúmenes cerebrales.

Resultados. Durante el seguimiento longitudinal, el tratamiento antipsicótico reflejó las prácticas de prescripción de la nación entre 1991 y 2009. Un seguimiento prolongado correlacionó con menor volumen de tejido cerebral y mayor volumen de fluido cerebroespinal. La mayor intensidad del tratamiento antipsicótico se asoció con indicadores de reducciones greneralizadas y específicas de tejido cerebral después de controlar los efectos de los otros tres pronosticadores. Más tratamiento antipsicótico se asoció con menores volúmenes de materia gris. Progresivas disminuciones en el volumen de materia blanca fueron más evidentes entre pacientes que recibieron más tratamiento antipsicótico. La gravedad de la enfermedad mostró una correlación relativamente modesta con la reducción del volumen cerebral, y el uso indebido de alcohol/drogas ilegales no mostró una asociación significativa cuando se ajustaron los efectos de las otras variables.

Conclusiones: Vistos conjuntamente con los datos procedentes de estudios animales, nuestro estudio sugiere que los antipsicóticos tienen una influencia sutil pero mesurable sobre la pérdida de tejidos cerebrales con el tiempo, apuntando la importancia de una revisión cuidadosa del balance riesgo-beneficio de las dosis y duración de los tratamiento antipsicóticos, así como de sus empleos en indicaciones no incluidas en las fichas técnicas autorizadas.

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Esta mañana cuando he vuelto al hospital, he buscado el fascículo de papel en la biblioteca, pero no había llegado,así que esperaremos a que leer el texto íntegro. No obstante he tenido ocasión de comentar con algunos psiquiatras el artículo. Me ha sorprendido el encogimiento de hombros que hacían como respuesta, un “es lo que hay y no hay más”. Pero ¿realmente "no hay más"?. Hay DOS más, dos cosas a comentar.

a) El daño cerebral por antipsicóticos no es un tributo, un mal menor, que necesariamente se deba pagar por padecer una psicosis. Existen alternativas, en este blog hemos mostrado, en varios momentos, que existen alternativas (ver primero/s episodio/s) de tratamiento con uso mínimo de antipsicóticos.

b) En los últimos años hemos visto y oído, a la industria farmacéutica y sus corifeos, insistir hasta la saciedad, en que los nuevos antipsicóticos tenían un efecto neuroprotector e incluso neurorregenerador, y se transmitían falsas esperanzas con falsos mensajes a los pacientes y sus familias. ¿Hasta cuándo, dónde está el límite, que nos haga reaccionar contra estos abusos que solo pretenden vender a costa de lo que sea?.

Hay que recordar que entre los factores de mal pronóstico en la esquizofrenia se encuentra precisamente el agrandamiento ventricular y la disminución de la masa de tejido cerebral. Por tanto, parece que el uso intensivo y crónico de antipsicóticos pudiera predisponer a las formas más resistentes y refractarias de equizofrenia. Varios casos comentados en este blog son compatibles con esta hipótesis. No cabe duda que el uso juicioso de antipsicóticos puede resolver casos difíciles y conflictivos, pero la intensidad de dosis y la prolongación de los tratamientos debe moderarse al máximo, para minimizar efectos lesivos. Lo similar del cuadro yatrogénico al trastorno que se pretende tratar explica la incredulidad y el escepticismo de algunos médicos, así como la dificultad de detección clínica de la psicosis yatrógena por antipsicóticos.

------------------------------------------------------------------------------------------------Desaconsejo fervientemente a las personas que estén siendo tratadas con medicamentos antipsicóticos o sus familiares, repito, desaconsejo que interrumpan el tratamiento sin consultar previamente a su médico. Este es un asunto que debe ser ampliamente discutido caso por caso ente el sujeto afectado y su equipo de salud mental (que debería incluir a un farmacéutico). La interrupción o la reducción inadecuada de la dosis de antipsicóticos puede ser también dañina.

Emilio Pol Yanguas



miércoles, 2 de febrero de 2011

No por mucho madrugar amanece más temprano



Este es un caso de un varón joven en el cual se inicia el tratamiento con politerapia farmacológica, entre la que se encuentran varios antipsicóticos, lo que dificulta la evaluación del tratamiento, tanto de la respuesta terapéutica como de los efectos adversos.


Señor F
Hemos entrevistado a un paciente ingresado recientemente (18 de enero del 2011). Se trata de un varón de 27 años edad de 184.5 cm. de altura y 75 kg de peso. Su aspecto físico es aceptable y la higiene personal adecuada. En cuanto a su estado anímico, parece somnoliento sin embargo conforme avanza la conversación coge confianza y mejora su habla a pesar de ser lenta y pobre. Su postura corporal es rígida (sabemos que lleva corsé y que está operado de una hernia discal, lo pone en la historia clínica) y su expresión gestual es limitada en manos y cara, además de tener una mirada fija. Presenta una actitud amigable, participativa y educada sin muestras de agresividad. Responde de manera razonable y coherente. Nos cuenta que escucha voces que pertenecen a empleados de la Mutua que le persiguen y tratan de investigar su caso, para quitarle la paga de pensionista. Es capaz de relacionar esas voces con personas que ya conoce y que además ven y oyen todo lo que ve y oye él. Hasta el punto de que nos cuenta que “en la ducha no puedo mirar para bajo, ya que ella – la empleada de la mutua – me vería mis partes a través de mis ojos”. Para comprobar su estado intelectual, le hacemos preguntas básicas sobre cálculo mental, semejanzas… a las cuales ha respondido mayoritariamente bien. Se expresa de un modo concreto en la resolución de problemas. El paciente nos explica qué le gusta hacer en su tiempo libre: ver la tele y oír música. Antes salía con sus amigos pero ha dejado de hacerlo porque se encuentra incómodo ya que dice sentirse agobiado en situaciones con mucha gente. Además sus amigos consumen drogas y alcohol. No fuma, y no ha tenido intención de hacerlo durante la entrevista. No presenta ningún impedimento para tomar la medicación aunque no quiere verla por miedo a que, fruto de su delirio, los empleados de la mutua conozcan su tratamiento. En la despedida ha mostrado interés por saber nuestro nombre y por volver a vernos para una futura charla.
A la toma de constantes vitales se detecta taquicardia repetidamente, pero el paciente no tiene percepción de ello. Se efectúa un ECG que resulta anormal, compatible con hipertrofia ventricular izquierda con ensanchamiento QRS y taquicardia sinusal. Queda pendiente evaluación por medicina general.
PUNTUACIÓN DE LA PANSSPara obtener la puntuación necesaria de la PANSS, le hacemos una entrevista al paciente, junto con el farmacéutico del centro, de unos 30 minutos de duración la cual nos permite observar directamente diversas funciones como atención, integración social… Le pedimos que nos hable sobre su historia, los motivos de la hospitalización, estado de ánimo y capacidad de razonamiento entre otras. Además la entrevista nos proporciona la posibilidad de observación de manifestaciones físicas. Ver Tabla 1- arriba

TRATAMIENTO ACTUAL (19/01/11) Clozapina 100mg 1.5 – 1 – 4; Akineton 2mg 1 – 0 – 1 Tranxilium 10mg 1– 0 – 1; Abilify 15mg 1 – 0 – 0; Depakine crono 500mg 0 – 0 – 2; Clopisol depot (zuclopentixol decanoato 200mg/1ml) 1 ampolla cada 21 días (próxima 4/2/11).
DIAGNÓSTICO ACTUAL. El paciente padece - Trastorno esquizofrénico Paranoide - Trastorno mixto de personalidad - Dependencia cannabis y a cocaína (en abstinencia)- Capacidad intelectual límite - Lleva corsé debido a una intervención en una hernia discal con resultados ineficientes.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. Sus antecedentes personales son: - BRDHH (05/10/2009) ­­­­à estas siglas significan posiblemente bloqueo de rama derecha del haz de His. - Epilepsia (05/10/2009) à desde niño, informa de recurrencia cuando se retira en la pubertad el tratamiento de forma controlada por el médico. - Historia familiar de Enfermedad Mental (05/10/2009)- Intervención de hernia discal (05/10/2009)- Trastorno límite de la personalidad (05/10/2009) - Trastorno Psicótico Agudo con síntomas de esquizofrenia (05/10/2009)

Otros datos de interés: Es soltero, con padres separados y hermana mayor que padece trastornos alimentarios (anorexia y bulimia). A raíz de la separación de sus padres, continúa viviendo con su madre en el domicilio familiar y la relación con la misma no es buena hasta el punto de llegar a situaciones violentas. Su educación es básica y actualmente se encuentra en el paro debido a su incapacidad absoluta. Dispone de una pensión mensual de unos 700 euros ya que tiene un grado de invalidez del 33%.
ENFERMEDAD ACTUAL. 18/01/2011 (Informe al ingreso en Centro HH por traslado proveniente desde UHP- unidad de hospitalización psiquiatrica de A): Presencia de pseudoalucinaciones auditivas. Escucha voces comentadoras de lo que realiza, que critican, amenazan y ordenan, las cuales tienen una gran repercusión emocional y conductual y cursa con crisis de angustia. Tiene comportamientos agresivos esporádicos. No puede dormir, habla sólo y no se puede contener ambulatoriamente. Se decide ingreso con contención y ajuste del tratamiento con Clozapina con escasos resultados. Se ha solicitado plaza en el medio residencial Centro HH y finalmente queda ingresado por voluntad propia. El paciente sigue un tratamiento con clozapina, la hematimetria (19/01/11) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) se encuentran dentro de la normalidad (no se indica cuando se inició el tratamiento con clozapina, ni las fechas de los controles hemtológicos, ni el valor de los resultados de las determinaciones hematimetricas). Además, las pruebas bioquímicas (de las cuales tampoco tenemos constancia de cuales ni cuando han sido realizadas), se encuentran dentro de los valores normales y no se han encontrado alteraciones en el ECG (tampoco se indica cuando se realizó). Disponemos de algunos datos como son: Prolactina: 30ug/l (VN: 1-15 ug/L-varones), Ácido Valproicoà 98mcg/ml [50mcg/ml-100 mcg/ml], TSHà 1.07 uU/ml (VN: 0.4-4.8 uU/ml), test de Drogas de abuso: positivo a BZD y negativo para el resto (toma clorazepato dipotasico).
EVOLUCIÓN CLÍNICA Desde Diciembre de 2006 ha estado en tratamiento con vaproato indicado en trastornos epilépticos y pregabalina para el dolor neuropático provocado por la lumbalgia. Inicia tratamiento con duloxetina y olanzapina. Acude a la UCA (Unidad de Cuidados Adictivos). Al parecer pronto abandona el tratamiento farmacológico, así como el seguimiento por la UCA y la USM (unidad de salud mental).
El 27 de Septiembre de 2010 ingresa en el hospital de A. En el informe de admisión de este episodio de ingreso, se indica: Se han descrito casos de agresión verbal y física en situaciones de frustración, distimia no melancólica, características agorafóbicas con crisis de angustia e interpretaciones paranoides con delirio autorreferencial que se fueron reestructurando hasta producir alucinaciones auditivas, automatismo mental e inserción de pensamientos. Todo ello, provoca una angustia que a su vez exacerba estos síntomas. Queda ingresado en la UHP de A. Al parecer ha permanecido ingresado hasta que la dan un “permiso para ir a casa” en Navidad pero el 3 de Enero 2010 reingresa prematuramente en la UHP de A, de nuevo debido a una pelea con su madre. Se solicita un dispositivo de media estancia.La impresión es que Sr.F ha mejorado especialmente su estado emocional pero no la ideación ni los fenómenos alucinatorios. Se obtiene la autorización para un internamiento voluntario en el Centro HH. El 18 de Enero de 2011 es trasladado al Centro HH y queda ingresado de forma voluntaria. Se decide continuar el tratamiento con clozapina y se solicita autorización judicial para internamiento involuntario si fuera preciso, pero se encuentra pendiente de resolución.

TRATAMIENTOS PREVIOS (ver tabla 2, arriba)

ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO

El paciente toma 3 antipsicóticos (Leponex, Abilify y Clopixol), una benzodiacepina (tranxilium), un anticolinérgico (Akineton) y un anticonvulsivante (Depakine). Al quedar ingresado en el Centro HH el tratamiento ha sido revisado habiendo surgido modificaciones en el mismo. Le han reducido la dosis tanto de Tranxilium como de Abilify en un comprimido diario.

Se han pautado controles hematológicos semanales para control de toxicidad hematológica por clozapina, al menos durante 10 semanas más y luego pasar a controles mensuales. Es importante mantener niveles de valproato adecuados, dados los antecedentes de epilepsia y las dosis de clozapina (>600mg/día).

Se ha descrito una interacción entre Clozapina y algunas benzodiacepinas que tiene un riesgo moderado, ya que el uso de éstas puede aumentar considerablemente la concentración plasmática del antipsicótico resultando en delirio, colapso y paro cardíaco y respiratorio.

El paciente presenta taquicardia, el trazado ECG reciente (21/01/2011) es anormal y además hay riesgo previo en la historia de alteraciones de la conducción (informe UHP - A, fecha 5-10-2009). La taquicardia puede ser debida a aripiprazol (frecuenta > 10% de los sujetos), pero también por clozapina donde podría indicar miocarditis. El riesgo de miocarditis por clozapina es mayor durante el primer mes de tratamiento. Clozapina se considera de riesgo elevado en presencia de cardiopatías previas, y aripripazol de riesgo moderado. Por el contrario, zuclopentixol parece un fármaco relativamente seguro al respecto (pero tampoco exento de riesgo). Clozapina es un antipisicótico de 3ª línea, debido a sus efectos adversos hematológicos.

No queda claro que el paciente haya recibido dos ensayos con dos antipsicóticos diferentes en monoterapia, a dosis adecuadas (<2>4 semanas). Por tanto la indicación de clozapina es cuestionable. La interrupción brusca del tratamiento con clozapina puede dar lugar a cuadros psicóticos abigarrados por retirada. La retirada de clozapina ha de ser lenta, empleando un mínimo de dos semanas, siendo recomendable hacerlo más lentamente. En los últimos días (28/01/11), le han pautado clonidina 150mcg comprimidos (0 – 0 – ¼) por que se ha quejado de babear mucho y sentirse molesto, la sialorrea es atribuida a claozapina.

El paciente acepta el tratamiento a pesar de que sea bastante amplio. Sin embargo, la única condición que pone es la de tomar la medicación toda junta y sin verla para evitar que los de la mutua “la vean”, lo que genera dependencia varias veces al día en la toma de medicación. En esta situación parece razonable el empleo de antipsicóticos depot, que combinan contactos regulares con el equipo (como clozapina), la omisión de una dosis no implica la caída brusca de niveles plasmáticos, y por tanto se minimiza el riesgo de cuadro psicótico por retirada. A la vez es una pauta más compatible con el delirio del paciente (hay que administrar medicamentos menos veces, y el paciente no los tiene que ver – y por tanto tampoco pueden verlo los de la mutua) y reduce la dependencia del paciente para la toma de medicación.




Optimización del tratamiento

Progresar en la simplificación del tratamiento hasta monoterapia antipsicótica y carga de dosis total equivalente a 2 DDD como máximo, evaluar la conveniencia de continuar con clozapina. Si se decide mantener solo con zuclopentixol depot (Clopixol depot), debe considerarse que la pauta actual implica una dosis antipscótica en el límite inferior de las dosis recomendadas, por lo que esta debería aumentarse por ejemplo, 1 ampolla de 200mg de zuclopentixol decanoato c/ 1-2 semanas.

Laura Fabra Sánchez y Juan Manuel Pérez Castaños
(estudiantes 5º farmacia UMH)
Revisado por Dr. Emilio Pol Yanguas (Farmacéutico)

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