viernes, 21 de enero de 2011

Capítulo 14. The Myth of the Chemical Cure




(Traducción del capitulo 14 del libro The Myth of the
Chemical Cure - A Critique of Psychiatric Drug Treatment. de Joanna Moncrieff, 2008, realizada por Marisa Campos, "una madre comprometida", ella es también responsable del subrayado)




The ideology of psychopharmacology
Los datos recogidos en este libro sugieren que el tratamiento farmacológico psiquiátrico es administrado actualmente sobre la base de un mito colectivo enorme, el mito de que los fármacos psiquiátricos actúan mediante la corrección de la base biológica de los síntomas psiquiátricos o enfermedades. Hemos visto que para las tres clases principales de fármacos utilizados en psiquiatría no hay ninguna prueba para justificar esta opinión. En su lugar, la evidencia sugiere que estos medicamentos inducen estados anormales característicos que pueden dar cuenta de sus denominados efectos terapéuticos. Este libro serefiere a cómo y por qué este mito de los fármacos psiquiátricos como "curas química" fue construido y sostenido.
El modelo centrado en la enfermedad que explica la acción del fármaco puede ser visto como una ideología o falsa conciencia, en el sentido marxista. Como otras formas de ideología, se presenta a sí mismo como un objetivo, un cuerpo imparcal de conocimiento determinado únicamente por los hechos del mundo, mientras que en realidad transmite una visión parcial de la experiencia humana y las actividades que están motivados por intereses particulares. La institución de la psiquiatría, con la complicidad de la industria farmacéutica y en última instancia, respaldado por el Estado, ha construido un sistema de falso conocimiento sobre la naturaleza de los medicamentos psiquiátricos. Esta ideología actúa para ocultar los efectos reales que estos fármacos producen. Al centrarse en la acción de los fármacos sobre la base neural de lo supuestos trastornos psiquiátricos, el modelo centrado en la enfermedad enmascara los estados físicos y psíquicos anormales necesariamente producidos por la ingestión de sustancias psicoactivas de cualquier tipo.
La forma en que los intereses creados se incrustan en el tejido de nuestro conocimiento sobre los fármacos psiquiátricos demuestra la simbiosis entre el poder y el conocimiento puesto de relieve por Foucault (2006). El poder ayudó a construir la idea de la droga como una cura química y el volument de conocimiento que ha generado. Su influencia opera en todos los niveles y en cada capítulo de la producción de este conocimiento. Determina que teorías se adoptan, cuáles son las preguntas y la forma en que se investigan, y qué preguntas se han quedado fuera de los límites. Influye en el día a día de la selección de temas a ser investigados, la designación de diagnósticos, evaluación de los resultados y la recogida de datos y conforma la manera en que los datos se analizan, presentan y publican. A su vez, este conocimiento se ha convertido en un instrumento de poder psiquiátrico. Ha facilitado la forma particular de control social que se materializa en la práctica psiquiátrica, interpretando la retención psiquiátrica como la cura médica de una enfermedad mental. Ha contribuido a difundir el poder psiquiátrico en toda la población mediante la ocultación de la naturaleza moral de los juicios psiquiátricos. Las personas se han convertido en receptores dispuestos a aceptar la idea de que sus problemas proceden de un desequilibrio químico en su cerebro. La idea se ha difundido en la conciencia pública, cambiando fundamentalmente la forma en que nos vemos a nosotros mismos y la naturaleza de nuestra experiencia (Rose, 2004). En otra parte he argumentado que este punto de vista de nosotros mismos como químicamente defectuosos nos hace vulnerables a la explotación económica cada vez mayor y desvía nuestra atención de las causas sociales de nuestro descontento (Moncrieff 2007).
Sin embargo, esto no es una consideración relativista de los conocimientos psiquiátricos. Análisis relativistas y post-modernos son en última instancia insatisfactorios debido a que, sugiriendo que todas las formas de conocimiento son en última instancia sin fundamento, no hay base para decidir entre las distintas teorías sobre la naturaleza de la locura y cómo manejarla. Por el contrario, creo que aunque los intereses humanos y la influencia no puede ser borrada del proceso de investigación, la forma del mundo, determina las posibilidades de conocimiento. La naturaleza de la realidad puede ser más o menos representada con exactitud, y a veces se tergiversa, ya que no cumple los requisitos de las partes que producen “conocimiento oficial". Si estas partes son poderosas y no hay grupos igualmente poderosos para enfrentarse a ellas, entonces el falso conocimiento se establece como el conocimiento real.
Consequences of the disease-centred model
Como he documentado en capítulos anteriores, en los años 1950 y 60 los puntos de vista sobre los fármacos utilizados en psiquiatría cambió drásticamente. Cuando se introdujeron por primera vez, los neurolépticos se consideraron por la producción de sus efectos terapéuticos mediante la creación de una enfermedad neurológica similar a la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, después de una década, se presentaban como "balas mágicas" que producen mejora actuando directamente en el origen biológico de la enfermedad mental. Esta transformación no se produjo debido al peso abrumador basado en la evidencia. Ocurrió por el deseo de que así fuera y en función de eso se presentaron los datos. De esta manera, se transmitió una imagen en la que los fármacos se convirtieron en responsables de curas milagrosas para vaciar los manicomios y transformar la imagen de las condiciones psiquiátricas. Los beneficios de los medicamentos llegaron a dominar el pensamiento psiquiátrico y rápidamente se llegó a la conclusión de que era necesario continuar indefinidamente. El hecho de que las condiciones psiquiátricas pueden mejorar espontáneamente se había olvidado y otras formas de ayudar a la gente pasaron a ser secundarias. Con este punto de vista se aparcó y olvidó el conocimiento original acerca de los efectos que estos medicamentos inducen y su toxicidad neurológica fue rediseñada como un efecto secundario accidental que no tenía relación con el mecanismo de su acción terapéutica.
Los fármacos utilizados en depresión sufrieron una metamorfosis similar. Las primeras ideas acerca de los beneficios de inducir efectos estimulantes cambiaron para considerar a los fármacos como específicamente dirigidos a las bases bioquímicas de una enfermedad depresiva. Los fármacos anti-tuberculosis, iproniazida y la isoniazida, que fueron claramente estimulantes, fueron rebautizados como "antidepresivos” y la imipramina se promovió como un antidepresivo con apenas ningún reconocimiento de sus efectos psicoactivos. Una vez más, este cambio se logró por una presentación selectiva de los datos, que ignoraba los efectos generales inducidos por el fármaco o los agrupaba como efectos secundarios. Aunque tomó bastante más tiempo para presentar el litio como un agente específico para el tratamiento de la depresión maníaca, aunque sus efectos clínicos son paralelos a sus efectos tóxicos.
El modelo centrado en la enfermedad, el mito de que los fármacos psiquiátricos son tratamientos curativos o de restauración, ha llevado a su prescripción indiscriminada a millones de personas a menudo por décadas enteras. Es probable que muchas personas expuestas a los efectos nocivos físicos y psicológicos de estos fármacos no se beneficie de ellos. Por ejemplo, el uso a largo plazo de los fármacos neurolépticos se basa en estudios de fallas, que no puede distinguir cierto efecto profiláctico de los problemas inducidos por la abstinencia del fármaco. Incluso los beneficios iniciales del tratamiento con neurolépticos se puede perder debido a las adaptaciones del cuerpo y muchas personas encuentran que la experiencia del parkinsonismmo que inducen, que es responsable de los efectos terapéuticos en la mayoría de los casos, es peor que sus síntomas originales.
Además, hay pruebas de que los medicamentos neurolépticos producen trastornos neurológicos y psiquiátricos por su propia naturaleza. Los movimientos anormales asociados con la discinesia tardía, una condición que se induce con el uso a largo plazo, es probablemente una manifestación de un estado general de daño cerebral, que implica también la disfunción cognitiva y trastornos de comportamiento. Esta posibilidad está apoyada por hallazgos en que los fármacos neurolépticos se asocian a una contracción de la masa cerebral después de un período relativamente corto de tratamiento. Es demasiado pronto para decir si la nueva generación de antipsicóticos realmente causa un menor grado de deterioro cerebral que los fármacos más antiguos. Los ratios de discinesia tardía son menores, pero aún no son despreciables.
Los problemas asociados con el abandono de la medicación psiquiátrica también pueden ser responsables de exacerbar la cronicidad de los problemas psiquiátricos. Por lo tanto el paciente de "puerta giratoria", que recae después de suspender sus medicamentos puede que en realidad sea consecuencia de los problemas inducidos por la retirada de la medicación. Si estos efectos fueron reconocidos como lo que son podrían ser tratados. Por ejemplo, alguien puede necesitar abandonar sus medicamentos más lentamente, o puede requerir un corto periodo de tratamiento adicional o simplemente cierta tranquilidad hasta que desaparezcan los problemad de discontinuación. Sin embargo los problemas que ocurren después de suspender los fármacos son, inevitablemente, diagnosticados como una recurrencia de la condición inicial y vistos como una confirmación de la necesidad de tratamiento de por vida.
La idea de que los fármacos pueden revertir la base de las condiciones psiquiátricas impide que la sociedad desarrolle otras formas de lidiar con los trastornos psiquiátricos graves. Permite a los gobiernos reducir el apoyo en la atención a los enfermos mentales, por ejemplo. Un censo realizado en el Reino Unido en 2006 encontró que el 30% de los pacientes habían estado en el hospital por más de un año (Comisión de Auditoría e Inspección de Salud de 2007). Los medicamentos modernos no liberan a los enfermos mentales. Y sin embargo, ahora no hay casi ninguna prestación de atención a largo plazo del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, a excepción de los delincuentes. En cambio las personas con problemas actuales languidecen en salas de «agudos» diseñadas para personas con perturbaciones de corta duración, o van al sector privado, donde la calidad de atención es variable. La idea de que la enfermedad mental puede ser curada con medicamentos desalienta una prestación de servicios decente que reconozca y respete la diferencia y la discapacidad y promueve en cambio la noción de que las personas pueden estar drogados en una especie de conformidad o pasividad.
En lo que se refiere a los fármacos antidepresivos, los ensayos aleatorios han encontrado que apenas pueden distinguirse de un placebo y que nunca se ha demostrado que tienen una acción específica sobre la neurobiología del estado de ánimo. El pequeño grado de superioridad frente a placebo en algunos ensayos puede ser fácilmente atribuible a los efectos del placebo amplificado o inducida por los efectos inducidos por fármacos como la sedación que también pude inducirse por muchos otros tipos de medicamentos. En contraste con los neurolépticos, donde el modelo entrado en la enfermedad ha ocultado la naturaleza y alcance de sus efectos tóxicos, en el caso de los ISRS el modelo ha permitido a los fármacos con efectos psicoactivos relativamente bajos que se presentarán como tratamientos potentes. Sin embargo, siguen siendo incierta la naturaleza exacta de los efectos que inducen y, en particular si en ocasiones pueden provocar un estado que predispone a las personas a comportamientos agresivos o suicidas.
A pesar de esta situación, la comercialización de los antidepresivos ha convencido a una gran proporción de la población de los países occidentales a tomar los medicamentos prescritos para tratar los problemas de la vida. Diversidad situaciones desde la ruptura de una relación hasta dificultades en el trabajo, abuso sexual y trauma severo se han convertido en problemas de química. Los seres humanos individuales con sus historias de vida únicas y las características personales se reducen a las entidades bioquímicas y de esta manera se niegan laa realidad de la experiencia humana y el sufrimiento. El mensaje de que llos fármacos pueden curar tus problemas tiene profundas consecuencias. Anima a la gente a verse a sí mismos como víctimas indefensas de su biología para darse cuenta en el futuro que sus problemas no han desaparecido y además no han logrado desarrollar una forma más constructiva de tratar con ellos. Sienta un precedente para el uso de soluciones químicas que pueden animar a la gente a encontrar consuelo en las drogas recreativas, cuando los medicamentos bajo receta resulte inadecuado. En otro nivel, permite a los gobiernos y a las instituciones ignorar las razones sociales y políticas del por qué tantas personas se sienten descontentos con su vida (Moncrieff 2007).
Una de las peores consecuencias del modelo centrado en la enfermedad es el uso creciente de medicamentos en los niños, que forman una sección cada vez mayor del mercado de los antidepresivos y de neurolépticos, así como de estimulantes como Ritalin. Al sugerir que los medicamentos revierten un problema subyacente, el modelo centrado en la enfermedad oculta las limitaciones de las drogas y el daño que pueden hacer, que es probable que se multiplicquen en los niños con sus cerebros y personalidades en desarrollo. La prescripción de fármacos también parece confirmar que el problema radica en el niño y por lo tanto oculta la forma en que la sociedad occidental moderna ha problematizado la infancia (Timimi 2002).
En realidad, a los pacientes psiquiátricos se les prescribe a menudo un cóctel de fármacos, a menudo a dosis altas. Muchos toman una combinación de neurolépticos, los llamados estabilizadores del estado de ánimo y las benzodiacepinas, todos los cuales tienen efectos sedantes que afectan y restringen la actividad del sistema nervioso de diferentes maneras. Un informe del gobierno británico publicado en 2007 sugirió que hasta uno de cada tres pacientes psiquiátricos estaba sobremedicado (Comisión de Salud de 2007). Otros estudios han encontrado que al 25% de los pacientes con neurolépticos les prescriben dosis mayores de las recomendadas (Harrington et al. 2002). Además, a los pacientes les prescriben medicamentos para contrarrestar las consecuencias físicas y psicológicas de su medicación psiquiátrica. Por lo tanto, muchos están tomando las estatinas, los medicamentos contra la diabetes y medicamentos contra la obesidad para aliviar los trastornos metabólicos causados por algunos de los antipsicóticos más nuevos, la olanzapina y clozapina, en particular. Los fármacos anticolinérgicos se prescriben con frecuencia para combatir el grave y debilitante parkinsonismo, la manifestación del bloqueo de dopamina causado por los neurolépticos. Y los antidepresivos se prescriben en un intento por combatir la depresión inevitable que acompaña a los efectos de tantos fármacos sedantes. No es de extrañar, por tanto, que las salas de pacientes psiquiátricos hospitalizados estén llenas de personas que están, evidentemente, "drogados" y pasan mucho tiempo durmiendo, o que muchos pacientes tienden a buscar drogas ilegales, especialmente cannabis y estimulantes para tratar de contrarrestar los efectos demasiado sedativos.
En retrospectiva, los tratamientos físicos de mediados del siglo 20, como la terapia con insulina, el coma y la lobotomía frontal, se revelan como lprocedimientos peligrosos y degradantes perpetrados en las personas vulnerables, en nombre del progreso médico. De la misma manera la medicación múltiple y a largo plazo de los pacientes psiquiátricos de hoy en día seguramente algún día ser reconocido como un fraude peligroso. Por lo menos los procedimientos físicos estaban limitados, por su propia naturaleza, a aquellos tan gravemente perturbados como para requerir hospitalización. El tratamiento con fármacos, en cambio, puede aplicarse a una proporción mucho mayor de la población, extendiendo los tentáculos del poder psiquiátrico cada vez más lejos en la sociedad.
The creators of the myth
La evidencia presentada en este libro demuestra el afán de la profesión psiquiátrica para abrazar el mito de los tratamientos específicos para la enfermedad. Esto es comprensible, dada la larga batalla de esta profesión para sumarse de lleno como una rama de la profesión médica. Así, los trastornos psiquiátricos en general han sido conceptualizados como condiciones biológicas y las intervenciones físicas han estado en el corazón de la terapéutica psiquiátrica, a pesar de la influencia del psicoanálisis y la psiquiatría social, en algún momento en algunas partes del mundo. En el siglo 19 la aparición de la psiquiatría estaba íntimamente ligada al control del asilo, pero el hecho de que estas instituciones hicieran muy visible la cronicidad de los trastornos mentales, les condujo a convertirse en una fuente de vergüenza profesional. Desde el comienzo del siglo 20 la psiquiatría trató de reubicar su práctica en los hospitales generales y en los ambulatorios. Los tratamientos farmacológicos, especialmente si se podría presentar su actuación en el proceso de enfermedad, se adaptaba bien a este nuevo entorno. También ayudaron a generar para la psiquiatría una fuerte demanda contra el descontento en la comunidad frente a otros contendientes, como los trabajadores sociales y psicólogos.
La profesión psiquiátrica fue apoyada en sus objetivos por un Estado que buscaba soluciones técnicas para los diversos problemas sociales. La psiquiatría ofrece la posibilidad de transformar un complejo problema político de cómo manejar los trastornos psiquiátricos en un tema médico y técnico. Aunque l principios del siglo 20 el estado británico abrazó la noción de intervención social y era muy autoritario en algunos aspectos, todavía tenía que asistir a los ideales liberales profundamente arraigados del siglo 19, que considera el gobierno con la sospecha y prima la libertad individual. Por lo tanto, la capacidad de eliminar los problemas difíciles de control social de la arena política era atractiva. Más tarde, a lo largo del siglo, estos imperativos se fusionan con incentivos económicos para el cierre de los asilos victorianos. Los nuevos medicamentos, con sus efectos supuestamente milagrosos, fueron una parte importante de las razones de los cambios en el sistema de salud mental que se introdujeron durante los años 1950 y 1960. Ellos ayudaron a justificar tanto el giro hacia la atención comunitaria como el desarrollo de una legislación más medicalizada.
Joan Busfield ha señalado cómo la industria farmacéutica contribuye a crear una "cultura en la que el uso de fármacos se fomenta, aun cuando esto sea inútil, incluso contraproducente y perjudicial" (Busfield 2006, p. 300). Es capaz de crear una cultura con el poder que ejerce sobre el proceso de "hacer realidad" a través de la investigación y la orquestación de la publicidad sobre los fármacos. La industria y el conocimiento que ayuda a producir han desempeñado un papel importante en el establecimiento de laos fármacos como la forma dominante de tratamiento psiquiátrico, desde mediados del siglo 20. La escalada de algunas de las campañas de publicidad en los años 1950 y 1960 indica que la industria ya considera a la psiquiatría como un mercado potencialmente fértil. Sin embargo, la relación de la industria farmacéutica con los puntos de vista sobre la acción de fármacos psicotrópicos es compleja. En diferentes ocasiones se ha adaptado la industria para promover los fármacos psiquiátricos, tanto como inductores de estados de simulación y sedación, y como actores en una enfermedad específica. Sin embargo, desde la década de 1990 la industria ha puesto su peso detrás de un tratamiento de fármacos psiquiátricos basado en el modelo centrado en la enfermedad. Las enfermedades psiquiátricas se atribuyen a hipotéticos "desequilibrios químicos” y los medicamentos son promovidos por su capacidad para corregir un estado bioquímico anormal. Este cambio puede haber sido una reacción al escándalo de la prescripción masiva de benzodiacepinas que se reveló en la década de 1980, ya que estos medicamentos son considerados de acción específica para una enfermedad. Con el músculo comercial de la industria farmacéutica promoviéndola, la idea de que nuestras emociones y los problemas se originan en la alteración de los procesos biológicos que pueden ser rectificados por los fármacos ha alcanzado una mayor credibilidad que nunca. La gente ha comenzado a interpretar sus experiencias en términos de los productos químicos del cerebro. Como sugiere el científico social Nikolas Rose, nos hemos convertido en una sociedad de 'yoes neuroquímicos” y millones de personas en todo el mundo están convencidos de que tienen que tomar los medicamentos psiquiátricos para ser normales (Rose, 2004).
La identificación de los intereses que han dado forma y distorsionado el conocimiento sobre los fármacos psiquiátricos crea oportunidades para la 'resistencia', en términos de Foucault. Estas oportunidades pueden ayudar a dar forma a un conocimiento diferente y a una actividad libre de las limitaciones de los intereses particulares. El modelo centrado en la acción del fármaco proporciona una base para el conocimiento de este tipo. Pone el modesto y generalmente temporal beneficio de los medicamentos en perspectiva y expone los daños que ocasiona el consumo de fármacos. Permite a las personas determinar por sí mismas si los fármacos son más beneficiosos que dañinos, sin la ilusión científica de que revierten la naturaleza del problema. Esto ayuda a levantar el velo de la jerga médica, exponiendo nuestras curas milagrosas como sustancias químicas psicoactivas, que distorsionan el funcionamiento normal del cerebro, produciendo un estado de intoxicación. Y revelando el uso involuntario de fármacos como una forma de control químico que señala el camino hacia una respuesta más honesta y humana a los trastornos psiquiátricos.

Capítulo 13 Democratic Drug Treatment: Implications of the Drug-Centred Model


(Traducción del capitulo 13 del libro The Myth of the Chemical Cure - A Critique of Psychiatric Drug Treatment. de Joanna Moncrieff, 2008, realizada por Marisa Campos, "una madre comprometida", ella es también responsable del subrayado)
En este capítulo, miro las consecuencias de la aceptación del modelo centrado en los fármacos de acción psicotrópica para la teoría y la práctica de la psiquiatría. En primer lugar quiero examinar lo que el modelo centrado en los fármacos significa para nuestra comprensión de la naturaleza de los trastornos psiquiátricos. Entonces miro lo que la psiquiatría podría ser si basara su enfoque de tratamiento en un modelo centrado en los fármacos, y cómo la investigación y desarrollo de fármacos diferiría de su énfasis actual.
Models of ‘mental illness’
La psiquiatría y su idea central de que la locura y la angustia son enfermedades biológicas que pueden ser explicadas y tratadas por medios físicos, ha sido objeto de controversia. La crítica a la psiquiatría se ha hecho desde una amplia gama de disciplinas académicas, incluyendo la filosofía y la sociología, así como desde psiquiatras disidentes y usuarios de los servicios psiquiátricos o "supervivientes". Gran parte de la crítica se ha centrado en la falta de coherencia lógica en el concepto de enfermedad mental y las fuerzas sociales que han conducido a su adopción. El psiquiatra Thomas Szasz hizo famosa la descripción del concepto de enfermedad mental como un mito o una metáfora. Szasz argumenta que mientras que un diagnóstico de enfermedad física en general, indica una patología física específica, el diagnóstico de la enfermedad mental es simplemente una descripción de una conducta aberrante (Szasz, 1970). Foucault también se refiere a la "heterogeneidad" entre la psiquiatría y la medicina clínica (Foucault, 2006, p. 12). La transcripción de la conducta desviada en condiciones médicas desempeña funciones importantes. Se autorizan determinadas acciones como el encarcelamiento y la restricción de la persona perturbada y la dedicación de fondos para el cuidado y mantenimiento de los económicamente dependientes. También oculta los juicios morales y políticos que están incrustados en estas acciones (Ingelby 1982). El concepto de enfermedad mental como un fenómeno médico, por lo tanto, facilita una forma encubierta de control social. Como describe Szasz : "El mandato de la psiquiatría contemporánea ... es precisamente para ocultar, incluso negar los dilemas éticos de la vida y transformar estos en problemas medicalizados y tecnificados susceptibles de soluciones "profesionales" (Szasz, 1970, p. 11). O, en palabras de Foucault: "La psiquiatría es una práctica moral, cubierta por los mitos del positivismo”, donde el positivismo se refiere a un marco científico empírico (Foucault, 1965, p. 276).
Otros críticos con la psiquiatría han cuestionado la idea de que los trastornos psiquiátricos son manifestaciones de una función cerebral desordenada, y han sugerido que los “síntomas” psiquiátricos pueden considerarse como válidas, si bien extrañas y disfuncionales respuestas al mundo social. El psiquiatra escocés RD Laing intentó experimentar la psicosis en términos de una respuesta efectiva al entorno familiar y como un retiro existencial de las demandas del mundo materialista moderno (Laing, 1965, 1967). Recientes opiniones también han destacado la importancia de reconocer el sentido para comprender los trastornos psiquiátricos y como ayudar a la recuperación (Bracken y Thomas 2005).
El modelo centrado en el fármaco sobre la acción de los fármacos psiquiátricos no contradice esencialmente el punto de vista biológico de los trastornos psiquiátricos. A pesar de que he demostrado que no hay pruebas de que los trastornos psiquiátricos sean causados por un desequilibrio bioquímico, y que los fármacos actualmente en uso no actúan sobre la base neurológica de estas condiciones, estos hechos en sí mismos no impiden el descubrimiento futuro de los orígenes biológicos de los trastornos mentales y el desarrollo futuro de los medicamentos específicos. Sin embargo, el modelo de acción de fármacos centrado en la enfermedad es uno de los principales fundamentos de la opción biológica de los problemas psiquiátricos.
Los modelos biológicos de psicosis y depresión, por ejemplo, se han construido asumiendo que los medicamentos actúan mediante la inversión de la patología subyacente, o parte de ella, y los efectos de los fármacos "aún son considerados como la evidencia más fuerte para apoyar estos modelos”. Por ejemplo, un reciente artículo sobre la depresión, sugería que «el efecto terapéutico indiscutible de estos fármacos (antidepresivos) sugiere que la baja actividad serotoninérgica y / o noradrenérgica es clave para la fisiopatología de la enfermedad" (Malhi, Parker y Greenwood 2005, p. 97 ). Los debates sobre la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia aún citan la acción de los fármacos neurolépticos.
Sin el modelo centrado en la acción de los fármacos sobre la enfermedad, la visión de que las condiciones psiquiátricas, como otras enfermedades médicas, se derivan de los específicos e identificables defectos físicos, tiene poca base. La evidencia independiente de que haya desviaciones bioquímicas específicas en el cerebro de las personas con diferentes diagnósticos psiquiátricos es débil e inconsistente. Además, incluso si hubiera pruebas de este tipo, no demostraría que la aberración bioquímica fuera la causa del estado psicológico. Podría muy bien ser la consecuencia, o simplemente el correlato de la experiencia subjetiva, y es ciertamente simplista suponer que hay una relación uno-a-uno entre nuestras complejas emociones y estados bioquímicos. Por ejemplo, sabemos que la adrenalina, la hormona conocida como de "lucha o huida", se produce en situaciones caracterizadas por muchas emociones diferentes. Se produce cuando alguien se siente agresivo durante una pelea o una batalla, cuando alguien tiene miedo, ansiedad aguda o euforia. Casi no tiene sentido decir que la adrenalina es la causa de estas diferentes reacciones emocionales. Es mejor verlo como la respuesta del cuerpo a una situación de aumento de la activación y como tal, es un corolario de muchas emociones diferentes.
La investigación genética es también citada como prueba irrefutable de la existencia de un sustrato biológico para las condiciones mentales. Sin embargo, varios críticos han argumentado que se ha exagerado la contribución genética a enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y el alcoholismo (Joseph 2003; Rose, Lewontin y Kamin, 1984). En su reciente libro, Jay Joseph afirma que los estudios de gemelos y de adopción que pretenden demostrar un componente genético de la esquizofrenia son deficientes, y señala que estudios de genética molecular no han podido detectar ningún gen que esté fuertemente asociado con la enfermedad (Joseph 2003) .
Por lo tanto, socavar las bases del modelo de acción farmacológica centrado en la enfermedad representa un desafío para el modelo médico de enfermedad mental y el argumento de que la psiquiatría es una rama de la medicina como cualquier otra. Como tal, representa una amenaza directa a la opinión predominante que de sí misma y de sus actividades tiene la profesión psiquiátrica. Sin embargo, la psiquiatría ha sido siempre una actividad ecléctica, que abarca teorías y estilos compensatorios. A pesar de que he argumentado que el punto de vista médico-biológico ha sido el núcleo subyacente, muchos otros enfoques han sido muy populares e influyentes. En la psiquiatría de mediados del siglo 20 la psiquiatría americana fue fuertemente influenciada por las ideas de Adolf Meyer. Aunque sus puntos de vista se acomodaban a un enfoque médico más tradicional, puso de relieve la importancia de la "comprensión de la historia de la vida de cada paciente" en lugar de reducir los problemas de las personas a una categoría diagnóstica (Doble 2006, p. 185). Psicoanálisis y enfoques psicoterapéuticos destacan también la comprensión de cada persona en función de las influencias únicas en su desarrollo, especialmente sus relaciones con otras personas. El movimiento referido vagamente como "psiquiatría social" hizo hincapié en la influencia del entorno social sobre las emociones de un individuo y el comportamiento. Innovaciones tales como las comunidades terapéuticas se inspiraban en la idea de que la formación de relaciones de apoyo social es clave para mejorar el funcionamiento de alguien, en vez de ajustar la química de su cerebro.
Hay, por lo tanto, muchos precedentes, tanto dentro como fuera de la psiquiatría, para comprender la locura y la angustia como manifestaciones de la interacción entre la variedad de inclinaciones humanas y los desafíos de la vida moderna. Un modelo centrado en el fármaco es muy adecuado para este tipo de enfoque. Proporciona un marco para el uso racional de los medicamentos sin tener que atribuir los problemas de una persona a una enfermedad del cerebro. El uso de fármacos para inducir estados temporales que puedan dar un alivio al intenso tormento psicológico es compatible con la visión de los trastornos psiquiátricos como una respuesta extrema, pero significativa para el mundo. Que los profesionales requieran un título de médico para este enfoque, incluso si implica el uso de fármacos de vez en cuando, es discutible.
Democratic drug treatment according to a drug-centred model
Entonces, ¿Cómo debería ser el tratamiento farmacológico basado en un modelo centrado en la acción de fármaco? Se podría argumentar que, antes de la década de 1950 ese enfoque centrado en el fármaco tendría un patrón similar al uso de drogas de hoy. Grandes cantidades de fármacos se utilizaban para fines de contención y sedación, pero se prestó poca atención a estos efectos. Sin embargo, los cambios en el clima social ha cambiado la naturaleza de las interacciones entre los profesionales y sus clientes, incluyendo psiquiatras y sus pacientes. Hasta las últimas décadas, los pacientes psiquiátricos fueron considerados tan afligidos e impotentes que casi cualquier intervención podría justificarse en nombre del tratamiento. Se llevaron a cabo peligrosas investigaciones y "tratamientos" físicos con escasa consideración a la seguridad. Poco se pensaba en lo que el paciente quería o lo que pensaba de los tratamientos que recibía. Pero la gente hoy en día está mejor informada sobre las intervenciones médicas y psiquiátricas y espera participar en los debates sobre las opciones de tratamiento. Internet proporciona una fuente de información oficial y un foro para el intercambio de experiencias personales de uso e fármacos en un número creciente de "chats". La autonomía profesional también ha sido erosionada por los controles de gestión, directrices y una mayor demanda de rendición de cuentas pública. En la actualidad los pacientes o la elección del consumidor está impulsando la reestructuración de los servicios médicos y los profesionales son evaluados de acuerdo con las opiniones de sus clientes. En este clima un modelo centrado en la actividad del fármaco podría convertirse en una fuerza para una práctica más democrática de la psiquiatría.
El modelo centrado en la acción del fármaco implica un tipo diferente de relación entre los usuarios de los servicios psiquiátricos y los prescriptores. En lugar de actuar como un médico, diciendo al paciente que enfermedad tiene y cuál es el tratamiento adecuado, el psiquiatra o el prescriptor debe actuar más como asesor farmacéutico. Debe informar a la gente acerca de la gama de los efectos que un fármaco puede inducir, tanto los que podrían ser útiles como los que son susceptibles de perjudicarle con el fin de ayudar a las personas a evaluar los beneficios de tomar un medicamento en particular. Sin embargo la experiencia del usuario sobre los efectos de un medicamento será el factor determinante de la utilidad del fármaco, convirtiendole en un igual en la consulta. En lugar de ser el receptor pasivo de un régimen prescrito por otra persona, tomará parte activa en la decisión acerca de que fármacos son útiles en su propia situación. Así, el modelo centrado en la acción del fármaco promueve un proceso de "toma de decisiones compartidas", en el que los profesionales colaboran con los usuarios de servicios para ayudarles a utilizar los medicamentos de una manera que faciliten y no obstaculicen la recuperación de “roles sociales valorados” (Deegan & Drake 2006 ). Muchas personas usan ya medicamentos de esta manera, por supuesto, adaptando los regímenes prescritos a sus propias necesidades individuales, tomando fármacos de forma esporádica o no tomando ninguno, más que de manera continua, y ajustando la dosis a su experiencia subjetiva.
Esta nueva relación entre los psiquiatras y sus clientes, tiene ecos en la relación entre el patrón y el farmacéutico antes del desarrollo de los modernos tratamientos médicos (Rosenberg, 1977). El poder del psiquiatra sería menor del que es hoy y las expectativas de la gente sobre los resultados del tratamiento sería más baja. La Psiquiatría sería una empresa más modesta, y ya no diría ser capaz de alterar el curso subyacente de los trastornos psicológicos, pero evitanría algunos de los daños asociados con el uso descontrolado de imaginarias curaciones qúimicas.
Un enfoque de reciprocidad y democrático para el tratamiento de drogas basado en un modelo centrado en la acción del fármaco requiere la delimitación de dos cosas: en primer lugar, es necesario conocer lo que los pacientes y otros quieren de una intervención psiquiátrica. En segundo lugar, debemos ser claros acerca de los diferentes efectos que los fármacos son y no son capaces de producir. Discernir lo que la gente realmente quiere de los psiquiatras es difícil porque las expectativas de la gente han sido influenciadas por la promoción generalizada de la idea del origen biológico de la angustia y del tratamiento concomitante asociado centrado en el modelo de enfermedad. Así, la gente consulta al médico porque ya creen que tienen un desequilibrio bioquímico y necesitan medicamentos para rectificarlo. En esta situación, es importante aclarar qué problemas precisos han dado lugar a que alguien se considere bajo este punto de vista y busque la intervención médica. Los principios de la rehabilitación para alcohólicos y drogadictos puede dar algunas lecciones aquí. Adictos en recuperación son alentados a reconocer los efectos que están buscando de la droga, por qué la quieren y qué alternativas son posibles. Por ejemplo, los usuarios de drogas a veces buscan la euforia y la indiferencia para aplacar los dolorosos recuerdos de abuso infantil y puede ayudar a desarrollar formas menos destructivas de soportar sus experiencias pasadas.
Los efectos que los diferentes tipos de fármacos pueden inducir necesitan adaptarse a los problemas que la gente está experimentando. Las personas que están muy excitadas y demasiado activas, incluidas las personas con un episodio psicótico o maníaco agudos, pueden beneficiarse de tomar algo con propiedades sedantes. Sin embargo, el problema de la tolerancia farmacológica significa que los efectos sedantes pueden debilitarse y se hace necesario dosis más y más altas. Una preocupación excesiva por los acontecimientos mentales tales como delirios, alucinaciones y pensamientos obsesivos o de ansiedad podría reducirse en corto plazo con fármacos con proieades de desativación o con los que inducen a la indiferencia emocional. Una vez más la tolerancia puede conducir a una disminución de este efecto con el uso prolongado. La decisión acerca de utilizar un medicamento de este tipo dependerá en última instancia del equilibrio entre los posibles beneficios en términos de reducción de la intensidad de los síntomas con los numerosos efectos adversos. Incluso a corto plazo, los neurolépticos suelen causar distonía aguda, síntomas típico del Parkinson, aumento peso e impotencia y, con menos frecuencia, graves afecciones potencialmente mortales como el síndrome neuroléptico maligno y trastornos sanguíneos. Un uso más sincero tal vez debería hacerse de las benzodiazepinas, que son relativamente seguras y no se experimentan como desagradables. Ya son comúnmente utilizadas para la sedación de emergencia, cuando alguien está en fase aguda y es potencialmente peligroso, y también en combinación con otros fármacos en un tratamiento a largo plazo. Como se describe en el capítulo 6, también han demostrado reducir los síntomas psicóticos tan eficazmente como los neurolépticos en algunos ensayos. Sin embargo, son capaces de inducir tolerancia farmacológica y dependencia física, y como muchos otros medicamentos, su uso a largo plazo va acompañado de consecuencias negativas (Ashton, 1986). Algunos estudios sugieren que el uso a largo plazo puede estar asociado con la contracción del cerebro de naturaleza similar a la observada con los neurolépticos (Lader, Ron, y Petursson, 1984; Schmauss & Guerra, 1987), pero otros estudios no han reproducido este hallazgo (Busto et al. 2000; Perera, Powell, y Jenner 1987).
Según el modelo centrado en la enfermedad, el uso a largo plazo de los fármacos después de recuperarse de un episodio agudo se justifica porque, oponiéndose a los procesos neurológicos que producen los síntomas, los medicamentos pueden prevenir recaídas. Dado que el modelo centrado en la acción del fármaco sugiere que los fármacos sólo suprimen los síntomas mediante la inducción de estados de toxicidad y no interfieren en el mecanismo que da lugar a los síntomas, se deduce que el tratamiento a largo plazo es poco probable que sea capaz de prevenir la recurrencia de la enfermedad en algún aspecto. Incluso si se acepta que existen algunas ventajas para el tratamiento de mantenimiento, la relación coste-beneficio no parece favorable en la mayoría de los casos. Los mejores estudios disponibles en psicosis o esquizofrenia sugieren que la reducción en el riesgo de recaída provocada por el tratamiento farmacológico es de 16-17% y esto aún puede ser una sobreestimación debido a los efectos de la interrupción (Carpenter, Jr., et al. 1990; Crow et al. 1986). Todos los medicamentos recomendados por tener eficacia profiláctica en condiciones tales como la esquizofrenia y la depresión maníaca tienen efectos sedantes, perjudican o enlentecen las facultades mentales y se experimentan como desagradables, efectos que puedan dificultar el retorno a la vida normal. Reducen la esperanza de vida, causan daños neurológicos y algunos causan graves trastornos metabólicos. Las altas tasas de incumplimiento sugieren que muchos pacientes deciden que prefieren correr el riesgo de recaída que aceptar una vida discapacitada por los fármacos.
Es importante reconocer, sin embargo, que hay personas que se vuelven sumamente preocupadas durante largos períodos de tiempo. Una camisa de fuerza química como la producida por los neurolépticos con sus efectos parkinsonianos puede ser preferible a otros métodos de contención, aunque puede ser imposible conseguir este efecto a largo plazo, dada la capacidad del cuerpo para contrarrestar los efectos de llos fármacos. Sin embargo, si los medicamentos se utilizan de esta manera tenemos que ser honestos sobre lo que se está haciendo. Debemos admitir que los medicamentos no curan una enfermedad subyacente, incluso si existiera. Debemos estar seguros de que no hay mejores opciones y que el comportamiento del individuo es violento o perturbador como para justificar el uso del control químico. Afortunadamente, incluso los períodos prolongados de locura por lo general se queman con el tiempo, por lo que todos deben tener la oportunidad de reducir su medicación o retirarla cuando se calmen. No obstante, actualmente las personas continúan con el tratamiento porque la mejora siempre se atribuye a él y por las dificultades de interrupción del tratamiento.
Muchas de las situaciones que requieren intervención psiquiátrica es poco probable que se resuelvan con la ayuda de los efectos que los fármacos actuales son capaces de inducir. Algunos problemas pueden ser exacerbados por estos fármacos. Es difícil ver cómo lmedicamentos con propiedades sedantes y de desactivación pueden hacer otra cosa que agravar los síntomas negativos de la esquizofrenia, por ejemplo, pese a las afirmaciones de los fabricantes de algunos de los nuevos neurolépticos como amisulprida de que sus medicamentos son especialmente efectivos para los síntomas negativos. El papel del tratamiento farmacológico en personas que buscan ayuda para 'depresión' y otras dificultades, es también mínima. La reducción de la sensibilidad emocional asociada all uso de cualquier sustancia psicoactiva puede traer un alivio temporal a alguien que está muy angustiado, pero es poco probable que les ayude a descubrir y tratar con la fuente de sus problemas. Lo que las personas que están deprimidas o infelices realmente necesitan es ayuda y apoyo de otros seres humanos (Scott 2006). Estar drogado es un obstáculo para el desarrollo de las relaciones y las actividades que ayudan a la gente a recuperarse.
Drug-centred drug research
El modelo centrado en la enfermedad ha limitado nuestra comprensión de los efectos de los fármacos utilizados en psiquiatría para dirigir la atención a los efectos de los fármacos en un hipotético proceso de enfermedad, descuidando otras áreas. Por ejemplo, aunque hay una amplia investigación sobre los efectos de la nueva generación de fármacos antipsicóticos sobre los diferentes y numerosos receptores de dopamina y serotonina, es casi imposible averiguar sus efectos sobre otros parámetros fisiológicos básicos, tales como la frecuencia del pulso y la presión arterial y hay poco interés en sus efectos potencialmente significativos sobre la histamina, el sistema colinérgico y la noradrenalina. Por lo tanto, no estamos seguros acerca de la naturaleza básica de muchos de los medicamentos prescritos para problemas psiquiátricos. Los estudios con voluntarios que puedan establecer estos efectos se llevan a cabo por las empresas farmacéuticas y se limitan a establecer las evidente reacciones tóxicas agudas. Además, la mayoría ni siquiera se han publicado (Cohen & Jacobs, 2007). Hay poca investigación también en las importantes consecuencias de los efectos a largo plazo de su uso, incluido síndrome de abstinencia, tolerancia, y efectos cognitivos y de comportamiento. No ha habido casi ningún interés en el impacto del uso de fármacos psicotrópicos en las relaciones sociales de las personas y el funcionamiento en escenarios como el trabajo, la vida familiar y las relaciones personales.
El primer requisito de la investigación basada en un modelo centrado en la acción del fármaco sería la de establecer la gama de efectos globales relacionados con los diferentes medicamentos y el impacto de estos efectos. Lo ideal sería que esto requeriría estudios realizados en voluntarios con varios observadores, incluidas las personas que conocen bien a los voluntarios y que pudem comentar los cambios inducidos por los fármacos. Los voluntarios tendrían que tomar el medicamento durante períodos prolongados, como en la práctica clínica y luego seguir por un período de abstinencia. Esto ayudaría a establecer los efectos de retirada y permitiría a los voluntarios evaluar la experiencia de estar medicado cuando están de nuevo en un estado libre de medicación (Cohen & Jacobs, 2007). Esto es particularmente importante, ya que el estado de conciencia alterado producido por la ingestión de fármacos, aunque sea sutil, puede interferir con la habilidad de alguien para hacer juicios acerca de sus capacidades y deseos. Peter Breggin ha llamado a este efecto "fascinante" y describe cómo la gente “subestima el grado de deficiencia mental inducido por el fármaco” (Breggin 2006). Como señala somos muy conscientes de que este efecto se produce con el alcohol, pero ha habido muy poco reconocimiento de su importancia en relación a los medicamentos utilizados en tratamientos psiquiátricos. Sin embargo, hay pruebas de que los tratados con litio no puede reconocer su deterioro cognitivo, y de que las personas que toman neurolépticos no son conscientes de ciertos efectos tales como el movimiento reducido o anormal (Gerlach y Larsen, 1999).
El conocimiento basado en un modelo centrado en la acción del fármaco diferenciaría con más precisión los efectos psicoactivos de los fármacos. Sería una distinción entre la diferente calidad de la sedación inducida por neurolépticos clásicos, los neurolépticos más nuevos o "atípicos", benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, opiáceos, etc. Benzodiazepinas y opiáceos, por ejemplo, tienen una acción sedante que va acompañadas de euforia y relajación, mientras que los neurolépticos clásicos, los antidepresivos tricíclicos y los ISRS producen una sedación que se experimenta como desagradable y puede ir acompañada de agitación. Las características de la sedación producida por algunos de los nuevos medicamentos antipsicóticos no está todavía clara. Se prestaría atención a si los efectos de la activación inducida por los ISRS son subjetivamente similares a los efectos de drogas estimulantes, o si la acatisia es similar o la provocada por neurolépticos o si es un tipo diferente de efecto. También podrían dibujarse los los diferentes estados inducidos y las respuestas emocionales. La desinhibición emocional causada por el alcohol y las benzodiacepinas se podía distinguir de la indiferencia y desmotivación asociadas a los neurolépticos y de la reducción de sensibilidad emocional no-específica que probablemente ocuure bajo la influencia de cualquier tipo de sustancia que altera la mente.
Un modelo centrado en la acción del mármaco conduciría a una nueva clasificación de sustancias psicotrópicas de acuerdo con sus efectos globales característicos y su clase química, en lugar de sus efectos sobre una hipotética enfermedad. Históricamente, la clasificación elemental basada en la acción del fármaco los ditinguía en función de si tenían principalmente los efectos sedantes o estimulantes.
Cohen y Jacobs han sugerido que los clásicos ensayos clínico son inútiles para la evaluación de los efectos de los fármacos psiquiátricos. En los ensayos la compleja experiencia del consumo de fármacos se traduce en términos de medidas de resultado con un enfoque limitado, acompañado de una investigación somero de los efectos adversos. De esta manera, el investigador o el clínico que brinda la oprtunidad a los pacientes de informar sobre sus experiencias y los ensayos que detectan «mejoras» no pueden distinguir entre si la mejora consiste en un retorno real de funcionamiento normal o si refleja los efectos de estar medicado (Cohen & Jacobs 2007). En contraste, laos testimonios cualitativos e independientes de la experiencia de los pacientes, tales como los que se encuentran en la Internet, constituyen una fuente importante de información en la ausencia de estudios detallados de voluntarios. De hecho, esta es actualmente la única fuente de información sobre muchos aspectos de la utilización de los medicamentos psiquiátricos. Sin embargo la propaganda de las compañías farmacéuticas y la difusión de la idea de que el desequilibrio químico han impregnado como las personas experimentan sus medicamentos, a veces, impidiendo que la gente perciba la naturaleza exacta de los efectos psicoactivos de las drogas que toman.
The drug-centred model and the politics of psychiatry
Si se aceptan los datos presentados en los capítulos anteriores, la adopción del modelo centrado en la acción del fármaco debería conducir a una reducción sustancial en el uso de medicamentos psiquiátricos. En particular, he sostenido que el uso a largo plazo de los medicamentos psiquiátricos no se justifica por la evidencia actual, y que los beneficios rara vez son probablemente mayores que los inconvenientes. Sin embargo, la industria farmacéutica ha demostrado ser experta en el aprovechamiento comercial de las diferentes acciones de los fármacos y, sin duda, tratara de sacar provecho de las posibilidades de un enfoque centrado en el fármaco. En la década de 1960, los fármacos fueron anunciados por sus propiedades para una amplia gama de situaciones. Los efectos estimulantes o 'antiletárgicos' se recomendaban para la menopausia, el periodo postnatal, y para 'la vejez'. Los tranquilizantes también fueron ampliamente comercializados para su uso en las personas mayores. Las benzodiazepinas presionaron con éxito a una gran proporción de la población femenina de muchos países occidentales desde la década de 1960 hasta la década de 1980. Sin embargo, las preocupaciones de la industria farmacéutica sobre la explotación de un modelo centrado en el fármaco debe ser equilibrada con la bonanza que ha supuesto el modelo centrado en la enfermedad, especialmente desde la década de 1990. La industria tiene que estar mejor reguladas, independientemente del modelo que predomine. Hay que ser mucho más estrictos en la s sobre las reclamaciones, el tipo de promoción que es aceptable y la influencia de la industria en la investigación académica y publicación.
La actual legislación de salud mental se basa en la opinión de que los trastornos psiquiátricos son análogos a las enfermedades médicas y requieren y responden a tratamientos específicos. La hospitalización obligatoria de los pacientes psiquiátricos se suele justificar por la idea de que sufre una condición que puede ser vista como una enfermedad que requiere tratamiento médico para curar o para revertirla. El tratamiento obligatorio como obligarlos a medicarse y ECT está justificada por razones de que se trata de tratamientos médicos para enfermedades específicas. El modelo centrado en la enfermedad está incorporado en la legislación psiquiátrica. Puesto que este modelo implica que el tratamiento farmacológico es fundamentalmente benigno, ya que es revertir una situación biológica anormal, el uso de medicamentos psiquiátricos está sujeto a un menor control y sólo cuando los pacientes generalmente se oponen a ello activamente. La práctica psiquiátrica está impregnada del uso involuntario de fármacos. Algunos pacientes se resisten activamente al tratamiento farmacológico y pueden ser inyectados por la fuerza. Muchos más pacientes son molestados, presionados y empujados a tomar medicación, a menudo con amenazas de que no podrán abandonar el hospital hasta que lo hagan. En Estados Unidos, los pacientes pueden someterse a un sistema conocido como "apalancamiento financiero", en la que no se les da la seguridad social, a menos que se adhieran a un programa de tratamiento, que a menudo incluye la toma de la medicación prescrita. En algunos estados el 15-19% de los pacientes psiquiátricos son sometidos a estas condiciones (Appelbaum y Redlich 2006; Monahan et al. 2005).
La adopción de un modelo centrado en la acción del fármaco requeriría un tipo diferente de legislación y una actitud diferente al tratamiento con fármacos involuntario. Todos los medicamentos utilizados contra la voluntad de una persona tendrían que ser justificados a un organismo oficial independiente, en términos de los efectos que se pretende lograr y la necesidad de esos efectos. Habría que justificar el aumento de dosis y habría exámenes regulares para determinar la necesidad de continuación de la inmovilización química. Tendría que demostrarse que los beneficios anunciados de los fármacos sobre el comportamiento y estado mental superan el daño que puedan inducir.
Psiquiatras críticos como Thomas Szasz han señalado que la psiquiatría ha sido utilizada por el Estado como una cortina de humo para ocultar detrás algunos de sus problemas más espinosos: ¿Cómo, en una sociedad liberal democrática basada en la igualdad de derechos de todos los individuos, es posible tratar a las personas cuyo comportamiento es difícil, inquietante y perturbador, sin cumplir los requisitos habituales de las sanciones de la ley penal? ¿Cómo trata la sociedad moderna a los adultos dependientes e impide la participación de la policía en el lugar de trabajo (Szasz, 1994)? Transfiriendo estas cuestiones a la profesión médica, se han transformado en problemas técnicos y no políticos. Estas cuestiones, que deberían estar en el centro del debate público, se han convertido en trastornos médicos que requieren una intervención médica especializada. Sin embargo, en contraste a llos punto de vista de Szasz, creo que el Estado debe reconocer la naturaleza política de los problemas planteados por la locura y el descontento y tomar la iniciativa en la formulación de una respuesta justa y democrática. El asilo, refugio y hasta el control y la contención tienen un papel, pero tienen que ser vistos como lo que son para que puedan ser abiertamente debatidos y analizados correctamente.
Aunque el abandono de la visión centrada en la enfermedad desafía algunos de los principios más fundamentales de la psiquiatría moderna, también abre el camino a una práctica más honesta y que requiere de un conocimiento especializado. La adopción de un modelo centrado en la acción del fármaco requeriría psiquiatras más informados sobre los efectos de diferentes fármacos psicoactivos, y sintonizar con la evaluación de las experiencias subjetivas de los pacientes en una relación más equitativa y recíproca.

El mito de la cura química - El modelo centrado en el medicamento



Una lectora de nuestra “bitácora” nos ha remitido la traducción efectuada por ella de los dos últimos capítulos (capítulos 13 y 14) de uno de los “libros interesantes” que indicábamos el 15-12-10

The Myth of the Chemical Cure, A Critique of Psychiatric Drug Treatment, de Joanna Moncrieff. 2008, (ISBN: 13: 978–0–230–57431–1)

Estos comentarios me llevan a recomendar otro "libro interesante", Modelos de locura, aproximaciones psicológicas, sociales y biológicas de la esquizofrenia, de Read J, Mosher LR, y Bentall LP.

Si queremos hacer un uso racional y eficiente de los psicofármacos, es decir, maximizar el beneficio y minimizar el daño que estos producen al utilizarlos, debemos conocer que es lo que realmente ofrecen ..... , cómo se ha obtenido la información, así como que ideas y conceptos subyacentes implican.

La autora de la traducción, Marisa Campos, no es una profesional de la salud, me ha dicho que la califique como “una madre comprometida”. Los capítulos citados constituyen las dos entradas que siguen. Marisa, gracias por tu aportación.


Emilio Pol Yanguas

martes, 18 de enero de 2011

ANTIPSICÓTICOS EN LA LACTANCIA

ANTIPSICÓTICOS EN LA LACTANCIA

Laura Fabra Sánchez y Juan Manuel Pérez Castaños
(estudiantes 5º curso de Farmacia UMH)
Revisado por Dr. Emilio Pol Yanguas (Farmaceútico)



Una mujer acaba de dar a luz y ha comenzado el periodo de lactancia natural, presenta un episodio psicótico por primera vez, que cursa fundamentalmente con alucinaciones auditivas. Por consejo familiar acude al psiquiatra para intentar poner solución al problema, lo que hace de buen grado. Se muestra reacia a dejar de lactar a su hijo. Se le realiza un seguimiento durante un mes, durante este período pide que algún profesional sanitario acuda a su domicilio para confirmar si esas voces que oye son alucinaciones o no. Se considera que es una paciente con buen pronóstico, el ajuste premórbido era bueno, el cuadro ha sido de instauración brusca, y hay cierta autocrítica, el apoyo familiar es adecuado. Hasta ahora no ha tomado fármacos, y aunque se observa cierta mejoría (autocrítica), su psiquiatra consulta con el servicio de farmacia sobre la "seguridad del uso de antipsicóticos en madres nodrizas".

La psicosis puerperal (1) aparece en 1-2 casos de cada mil partos. Existen múltiples factores tanto psicosociales como biológicos asociados al desarrollo de una psicosis en el puerperio; y seguramente la combinación de varios de ellos en la misma paciente sea el desencadenante del episodio psicótico. Entre los factores más relevantes destaca en primer lugar el antecedente personal de un trastorno afectivo (sobretodo en el caso del trastorno bipolar en el que el riesgo de padecer una psicosis puerperal es del 25%), esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo. Otros factores son: episodios previos de psicosis puerperal, antecedentes familiares de trastorno afectivo (en el 50-60% casos de psicosis puerperal), parto por cesárea, complicaciones en el posparto, primípara (en el 50-60% casos de psicosis puerperal), primer hijo varón, ser soltera, toxicomanías, estación del año y relaciones sociofamiliares conflictivas (destacando la relación con la pareja y la relación con la madre). Como se ve la mayoría de factores asociados son psicosociales; pero además de la cesárea y las complicaciones posparto existen otros factores biológicos asociados. En cuanto al pronóstico, por regla general, a corto plazo es bueno pero cabe señalar que el riesgo de repetición de otro episodio psicótico está muy asociado a la presencia de embarazos posteriores. Si no se producen más embarazos el 75% de las pacientes no repetirán episodios psicóticos pero los embarazos posteriores aumentan el riesgo de recaídas de un 50 a un 75%. El pronóstico a largo plazo, sin embargo, no es tan optimista ya que se ha visto que un alto porcentaje de pacientes desarrollan patología psiquiátrica, sin relación con el puerperio. Por este motivo se considera importante el seguimiento regular de las pacientes que han padecido uno o más episodios de psicosis puerperal, ya que la detección y tratamiento precoz de una patología psiquiátrica mejoran su pronóstico.

El tratamiento farmacológico con antipsicóticos es la medida más generalizada en el tratamiento de episodios psicóticos, pero en este caso se plantea el problema de la seguridad para el lactante. Por tanto surge la pregunta ¿qué antipsicótico es compatible con la lactancia por conocerse que es suficientemente seguro para el bebé?. Naturalmente, para valorar el riesgo es importante plantearse si el tratamiento farmacológico realmente es imprescindible para la mejora de los síntomas.

Para responder a la pregunta sobre la seguridad de los efectos de los antipsicóticos en el bebé, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed utilizando la siguiente sintaxis (("Lactation"[Mesh] OR "Breast Feeding"[Mesh]) AND "Antipsychotic Agents"[Mesh]). Empleando como límites rewiev, meta-analysis or practice guidelines. Con este procedimiento recuperamos 32 referencias, de ellas utilizamos aquellas disponibles a texto completo en la red, o bien en la biblioteca del centro Dr. Esquerdo para enfermos mentales de Alicante. Buscamos información adicional, empleando las mismas palabras claves, pero en Castellano, en el Google académico.


Una revisión (2) sobre el uso de antipsicóticos durante la lactancia concluyó que la olanzapina y la risperidona son los fármacos recomendados en caso de ser necesarios el empleo de antipsicóticos durante la lactancia, ya que considera que sus efectos secundarios sobre el bebé son aceptables. Pero al consultar los datos en concreto que proporciona para cada uno de estos fármacos nos encontramos con ausencia de datos para risperidona, y en el caso de olanzapina indica que no se produjeron efectos adversos mayores en ninguno de 14 niños en lactancia natural cuyas madres tomaban el fármaco, el nivel de exposición del niño a estos fármacos era ente el 1 y el 10% de la dosis materna. Estos datos no muestra una clara ausencia de daño ya que no se especifican los criterios de evaluación utilizados.

Otra revisión (3) informa que los antipsicóticos más seguros en el embarazo son haloperidol y olanzapina, clasificado en el nivel 2 de seguridad en la lactancia según la FDA, que significa “fármacos probablemente seguros durante la lactancia, información insuficiente sobre efectos adversos en el niño, o sus efectos adversos no son clínicamente significativos". Dadas las implicaciones legales, es importante considerar el posicionamiento de organismos oficiales respecto al problema, pero las contradicciones continúan. Al consultar otro articulo (4) en el que se tabulan más psicofármacos en función de las categorías de la FDA para clasificar el riesgo de los fármacos según el “potencial teratogenico” y según el “riesgo potencial de daño al lactante”, informa que se clasifican en la categoría de riesgo 2 en la lactancia (ver arriba) los siguientes antipsicóticos: amisulprida, clorpromazina, clozapina, haloperidol, olanzapina, risperidona, sulpirida, trifluperazina y zuclopentixol. Mientras que el la categoria 3 de riesgo durante la lactancia, que significa "con riesgo potencial, pueden causar efectos adversos de leve a moderados en el lactante, o cuya farmacocinética puede sugerir un riesgo potencial de toxicidad", se incluyen: aripirazol, clotiapina, levomepromazina, paliperidona, perfenazina, pimozida, pipotiazina, prometazina, properizicina, quetiapina, tiaprida, tioridazina, y ziprasidona. Ningún antipsicótico está clasificado en las categorías 1: sin riesgo durante la lactancia, ni en la categoría 4, uso contraindicado durante la lactancia. Sorprende como risperidona se clasifica en nivel 2 y paliperidona, su metabolito activo, en el nivel 3.

Además, se consultaron las fichas técnicas de los fármacos antipsicóticos (5) y se pudo comprobar que en ningún caso se puede confirmar la ausencia de toxicidad de éstos en el periodo de lactancia. Consistente con esta afirmación es la conclusión a que llega una revisión Cochrane (6) sobre uso de antipsicoticos durnate el embarazo y el postparto: “A las mujeres que padecen afecciones psicóticas y quedan embarazadas normalmente se las trata con fármacos antipsicóticos. Se desconocen los riesgos de daño para la descendencia asociados con la exposición a estos fármacos, en el útero o durante la lactancia materna. Se intentó encontrar pruebas de buena calidad, de ensayos controlados aleatorios, sobre los riesgos y beneficios de los fármacos antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia materna, tanto para la mujer como para el feto/lactante. No fue posible lograrlo. Las restricciones éticas sobre la asignación aleatoria del tratamiento para mujeres embarazadas y con lactancia materna, la logística de tal estudio y la falta de impulso por parte de la industria farmacéutica en esta área pueden explicar la ausencia de investigaciones. Sin embargo, el uso continuo de fármacos antipsicóticos en estas mujeres, durante el embarazo y la lactancia sin la existencia de pruebas contundentes plantea graves cuestiones clínicas y éticas”. A esta misma conclusión llega una editorial del BMJ (7).

En contraposición a esto, en otra publicación (8) argumenta que no se han podido extraer conclusiones sobre los perfiles de rieso/beneficio de la mayoría de los fármacos antipsicóticos en lactancia. Por tanto, cuando se deba de iniciar el tratamiento con antipsicóticos en madres que no los han tomado con anterioridad, la elección debe hacer basándose en el perfil de eficacia de cada agente con dos posibles excepciones: clozapina que debe considerarse contraindicada por su posibilidad de inducir sucesos potencialmente letales y olanzapina que parece que tiene mayor riesgo de producir reacciones extrapiramidales en el bebe. Sin embargo en aquellas madres que necesitan seguir tomando antipsicótico durante la lactancia el fármaco de elección debería ser aquel que se hubiera mostrado antes el más seguro y eficaz.

Bazire (9), teniendo en cuenta ensayo sobre potenciación de la lactancia publicado en el BMJ (10), propone la sulpirida como el antipsicótico de elección por su menor toxicidad, mientras que considera como los fármacos de mayor riesgo a: aripiprazol, clozapina, olanzapina, fenotiazinas, quetiapina, risperidona, sertindol, ziprasidona y zotepina.

Aunque se hayan realizado estudios sobre la farmacoterapia en madres con trastornos psicológicos en período de lactancia, no significa que sea la mejor alternativa. Se ha estudiado la posibilidad de la utilización de terapia no farmacológica (11), ya que en pacientes con buena historia premórbida y que se encuentra en el primer o segundo episodio agudo han presentado a largo plazo una mejorías sin tratamiento farmacológico y con tratamientos de corte psico-social y del medio. En estos casos, se mantiene una buena integridad intelectual lo cual favorece el desarrollo de la recuperación.

Como conclusión, se recomienda una terapia no farmacológica ya que hay evidencia de que existe una mejoría equiparable a los pacientes tratados con antipsicóticos (11). En el caso de una aparición de brote agudo hay constancia de que el tratamiento farmacológico presente una efectividad elevada, pero una proporción importante de pacientes mejoran en los grupos placebo, especialmente si tiene características de buen pronostico - como en la paciente que nos ocupa. No obstante, en caso de que llegara a ser necesario emplear antipsicóticos, por ejemplo ausencia de mejoría o empeoramiento, que ponga en riesgo el cuidado y/o la segureidad del bebé, la mejor opción sería la sulpirida. Ninguno de los estudios nombrados anteriormente se informaba de resultados adversos en el bebé, además es un medicamento antiguo, del que se tiene mayor experiencia sobre su seguridad. Adicionalmente, cabría considerar la farmacocinética como factor importante a tener en cuenta, ya que el momento donde la concentración plasmática del fármaco en sangre sea menor, podría ser la circunstancia idónea para la alimentación. Por tanto, algunas de las recomendaciones que se podrían tener en cuenta en el caso de seguir una terapia farmacológica, serían emplear dosis mínimas, administrar el antipsicótico en dosis única justo antes de la toma que se da después del episodio de descanso más largo y utilizar los fármacos de vida media más corta, y evitar la polifarmacia.

Referencias
1. García López, M. et al, “Sobre la psicosis puerperal” Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2007, 27:501-506.
2. Evelyn T. Rubin, Amy Lee, Shinya Ito; When breastfeeding mothers need CNS-Acting drugs. Can J Clin Pharmacol 2004; 11:e257-e266.
3. Bertolin J. Soler E., “ Uso de antipsicoticos durante el embarazo y la lactancia”, Revista de psiquiatria y salud mental (Barc.) 2009; 2:138-145
4. Rosan T. Rosan J.; “Uso de fármacos en psiquiatría en el embarazo y lactancia”: Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica. 2010; 16: 105-111.
5. Catálogo de medicamentos 2010. Consejo general de colegios oficiales de farmaceuticos, Madrid, 2010
6. Webb RT, Howard L, Abel KM. Fármacos antipsicóticos para la psicosis no afectiva en el embarazo y el postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
7. Howard L. Webb R. Abel K. “Safety of antipsychotic drugs for pregnant and breastfeeding women with non-affective psychosis. Multicentre cohort studies are need as randomised trials are impractical.” BMJ 2004;329:933-4.
8. Gentile S. “Infant Safety with antipsychotic therapy in breast-feeding. A systematic review” J Clin psychiatry 2008,69:666-673.
9. Bazire S., Psychotropic Drug Directory 2005: 199-201.
10. Ylikorkala O., Kauppila A., Kivinen S. Vinikka L. “ Sulpiride improves inadequate lactation” BMJ 1982, 285, 249-51.
11.Rappaport M, Hopkins K, Hall K, Belleza T, Are there Schizophrenics for whom drugs may be unnecessary and contraindicated? Silverman J. Int. Pharmacopsychiat 1978; 13:100-11

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