jueves, 23 de julio de 2009

Seguridad y efectividad de la vareniclina en una población con alta prevalencia de enfermedad mental

La vareniclina es un agonista parcial de los receptores nicotínicos utilizado en el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Actúa reduciendo los síntomas del ansia o deseo de tabaco y limita el refuerzo de seguir fumando. Estudios realizados antes de su comercialización, en pacientes seleccionados con estrictos criterios de inclusión y exclusión, demostraron que tras 12 semanas de tratamiento, al menos el 44% de pacientes alcanzaban el objetivo, y sólo un 13% de los pacientes interrumpía la terapia debido a reacciones adversas a medicamentos (RAM) (nausea, dolor de cabeza, insomnio y sueños extraños). Estudios postcomercialización han demostrado una relación entre su uso y un aumento de los síntomas neuropsiquiátricos (agitación, depresión, ideación suicida), de modo que la FDA expidió un comunicado alertando de esta asociación.

Diversos estudios han puesto de manifiesto una asociación entre hábito tabáquico y sufrimiento de trastornos mentales. Pero estos grupos generalmente fueron excluidos de los ensayos clínicos. Por tanto se carece de información sobre un importante colectivo que potencialmente podría beneficiarse de vareniclina, pero que también podría ser especialmente sensible a sus efectos adversos.

El objetivo de este estudio (1) fue evaluar el perfil de seguridad, específicamente los síntomas psiquiátricos, y la efectividad de la vareniclina en una población veterana del ejército, con una alta prevalencia previa de enfermedad mental y ver si los resultados en los ensayos precomercialización son aplicables a la población general. Y determinar si hay una relación entre ciertas características demográficas basales y la tasa de éxito.

Se trata de una revisión retrospectiva de una medida prospectiva de valoración de resultados del tratamiento en una población de veteranos tratados con vareniclina. El seguimiento de los pacientes tuvo lugar a través de llamada telefónica, con un primer contacto al iniciar el tratamiento y una segunda en la semana 12. A los pacientes se les aconsejó una fecha para dejar de fumar y se les dio información sobre las posibles RAM y la escala de dosis. Ésta dosis se escalo desde 1mg/dos veces día como monoterapia. Entre las cuestiones tratadas realizadas en el primer contacto telefónico se incluían la historia del fumador, incluyendo el número de paquetes fumados por día, los intentos previos de deshabituación, y la edad de inicio del hábito, entre otros. También se les preguntó por su humor y cambios de comportamiento, especialmente RAM (agitación, mareos asociados a un impedimento en la conducción de vehículos o maquinaria pesada, e ideas suicidas) ocurridas durante el periodo postmarketing.

El criterio de inclusión era personas de edad entre 18 y 85 años quienes hubieran recibido una nueva prescripción de vareniclina entre octubre 2007 y enero 2008, con los que el farmacéutico clínico contacto por el teléfono al menos dos veces (antes y después del tratamiento). Quienes recibieron prescripción y consejo pero no empezaron a tomar la medicación fueron excluidos del estudio.

La medida de la efectividad fue el cese en hábito de fumar, definido como la información por el paciente de no haber fumado, ni utilizado tabaco en otra forma, entre las semanas 9 y 12 del tratamiento. También se registró el perfil de seguridad del fármaco y se incluyeron las incidencias de RAM.

Un total de 187 veteranos recibieron una nueva prescripción de vareniclina, de los cuales sólo 50 siguieron el tratamiento completo, y por tanto fueron incluidos en el estudio. El 48 % de los individuos incluidos presentaron enfermedad previa mental y un 33% de los mismos presentaron más de un estado de enfermedad psiquiátrica. 17 pacientes presentaron depresión, 5 desorden por estrés postraumático, 4 trastorno bipolar II y afectivo bipolar, 4 desorden de pánico y ansiedad generalizada, 5 desorden esquizo-afectivo, 2 déficit de atención y 1 desorden de hiperactividad y 1 trastorno de ajuste.

Se observó que de estos 50 pacientes, el 30% finalizó con éxito el tratamiento, mientras que el 70% restante no lo consiguió debido a la fatal de efectividad de la terapia o a la aparición de alguna ram (26% no lo finalizaron con éxito debido únicamente a este motivo), entre las que se encuentran náuseas, sueños anormales, estreñimiento y dolor de cabeza. La prevalencia de enfermedad mental previa en el grupo de éxito en comparación con el grupo que no finalizó el tratamiento, fue estadísticamente significativo. De los 35 pacientes que no consiguieron el objetivo, el 63% fue a causa de falta de efectividad de la terapia (fumaron al menos un cigarrillo en algún momento durante las 4 últimas semanas de tratamiento con vareniclina), y el resto de pacientes debido a una ram. Así mismo, 5 pacientes verbalizaron un incremento en los síntomas psiquiátricos durante el tratamiento; 4 de éstos pacientes no acabaron el tratamiento con éxito, mientras que el paciente que lo consiguió experimentó un estado de depresión mayor, aún así el paciente alegó que los beneficios de la vareniclina superan los riesgos. Los 4 veteranos que no finalizaron la terapia fue debido a un incremento en la conducta motora y cognitiva que apareció tras días o semanas del inicio de la terapia y que desaparecieron tras la suspensión. Estos pacientes presentaron enfermedad previa psiquiátrica y negaron haber aumentado su consumo de alcohol o haber tenido ideas suicidas. Además no se ha registrado en ninguno de los 50 pacientes ninguna conducta suicida.

Entre los factores que se asociaron positivamente al éxito en dejar el fumar con el tratamiento a base de vareniclina se encontraron: no utilizar otros productos derivados del tabaco además de fumar, menor número de paquetes de cigarrillos fumados por día, ser varón, tener mayor edad, haber realizado mayor número de intentos previos d abandono del tabaco.

Discusión:
Se observan diferencias significativas entre los resultados del estudio y los del premarketing. Durante el estudio un total de 30% de veteranos acabaron con éxito la terapia en comparación con un 44% que lo hicieron durante las pruebas de premaketing. De los pacientes de estudio un 48% presentaba enfermedad mental previa, de los cuales un 33% además presentaba enfermedad psiquiátrica activa. Un 26% de los pacientes del estudio no finalizaron la terapia debido a ram frente al 13 % de los pacientes premarketing. Los 4 veteranos incluidos en el estudio que no continuaron la terapia debido a un cambio en el comportamiento o en el humor padecían trastorno psiquiátrico previo.

Los síntomas de retirada de nicotina (depresión, insomnio, irritabilidad, frustración, ansiedad e inquietud) pueden imitar a un trastorno psiquiátrico. Sin embargo, algunos estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de exacerbación de la depresión o psicosis en un paciente con depresión o esquizofrenia previa es menor cuando los síntomas del paciente están estabilizados previamente al intento de cesión de fumar. La evaluación de la estabilidad mental durante el periodo de retirada de nicotina esta recomendado.

El estudio contiene diferentes limitaciones. Por ejemplo, sólo un farmacéutico contacto con los pacientes y recolecto los datos a través del teléfono durante la terapia y estos datos son, por tanto, subjetivos y el diseño posee sesgos sistemáticos. La duración temporal del estudio impide conocer cuantos pacientes recaen después de abandonar el hábito de fumar.

(1) Purvis T.L, Mambourg S.E, Balvanz T.M, Magallon H.E, Pahm R.H Safety and Effectiveness of Varenicline in a Veteran Population with a High Prevalence of Mental Illness.
Ann Pharmacother 2009;43:862-7


Alexandra Grau Domínguez
Miguel Mira Moroño
Beatriz Fernández María
Estudiantes de 5ºcurso de la Facultad de Farmacia de la UMH

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