martes, 16 de febrero de 2010

APLICACIÓN DE MODELOS PSICOMETRICOS EN PSIQUIATRIA: EL TRIANGULO FARMACOPSICOMÉTRICO.

Eva V. Peinado Pastor
Estudiante de 5º de Farmacia.

El objetivo del estudio fue evaluar las propiedades psicométricas de las escalas de clasificación desarrolladas para evaluar el triangulo farmapsicométrico: indicaciones específicas del fármaco, posibles efectos adversos y el bienestar subjetivo percibido por los pacientes.








El análisis de estas escalas psicométricas se realizó buscando y analizando la literatura referente a psicometria. Esta hace referencia a los test clásicos (análisis factoriales y coeficiente de Cronbach’s α) y los modernos (modelos teóricos de respuestas por puntos).

Los test clásicos fueron aceptados por Hamilton para desarrollar el HAM-A y el HAM-D, estos fueron los resultados de mediciones en diferentes ensayos clínicos, los puntos de las escalas describen síntomas que se superponen porque estaban descritos de forma incompleta, por ello los tests clásicos necesitan más puntos para describir totalmente un efecto. En los tests clásicos es común la redundancia que se produce entre distintos ítems lo que hace más difícil clasificar y describir un síntoma, esto acaba haciendo que las escalas sean insuficientes estadísticamente. Por eso en los tests modernos se pretende eliminar la redundancia y la superposición de puntos, produciendo una innovación en la información que recogen, siendo suficientes estadísticamente.
Para el triangulo farmacopsicométrico se formuló la hipótesis de qué escalas de medidas de clasificación serían estadísticamente más significativas. Para ello se analizaron de forma individual cada tipo de escala.

Escala para efectos clínicos de los antipsicóticos: La escala BPRS original incluía los síntomas de embotamiento afectivo y contenido inusual del pensamiento pero resultó insuficiente estadísticamente. La versión más extensa incluye síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Actualmente se usan las respuestas de los modelos teóricos (Analisis Rasch), una subescala BPRS que mide adimensionalmente los antipsicóticos y tiene significancia estadística.

Escala para efectos clínicos de los antimaníacos: El MAS cumple con el análisis Rasch lo que implica que es suficiente estadísticamente para medir varios estados de manía. Se han visto varios estudio, de cálculo de concentraciones plasmáticas vs la respuesta clínica, y con la escala MAS fue posible determinarlo mientras que con la Young Mania Scale no se consiguió, usando dosis fijas de 20mg de olanzapina; y se ha llegado a demostrar que la escala BPRS es más sensible que la escala Young. Pero se demostró que MAS es superior a BPRS en estos pacientes.

Escala para efectos clínicos de los antidepresivos: La escala BPRS describe los siguientes síntomas que se manifiestan en la depresión y que los antidepresivos actúan sobre ellos: humor depresivo, culpabilidad, relentecimiento psicomotor, ansiedad, pérdida de interés,... En un principio se recomendó esta escala, por considerarse más válida que HAM-D17. Aunque cuando se compararon en un estudio randomizado con antidepresivo se encontró al HAM-D17.
Para comprobar HAM-D17 se comparó con un los resultados de un grupo de psiquiatras mundialmente experimentados y se descubrió que solo 6 puntos seguían la clasificación mundial (HAM-D6) viéndose que tenia una alta fiabilidad interobservacional. Dien también consideró la importancia clínica de empatizar con el paciente a la hora de realizar la entrevista. Finalmente se comprobó que HAM-D6 era suficiente estadísticamente, la validación de esta subescala fue demostrada con distintos estudios.

Escala para efectos clínicos de los ansiolíticos: Durante 50 años se ha usado la escala HAM-A14 a pesar de que Hamilton dijo que tenía un problema inherente el uso de la escala, produciendo un sesgo somático que favorecía a las benzodiacepinas, se observó que esta subescala era insuficiente estadísticamente. Modificándose en otra HAM-A que incluía 5 puntos de factores psíquicos y un punto de tensión muscular como único punto somático. HAM-A6 subescala de ansiedad contiene todos los ítems necesarios para discriminar entre ansiolíticos y placebo. Se realizaron estudios para validarlo, se incluían síntomas de la ansiedad en el GAD (estado ansioso, tensión psicótica, comportamiento durante la entrevista con tensión muscular) discriminando entre vanlafaxina y placebo, se vio como los síntomas evolucionaban a lo largo de las semanas y que para tratar las fobias se necesitaban hasta 6 semanas. También se realizaron ensayos con pregabalina, dando una significancia estadística a la escala.

Clasificación de escalas de efectos adversos de la psicofarmacoterapia: La clasificación más amplia para medir estos efectos es la escala Udvaly for Kliniske Undesøgelser (UKU), actualmente se les pidió desarrollar una escala que sirviera cómo filtro para los efectos clínicos no deseados. Esta escala estuvo compuesta por 48 ítems valorados de 0 a 3. El análisis estadístico al tratar los ítems de forma individual fue suficiente estadísticamente. También esta la escala de síntomas somáticos que sirve a los pacientes ha hacer autoinformes, Hopkin Symptom Checklist (SCL) aunque es menos sensible.

Medición de la percepción de los pacientes de su bienestar o de la salud relacionada con su calidad de vida: Esta escala es valorada por el paciente con un balance ponderado entre efectos deseado e indeseables del tratamiento. La OMS realizó distintos estudios de la calidad de vida en los años 80 desarrollando un cuestionario para medir el bienestar psicológico Psichological General Well-being Scale (PGWG) desarrollado por un grupo de investigadores, y después Medical Outcome Study (MOS) y Short-Form 36, pero de ellos se sacó una subescala con los 5 puntos más importantes el WHO-5, este incluye: 1.sentirse alegre y de buen humor; 2. sentirse calmado y relajado: 3. sentirse activo y vigoroso; 4. sentirse fresco y descansado al levantarse; 5. sentirse interesado por las actividades del día a día. Aunque todos estas escalas tienen el sesgo de intentar valorar emociones. Lo que si podemos ver es que se han realizado estudios dónde los resultados antes del tratamiento son de un 50% de bienestar y después de unas semanas (12) de tratamiento ese bienestar aumentar hasta un 70%, resultando un aumento estadísticamente significativo.

Las tablas adjuntas informan de otras escalas para evaluación terapéutica y de efectos adversos, especialmente útiles para la esquizofrenia.




















Además de las escalas nombradas anteriormente, existen otras escalas muy utilizadas que pueden valorar dos puntos del triangulo a la vez. Como por ejemplo:
-Drug Attitude Inventory (DAI), la cual se centra en los estados positivos y negativos subjetivos del tratamiento, valorando así el punto A y B a la vez.
-Profile of Mood States: Con esta también se valoran los efectos subjetivos de la medicación, aunque esta limitada a algunos estados de ánimo.
-Rating of Medication Influences: Con ella se mide la respuesta subjetiva a la medicación y la adherencia al tratamiento.
-Subjective Well-being on Neuroleptic Medication: Valora el bienestar que produce la medicación.
-Personal evaluation of Transitions in Treatrment: Esta escala captura tres aspectos de la terapia antipsicótica: efectos, calidad de vida y adherencia al tratamiento.

Los métodos psicométricos fueron desarrollados por psiquiatras, partiendo de conocimientos perceptivo y de conocimiento conceptual, el conocimiento perceptivo se gana con experiencia clínica (modelos teóricos de respuesta) y el conceptual recogiendo las descripciones de los pacientes (análisis factoriales). Así, cada punto disminuye la prevalencia con aumentos de la variedad de estados estudiados.

Según Hamilton las escalas nos permiten comparar entre diferentes pacientes y en diferentes momentos en el mismo paciente, viendo así la gravedad de cada paciente y como va evolucionando su enfermedad.

En conclusión, el triangulo farmacopsicométrico, nos sirve para realizar una valoración más completa de los ensayos dosis respuesta de los psicofármacos, ya que para este tipo de fármacos la valoración del efecto es subjetiva, ya que no se observan síntomas físicos o cuantificables.

De los tres puntos del triangulo la precepción de salud frente bienestar percibida por el paciente es muy importante, ya que una mala percepción del bienestar frente a la salud puede producir que el paciente abandone el tratamiento.

Referencias:
1. Awad AG, Voruganti LNP. Neuroleptic dysphoria: revisiting the concept 50 years later. Acta Psychiatr Scand 2005; 111: 6-13.
2. Bech P. Applied psychometrics in clinical psychiatry: the pharmacopsychometric triangle. Acta Psychiatr Scand 2009: 120: 400-409.
3. Marken PA, Schneiderhan ME, Munro S. Evaluation of psychiatric illmes, En Dipiro JT y otros. Pharmactherapy a pathophysiologic approach. 7º ed. McGrawHill. New York, 2008

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